急诊留观病历质量考核标准
急诊科质量考核评分标准
序号
要求
标准分
扣分标准
实得分
1
对急诊病人及时接诊，检查处理，不得延误。
5
发现一次不合格扣2分
2
危重病人需在急诊科救治，必要时请会诊，要发病危重通知单，待病情稳定后再收入院，外科紧急手术者例外。按规定完成必要的知情同意书。
10
危重病人病情未稳定，转送途中死亡，一次扣5分，未请会诊一次扣2分，未发病危重通知单或未完成必要的知情同意书每项扣3分
3
由急诊科转入住院部的病人，非特急危重抢救病人，原则上必须预交住院费后方能进住院部，由公安人员或单位送来的急诊病人，须由陪送者签名和留有关单位住址或工作证。
10
不符合规定，发现一次扣3分
4
抢救室器械、急救药品齐全，应急状态良好，有清点检查记录。
10
发现一项不合格甲级病历≥95％，有医护查房记录和医嘱本及医护交班本。门诊病历按规范书写，合格率90％，处方合格率>98％。
15
发现一例病人无病历扣10分，各项指标数当月每少1％扣1分，出现丙级病历不得分
6
遵守抢救制度，抢救程序，每月进行抢救基本功训练或业务学习一次，有学习计划及记录。
7
不按规定执行，发现一次扣2分，无训练及学习计划扣5分，无学习记录无分
7
医护人员熟练掌握急救设备的使用。
5
现场抽查2人，视掌握程度给分
8
院内感染按通用标准质控，各诊疗室定期进行紫外线消毒，有记录。
5
院内感染质控一项不达标扣1分，未进行消毒扣5分，无记录扣3分
9
无传染病漏报情况。
7
发现漏报1例无分
10
无医疗事故。《医疗事故处理条例》及医院相关制度、规定执行良好。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指急诊科对于需要进一步观察和处理的患者，在急诊留观区进行的医疗活动的记录和管理。
合理规范的急诊留观病历管理对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
二、急诊留观病历管理规范的要求1. 病历记录要完整准确(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；(2) 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间；(3) 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程等；(4) 既往史和过敏史：记录患者的既往疾病史和过敏史；(5) 体格检查：包括患者的生命体征、病情评估、体格检查等；(6) 辅助检查：记录患者在急诊留观期间进行的各项辅助检查结果；(7) 诊断和治疗方案：根据患者的病情，详细记录医生的诊断和制定的治疗方案；(8) 医嘱和处理：记录医生的医嘱和处理措施，包括药物治疗、护理措施等；(9) 留观期间的变化和观察：记录患者在留观期间的病情变化和医生的观察结果；(10) 出留观情况：记录患者出留观的具体时间和医生的意见。
2. 病历填写要规范统一(1) 使用规范的病历模板：医院应提供统一的急诊留观病历模板，医生在填写病历时应按照模板的要求进行填写；(2) 填写必填项：医生在填写病历时，必须填写所有必填项，确保病历的完整性；(3) 笔迹清晰可辨：医生在填写病历时，应使用清晰的字迹，确保病历的可读性；(4) 不得随意涂改：医生在填写病历时，如需修改内容，应使用规定的修改方式，不得随意涂改；(5) 签名和日期：医生在填写病历后，应在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和时效性。
3. 病历保密和存档要求(1) 保护患者隐私：医生在填写病历时，应保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给非相关人员；(2) 安全存档：医院应建立完善的急诊留观病历存档系统，确保病历的安全性和可检索性；(3) 保留期限：急诊留观病历应按照像关法律法规的规定进行保留，确保患者的合法权益。
急诊留观质量与安全评价指标
急诊留观质量与安全评价指标 项目质量考核内容及标准 1.是否推诿病人。
2.危重病人是否派专人护送。
3.执行是否到位。
（一）首诊负责制4.是否书写门诊病历。
1.有留观病人时是否及时查房。
2.查房是否规范。
（二）三级医师查房制度3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录。
1.是否进行疑难病例讨论。
2.是否及时进行疑难病例讨论。
3.疑难病例讨论内容是否规范。
（三） 疑难病例讨论制度4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致。
1.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费。
2.院内会诊是否按规定时限到位。
（四）会诊制度3.记录内容是否规范。
1.抢救是否规范。
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录。
（五）危重患者抢救制度 3.病危通知书内容是否规范书写。
1.是否进行死亡病例讨论。
2.是否按规定时间讨论。
3.讨论内容是否规范、记录是否与病历内容一致。
（六）死亡病例讨论制度 执行是否到位。
（七）查对制度 1、严格执行查对制度2、各种查对标识清楚，查对签名准确及时1.急诊病历甲级率≥90%。
2.是否及时书写急诊病历、抢救记录。
3.病历中是否有粘、贴、涂改情况。
4.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）。
5.急诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。
6.各种检查申请单合格率100%。
7.是否知晓病历复印程序。
（八）病历书写基本规范与管理制度 8.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重放弃治疗，是否有患者（近亲属）意见及签名。
1.是否执行到位。
（九）交接班制度2.是否有虚假行为。
1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书 2.实行CT 、MRI 、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药是否履行告知手续。
（十）知情同意制度3.知情同意手续是否规范及完整。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要文书。
规范化的急诊留观病历管理能够提高医疗质量、保障患者安全、优化医疗资源的利用。
本文旨在制定急诊留观病历管理规范，确保医务人员按照统一的标准和流程进行记录和管理。
二、术语定义1. 急诊留观病历：指急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的文书。
2. 留观时间：指患者在急诊科留观的时间，从患者进入留观区域的时间开始计算，直到患者出院或转入其他科室为止。
三、急诊留观病历的要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。
同时还应记录患者的联系方式，以便后续的随访和沟通。
2. 主诉和病史急诊留观病历应详细记录患者的主诉和病史，包括病情发生的时间、症状的表现、病程等。
对于有慢性病史的患者，还应记录其基本病史和治疗情况。
3. 体格检查急诊留观病历应包含患者的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位、体征的表现等。
对于特殊情况下的体格检查，应特别注明。
4. 辅助检查急诊留观病历应记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。
对于重要的检查结果，应进行详细的描述和分析。
5. 诊断和治疗急诊留观病历应明确患者的初步诊断和治疗方案，包括药物治疗、操作治疗等。
对于需要进一步观察和治疗的患者，应明确留观时间和观察指标。
6. 病情观察和记录急诊留观病历应记录患者在留观期间的病情观察和变化情况，包括症状的变化、体征的变化、辅助检查的变化等。
对于重要的观察指标，应及时记录和分析。
7. 处理和转归急诊留观病历应记录患者在留观期间的处理和转归情况，包括治疗效果、不良反应、并发症等。
对于需要转入其他科室的患者，应记录转入科室和转入时间。
8. 出院和随访急诊留观病历应记录患者出院的时间和方式，包括转入其他科室、转院、出院等。
对于需要随访的患者，应记录随访时间和方式。
四、急诊留观病历的管理流程1. 登记和分诊患者进入急诊科后，应进行登记和分诊。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范标题：急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理是医院急诊科重要的工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
因此，规范急诊留观病历管理是每个医务人员应该重视的工作之一。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历完整性：每位留观患者的病历应包含个人基本信息、主诉、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容。
1.2 诊断与治疗计划：病历中应详细记录医生对患者的初步诊断和治疗计划，包括药物使用、检查项目等。
1.3 签名与审核：医生应在病历上签名并填写日期，确保病历的真实性和可追溯性，同时需要经过主治医师审核。
二、急诊留观病历的保密性要求2.1 保护患者隐私：医务人员在记录病历时要注意保护患者的隐私权，不得将患者信息泄露给无关人员。
2.2 限制查阅权限：医院应设立专门的留观病历查阅权限，只有相关医务人员才能查阅患者病历。
2.3 电子病历加密：对于电子病历，需要进行加密处理，确保患者信息的安全性。
三、急诊留观病历的存档管理3.1 存档时限：急诊留观病历应按照规定的时限进行存档，一般不少于5年。
3.2 存档位置：医院应设立专门的留观病历存档室，确保病历的安全性和易查性。
3.3 病历归档：医院应对病历进行定期归档，按照规定的程序进行整理和归档。
四、急诊留观病历的信息共享4.1 院内信息共享：医院内部各科室应加强信息共享，确保患者在不同科室之间的病历信息畅通。
4.2 院外信息共享：与其他医疗机构之间的信息共享应遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。
4.3 信息共享流程：建立信息共享流程，明确信息共享的方式和权限，确保信息传递的准确性和及时性。
五、急诊留观病历的质量管理5.1 定期检查评估：医院应定期对急诊留观病历进行检查评估，发现问题及时纠正。
5.2 培训与教育：对医务人员进行病历管理相关培训和教育，提高其对病历管理的重视和水平。
5.3 客观评价机制：建立客观的评价机制，对医务人员的病历管理工作进行评价，激励其提高工作水平。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是急诊科对患者进行初步诊断和治疗的重要依据，对于提高急诊科工作效率、确保患者安全具有重要意义。
为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和安全性，制定本管理规范。
二、适用范围本规范适用于所有急诊科的医务人员，包括医生、护士等。
三、定义1. 急诊留观病历：指急诊科对患者进行初步诊断和治疗后，需要留观观察的患者的病历。
2. 留观室：指专门用于留观患者的区域。
3. 留观时间：指患者进入留观室的时间到离开留观室的时间。
四、急诊留观病历的要求1. 基本信息：病历中应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
2. 主诉和病史：患者主诉和病史应详细记录，包括病症起始时间、症状描述、既往病史、家族病史等。
3. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括体温、血压、心率、呼吸等生命体征的记录。
4. 辅助检查：根据患者病情需要，进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等，检查结果应详细记录。
5. 初步诊断和治疗计划：根据患者的病情和检查结果，给出初步诊断和治疗计划，并详细记录。
6. 留观观察记录：对留观患者进行观察，记录患者的病情变化、生命体征、特殊病情等。
7. 用药记录：对患者用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、给药途径等。
8. 护理记录：对患者的护理措施进行详细记录，包括饮食、卫生、心理护理等。
9. 医嘱和签字：医生在病历中给出的医嘱应明确、具体，并在医嘱后签字确认。
10. 病历页眉：病历中应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床号等信息。
五、急诊留观病历的管理流程1. 患者到达急诊科后，接诊医生应及时进行初步诊断和治疗，并记录在病历中。
2. 患者符合留观条件时，将患者转入留观室，并将患者的病历一并送至留观室。
3. 留观室护士应认真填写留观观察记录，包括患者的生命体征、病情变化、特殊病情等。
4. 医生应定期对留观患者进行查房，并根据患者的病情调整治疗计划。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医疗机构对急诊患者进行留观观察和治疗的重要记录和依据。
为了规范急诊留观病历的管理，提高医疗质量和安全性，制定本管理规范。
二、适合范围本规范适合于所有医疗机构的急诊科，包括留观室和急诊留观病区。
三、急诊留观病历的内容要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
同时，应记录患者的主诉和就诊时间。
2. 既往史记录患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息。
对于有慢性疾病的患者，应详细记录患者的病情变化和治疗情况。
3. 现病史详细记录患者的主要症状、病程、起病时间，以及症状的变化情况。
对于有外伤的患者，应记录外伤的部位、原因和时间。
4. 体格检查对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤黏膜、呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统等方面的检查。
对异常体征或者重要体征的变化，应进行详细描述。
5. 辅助检查记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查、心电图等。
对检查结果进行详细解读和分析，为后续诊断和治疗提供依据。
6. 诊断与治疗根据患者的病情和检查结果，进行初步诊断并记录。
同时，记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。
对于需要留观的患者，应记录留观的原因和留观时间。
7. 病情观察与记录对留观患者进行病情观察，包括生命体征、症状变化、治疗效果等。
及时记录患者的病情变化和治疗情况，必要时及时调整治疗方案。
8. 医嘱与护理对留观患者的医嘱和护理措施进行详细记录，包括药物的剂量、用法、频次，护理的操作和效果等。
同时，记录患者的饮食、排泄、歇息等情况。
9. 出院与转归对留观患者的出院情况进行记录，包括出院时间、出院诊断、治疗效果等。
对于需要转归其他科室或者医院的患者，应记录转归的时间、科室或者医院的名称。
四、急诊留观病历的书写要求1. 书写规范急诊留观病历应采用规范的书写格式，包括患者基本信息、病历号、日期、科室等。
(急诊留观部分)上海地区病历质量考核评价标准考核表
最后诊断及建议。
无出观情况
无出观诊断
无出观医嘱
备注：急诊留观病历满分160分,如急诊留观病房化管理，按住院病历考核标准考核。
观部分）
扣分标准 实际扣分 扣分原因 10分 10分 10分
既往史4分；余2 分/项 10分 10分 10分 10分
10分（2分/处）
10分（2分/处） 10分（2分/处）
会诊4分/次；其 余均10分
40分 （5分/ 次）
5分
5分（1分/处）
5分（1分/处）
5分 5分 5分 5分 5分 5分
会诊、转科、收入院、转院、自动 出院等情况无病程记录（自动出院 应有患者本人或受委托人签字）
病人交代的重要注意事项。按规定签署知情同意书，若患者 未反映病情变化、检查结果、治疗 (受委托人)拒绝诊疗措施，应写明，并请患者(受委托人)签 经过及疗效；缺手术记录；48小时 字为证，如患者(受委托人)拒绝签字，应当注明。抢救记录 内未书写上级医师查房记录；一周 书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 内诊断不明未书写主任医师查房记 。48小时内有上级医师查房记录。一周内诊断不明应书写主 录；缺知情同意书 任医师查房记录。
殊检查、初步诊断、医师签名。
缺体格检查、专科检查
缺实验室检查、特殊检查
缺初步诊断
缺医师签名
每次记录未精确到分钟
80分
须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、治疗经过及疗 观察记录每24小时少于1次
效；实行手术者应及时记录，注明手术名称、麻醉方法及时 急、危、重症未随时记录
间、术中及术后情况；上级医生查房及对病情的分析，以及 诊疗意见，均应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自 动出院均须有病程记录；病程记录每24小时不少于1次，急 、危、重症随时记录（所有记录均应记录到分钟）；记录向
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10分（2分/处）
观察记录每24小时不少于1次
10分（2分/处）
急、危、重症随时记录
10分（2分/处）须等情况须有病程记录（自动出院应有患者本人或受委托人签字）
会诊4分/次
其余均10分
反映病情变化、检查结果、治疗经过及疗效；手术记录；上级医师查房记录；知情同意书
200分（5分/项）
未按规定书写抢救记录
5分
出观
记录
40分
须总结观察治疗期间的病情演变、诊疗经过、出院时情况、最后诊断及建议。
入观情况
6分
入观诊断
6分
诊疗经过
6分
出观情况
6分
出观诊断
6分
出观医嘱
6分
病历
书写
20分
字迹清晰，病历整洁。
不规范修改
10分（2分/处）
字迹无法辨认
10分（2分/处）
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
急诊留观病历质量考核标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
留观
记录
80分
须包括一般项目（姓名、性别、年龄、地址、电话、婚否、入院时间）、主诉、现病史、与疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、实验室检查、特殊检查、初步诊断、医师签名。
一般项目
10分
主诉
10分
现病史
10分
与本次疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史
既往史4分；
余2分/项
体格检查、专科检查
10分
实验室检查、特殊检查
10分
初步诊断
10分
医师签名
10分
病程
记录
60分
须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、鉴别诊断、治疗经过及疗效；实行手术者应及时记录，注明手术名称、麻醉方法及时间、术中及术后情况；上级医生查房及对病情的分析，以及诊疗意见，均应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自动出院均须有病程记录；病程记录每24小时不少于1次，急、危、重症随时记录（所有记录均应记录到分钟）；记录向病人交代的重要事项。按规定签署知情同意书，若患者（受委托人）拒绝诊疗措施。应写明，并请患者（受委托人）签字为证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2.评价总分100分，病历等级评价：甲级病历≥90分；乙级病历75-89分，丙级病历＜75分。