最新门急诊病历质量考评标准
门急诊病历内容评分标准
门急诊病历内容评分标准本文档旨在为门急诊病历内容评分提供标准和指导。
通过统一的评分标准，我们可以更好地评估病历的质量，提高医疗服务水平。
评分标准如下：1. 书写规范- 病历纸张整洁，字迹清晰可辨。
- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用非专业词汇。
- 病历中包含完整的基本信息，如姓名、年龄、性别、就诊日期等。
- 处方和医嘱等内容应明确表达，便于患者和其他医疗人员理解。
2. 详细病史记录- 病历中包含了详细的既往病史、家族病史、个人病史等信息。
- 详细记录了患者主诉和病情描述，包括疼痛部位、症状发生时间、症状持续时间等。
- 针对不同病症，病历中应有相应的系统检查和实验室检查结果。
3. 医生诊断和治疗方案- 医生对病情进行准确的分析和判断，并给出明确的诊断。
- 诊断应基于充分的病历信息和检查结果，避免无根据的猜测。
- 医生应提出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4. 医嘱和随访计划- 医嘱内容应具体明确，包括用药剂量、用药频次、用药时间等。
- 针对需要随访的病情，病历中应包含随访计划和具体要求。
- 医生在病历中应对患者提出的问题进行解答和建议。
5. 病历保密和信息安全- 病历应妥善保存，防止丢失或泄漏患者隐私信息。
- 严禁将患者病历用于非法用途或未经授权的信息传播。
以上标准为评分参考，医生在填写病历时应尽量满足以上要求，以提高病历质量并保护患者隐私。
请严格按照以上标准对门急诊病历进行评分，以确保病历内容的准确性、完整性和保密性。
感谢您的合作！。
门急诊病历信息完整性评分标准
门急诊病历信息完整性评分标准简介本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。
评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。
医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。
评分标准下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。
2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。
3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。
4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。
5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。
必需信息为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。
3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。
4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。
5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。
6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。
7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。
使用说明医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。
评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。
评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。
以上是门急诊病历信息完整性评分标准的内容，请医务人员在填写病历时遵循相关要求，以确保病历记录的准确性和可靠性。
门急诊病历可读性评分标准
门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。
一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。
请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。
评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。
（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。
（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。
（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。
（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。
（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。
（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。
（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。
（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。
（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。
（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。
（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。
（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。
易于理解。
（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。
（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。
（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。
（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。
（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。
（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。
7.1门急诊病历初诊病历质量评价标准(1)
深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准（2023年版）——门急诊病历初诊病历质量评价标准被评价医院名称：登记号患者姓名得分评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因一般项目1姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式、药物过敏史等10.0非现场检查联系方式、药物过敏史、每缺1项扣2分，其它每缺一项扣1分2就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别主诉3主要症状（或体征或检查结果或既往诊断）和时间，能导出第一诊断10.0非现场检查每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。
病史4现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。
15.0非现场检查不能反映疾病的主要症状扣8分。
不能反映主要疾病的诊治过程扣4分。
5既往史等 5.0非现场检查漏写重要的既往疾病史或与本次疾病直接相关的个人史、家族史或其他病史，扣5分。
体格检查6包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。
15.0非现场检查漏一项阳性体征扣5分；漏一项主要阴性体征扣3分。
诊断7有诊断或初步诊断。
“待查”则应有进一步的处理措施。
10.0非现场检查无诊断扣10分，“待查”无进一步诊治措施或建议扣3分。
评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因处理8 1.本次的辅助检查申请和结果。
、13.0非现场检查1.未记录当天报告的辅助检查结果，每项扣1分。
92.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；用药需记录使用用药品名称及使用方法；治疗方法需记录专科规范的治疗名称（不得以自行命名的代号、代码替代）2.无诊疗相关处理意见扣13分；治疗措施或疗程不明确，每项扣5分，该项扣完为止。
10 3.必要的复诊告知。
3.缺必要的复诊告知，扣2分。
其他11 1.急诊患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态；10.0非现场检查1.急诊病人无T、R、P、BP、意识等生命体征记录，扣1分/项；122.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；133.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；3.无知情告知记录，扣10分；缺患方及医师签名视为无效告知。
门急诊病历质量考评标准
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书 写，字迹清楚、整洁， 不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3
分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准：
总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分
为0分，无负）
评审结果：0单否丙级项0单否乙级项
得分：分
本病历级别：0甲级0乙级0丙级
主诉描述欠准确扣1分
要求重点突出、简明
不能导出第一诊断扣1分
主诉
5
扼要，能导出第一诊
用诊断代替主诉扣1分
断，原则上不用诊断
名词。同专业且诊断
已明确。
必须与主诉相关，相
缺现病史扣20分
符；能反映本次疾病
现病史描述与主诉不相
现病史
20
的起始、演变、诊疗
关扣5分
过程；要求重点突出、
主要症状描述不清、不能
层次分明、概念明确、
采取的治疗措施无相应
2、记录所采取的各种
记录扣10分
治疗措施
3、处方应该有药物名
称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复
诊时间
5、诊断明确、病假证
明均应该记录在病历
上;
6、记录向患者交代的
重要注意事项
治疗措施记录有重要缺
欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3
分
处方与病历记录中的医
嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
内容，应记录有与主
扣10分
诉牙相关的阳性体征
杳体记录不准确或有遗
检杳记录，检杳记录
漏扣3分
专科检查
20
内容应反应出治疗方
阳性体征未按要求进行
2024年修定版基层医疗机构门诊病历质量控制评估标准
医共体单位： 下属卫生院：
检查内容
分值
评分方法
得分
扣分理由
1.首次就诊，主诉准确、现病史描述重点突出、体格检查和辅助检查项目完善，诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。
10
缺主诉扣5分，主诉不清扣2.5分，现病史要写清发病时间、主要症状、阴性鉴别症状、发展经过及诊治情况缺一项扣2分，项目空缺一项扣2分。
10
项目空缺一项扣2分，过敏史未写扣5分，发现首页被撕扣10分
7、复诊病人：同一疾病复诊病人应重点记述前次就诊后诊疗结果和病情演变情况
10
一周内复诊病史、体格检查可有侧重，处理意见、初步诊断扣分同首诊病人；超过一周复诊主诉、现病史、体格检查、处理意见及诊断要齐全，扣分同首诊病人
8、因不同疾病复诊的患者，主诉、症状、体征、相关病史及诊断处理等要具体书写
10
告知不规范扣2分/项，无告知扣10分。
检查专家签名：检查日期：
10
按以上不符合要求酌情扣分
9、三次就诊未确诊必须请上级医师或Hale Waihona Puke 关科室会诊，有相应会诊记录10
如无上级医师或相关科室会诊，扣10分；病情无好转或三次未确诊，应向总院或者上级医院转诊，未及时告知或转诊扣10分
10.门诊手术术前需有必要的辅助检查。
5
缺相关检查扣1分/项
11. 门诊手术术前应告知手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施等。
2.诊治过程中及时根据病情变化调整诊疗计划，并及时记录。
10
未及时记录变化及调整诊疗，扣2分/项。
3、既往史、个人史、家族史、体检、初步诊断、日期、科别、签名等填写完全
门(急)诊病历质量评价标准
门（急）诊病历质量评价标准
门诊病历质量分级标准：
总分为100分，甲级病历≥90分；乙级病历75～89分，丙级病历＜75分。
评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为0分，无负）
检查内容 评价标准
扣分 实得分 门(急)诊病历首页 5分
缺项或错填每处扣0.5分
一般项目5分 缺一项扣0.5分
主诉10分 不规范扣2分
不能导致第一诊断，不得分
现病史15分
现病史记录与主诉不相一致扣5分，内容缺乏条理性
扣2分，每缺一要项扣1分，未记录伴随症状扣2分。
复诊病历不记录前次诊疗病情变化者，每处扣5分。
记录错误，不得分。
既往史5分 遗漏重要既往病史，个人史和过敏史等记录扣2分。
中医四诊情况5分
缺乏条理性，扣1分 缺舌象记录扣2分 缺脉象记录扣2分
体格检查5分 遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分 体征记录错误每处扣2分
辅助检查5分 有检查结果而未记录，每缺一项扣1分 记录错误不得分
诊断10分
诊断不规范，扣5分
修正、补充诊断不及时记录扣2分，未阐明依据扣2分 诊断错误，不得分
治疗意见30分 格式不规范，每处扣5分 诊疗措施欠详细，扣10分 不符合病情，扣20分 内容错误不得分
各款记录每缺一要项扣1分
医师签名5分 签名潦草，扣2分
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历无带教医师加签名不得分
机打病历无医师手写签名，每处扣2分
说明
门诊出诊记录、门诊复诊记录中要项基本是一致的，复诊记录中各要项的具体内容可根据病历特点而详略不一，但要求必须是诊治患者的医疗活动真实记录。
门(急)诊病历质量评价标准
检查内容
体格检查 20 分 辅助检查 5分 诊断正确、 主次排列 有序，诊断 用语规范； 10 分
质量要求
简明记录阳性体征、重要阴性体征； 复诊体检时重要记录阳性体征及体征变化。
评价及扣分标准
1、无体格检查记录扣 20 分； 2、缺漏影响诊断的重要体征，一处扣 5 分。
扣分
扣分原因
应记录医疗机构名称、 检查时间、 项目、 检查编号 （CT、 缺记录结果一处扣 2 分； 缺医疗机构名称等项目一处 病理检查）、结果及有无报告单等。 扣 0.5 分。初步诊断 10 分
首诊记录 复诊记录 疑难病例 30 分
复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情变化 与疗效；转录重要检查结果。级医师参与抢救应冠签 名。 4、同一医师接诊该患者同一病症三次未能确诊者，须 请上级医师或专科医师会诊并记录。 5、急诊抢救病人应随时记录抢救情况，包括抢救日期 与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参 与抢救医师的姓名、职称及意见等。危重病人应记录 与家属谈话情况内容。记录医师签全名，如有上
门（急）诊病历质量评分表
患者姓名： 诊断： 就诊时间 病历书写者： 病历书写时间：
检查内容
一般项目 10 分
质量要求
一般项目齐全，封面姓名、性别、过敏史栏尽量要求 患者本人或者其近亲属填写，内容完整；急诊就诊时 间具体到分钟。 1、主诉：症状、部位、时间完整，不超过 20 个字。 2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重要的鉴 别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗 机构名称。记录层次清楚。 3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。
评价及扣分标准
1、一项不符合要求扣 1 分； 2、未填写药物过敏史扣 5 分；诊疗过程中新发现药 物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣 5 分。
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缺处理记录扣20分
采取的治疗措施无相应 记录扣10分
治疗措施记录有重要缺 欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3
分
处方与病历记录中的医 嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
诊断
10
1、明确诊断的要写出 诊断全称，已明确的 临床病理分型要写 出；
2、不能明确诊断的应 写出待查时，在待查 的下面写出临床上首 先考虑的可能诊断；
精品文档
门（急）诊病历质量考评标准
病历书写 项目
标准
分值
基本要求
缺欠内容
扣分内容
得分
一般项目
5
病历首页必须有患者 姓名、性别、年龄、 药物过敏史。每次就 诊要求有就诊日期
缺就诊日期扣2分
缺患者姓名扣3分
诊要求有就b诊日期， 急诊患者就诊时间具 体到分钟。
缺药物过敏史扣2分
缺性别、年龄各扣1分
主诉
5
患者就诊的主要症 状、体征及持续时间， 要求重点突出、简明 扼要，能导出第一诊 断，原则上不用诊断 名词。同专业且诊断 已明确。
检查记录与主诉不关联
扣10分
杳体记录不准确或有遗 漏扣3分
阳性体征未按要求进行
描述扣5分
缺必要的阴性体征扣3分
精品文档
处置
20
1、记录所开各种化验 及影像学检查项目；
2、记录所采取的各种 治疗措施
3、处方应该有药物名 称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复 诊时间
5、诊断明确、病假证 明均应该记录在病历 上;
用语欠妥或病史记录不 全扣3分
缺重要的鉴别诊断资料 扣3分
既往史或 其他病史
5
记录重要的或与本病 诊断相关的既往史， 还要记录于诊治有关 的药物过敏史、个人 史
缺既往史扣5分
既往史或其他病史记录 有重要欠缺扣2分
专科检查
20
应常规记录全口检查 内容，应记录有与主 诉牙相关的阳性体征 检杳记录，检杳记录 内容应反应出治疗方 案相应适应症及指 征。对有需要的患者 需进行X线检查并记 录检杳内容。
总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为0分，无负）
评审结果：0单否丙级项0单否乙级项
得分：分
本病历级别：0甲级0乙级0丙级
评审者：.评审日期:
缺主诉扣5分
主诉描述欠准确扣1分
不能导出第一诊断扣1分
用诊断代替主诉扣1分
现符；能反映本次疾病 的起始、演变、诊疗 过程；要求重点突出、 层次分明、概念明确、 运用术语准确。有必 须的鉴别诊断资料。
缺现病史扣20分
现病史描述与主诉不相 关扣5分
主要症状描述不清、不能 反映主要疾病发展变化 过程扣5分
3、临床诊断的书写
缺初步诊断扣10分
初步诊断书写名称不全
扣5分
医师签名
10
要求医师签出能辨认 的全名，且医师必须 有执业资格。
缺医师签名扣10分
有医师命名，但无法辨认 或未签全名扣3分
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书 写，字迹清楚、整洁， 不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3
分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准：