随访记录表.1
肺结核患者随访服务记录表
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6 关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降□/□Fra bibliotek□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
1出现停止治疗时间年月日
2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：___________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
并发症或合并症
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
转
诊
科 别
原 因
2周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
肺结核患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
0-3岁儿童健康随访表1、2、3、4
出牙数（颗）
心肺1未见异常2异常
腹部1未见异常2异常
四肢1未见异常2异常
步态1未见异常2异常
—————
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅
4枕秃5肋串珠6肋外翻
7肋软骨沟8鸡胸
9手镯征10“O”型腿
11“X”型腿
血红蛋白值（g/L）
—————
—————
户外活动小时/日
服用维生素DIU/日
□/□
新生儿窒息1无2有（轻中重）
□
是否有畸型1无2有
□
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查
□
新生儿出生体重kg
出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
体温℃
呼吸频率次/分钟
脉率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
□/□
前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他
□
眼1未见异常2异常□
四肢活动度1未见异常2异常
5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟
8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿
—————
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
—————
血红蛋白值（g/L）
—————
—————
户外活动小时/日
服用维生素DIU/日
发育评估1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
其他
转诊
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
上中下
上中下
体
格
检
查
面色1红润2黄染3其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟1闭合
２未闭cm×cm
眼1未见异常2异常
随访登记表.doc
附表 1
出院患者随访记录表
姓性年龄科
名别室
出院时间病历号出院访断
联系电话主管医师
家庭地址
工作单位
电话随访时间
上门
随访方式书面是否继续随访是否预约
本人
被访问人
亲属
随访情况记录
良好稳定恶化死亡病人情况
非常满意满意基本满意不满意满意度
指导意见
随
访
内
容
病人的建议
或意见
处理情况
附表 2
出院患者随访质量考核表
科室
督查部门督查者
检查日期考核内容
1.随访率
2.随访时间
3.随访态度
4.随访真实性
5.记录本情况
总分
年 /月份/出院人数
随访人数
抽查份数
扣分
实际随访率≥ 90%，不扣分
实际随访率达到 80%-90%，扣 1 分
实际随访率达到 70%-80%，扣 2 分
实际随访率达到 60%-70%，扣 3 分
实际随访率达 <60%，扣 4 分
及时
不扣分
扣 1 分
不及时
好不扣分
差投诉一次扣分，达顶扣 1 分
每抽到一个未随访的扣分；未随访到达抽样人数的
50%则扣 2 分
共计缺项每缺一项扣分，达顶扣 2 分
个
分
分
分
分
分
分。
老年人中医健康管理随访服务记录表
老年人中医健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：电话：编号随访日期随访方式1电话2门诊3家庭□□中医四诊合参望诊望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神5.神志异常□□望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色□□望形体态 1.体壮 2.体弱□□体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦□□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□□舌诊舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫7.瘀斑□/□□/□舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□□/□其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□□/□闻诊听声音 1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑□□闻气味1.未见异常 2.异常: □/□□/□问诊寒热 1.未见异常 2.恶寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热6.高热□/□□/□出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗□/□□/□疼痛 1.有 2.无□□疼痛性质 1.胀痛 2.刺痛 3.绞痛4.窜痛 5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐痛□/□/□/□□/□/□/□疼痛部位 1.头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□□/□/□/□口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮□□饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食6.偏嗜食物□/□□/□口味 1.未见异常 2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻□□大便便次 1.未见异常 2.异常（次/ 天）□□便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结6.黏滞7.其他□□问诊小便便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿次□□便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他□/□便量 1.多 2.少 3.正常□□睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡□□切诊切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□□/□/□/□按诊 1.未见异常 2.异常□□体质辨识 1.平和体质2.气虚体质 3.阳虚体质4.阴虚体质5.痰湿体质6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□□/□/□/□健康评估 1.健康2.亚健康3.其他：□□中医诊断1无2.腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他：□□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等运动保健：3、坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠□/□/□/□/□□/□/□/□/□症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等2 饮食疗法：枸杞羊肾粥□/□□/□失眠：1体穴疗法：取穴：如神门、内关穴2 饮食疗法：酸枣仁大米粥□/□□/□便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□/□□/□健忘：1多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐2 与朋友多交流让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□/□□/□耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方2 体穴疗法：听宫、听会□/□□/□尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服□/□□/□中医治疗 1.是2.否□□方药每日次每次方药每日次每次转诊 1.是2.否□□随访医生签名下次随访日期。
随访记录表样
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
离院方式
主管医生
手机
微信
住址
受访者与患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
症状
住
院
医
师
随
访
①出院后病情转归
□痊愈 □好转 □无变化 □转其他医院住院 □死亡
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②后续治疗
□口服药物 □肌肉注射 □静脉注射 □定期复查
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③康复锻炼
方式：□器械锻炼 □无器械锻炼 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿
频率：＿min/次，＿次/周
□受访者拒绝 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因＿＿＿＿＿
出院病人随访登记本模板
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
慢阻肺随访记录表
分钟/次
分钟/次
分钟/次
分钟/次
运动
次/周
次/周
次/周
次/周
分钟/次
分钟/次
分钟/次
分钟/次
吸氧指导
鼻导管
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
面罩
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
用药情况
药物用法用量
服药依从性
□规律
□间断
□不服药
□规律
□间断
□不服药
□规律
□间断
□不服药
□规律
□间断
□不服药
药物不良反应
慢阻肺规范化管理随访记录表NO.
姓名:
性别:
年龄:
联系方式：
病程：
症状日期
住院期间：
第一次：
第二次：
第三次：
1.无症状
2.咳嗽
3.咳痰
4.喘息和胸闷
5.气短呼吸困难
6其他
唇紫绀
□无□有
□无□有
□无□有
□无□有
下肢水肿
□无□有
□无□有
□无□有
□无□有
生活方式指导
日吸烟量
/
/
/
/
呼吸锻炼
次/周
次/周
次/周
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
自我管理
病情监测
□有
□无Βιβλιοθήκη □有□无□有□无
□有
□无
学习意识
□强烈
□勉强
□无
□强烈
□勉强
□无
□强烈
□勉强
□无
□强烈
□勉强
□无
患者随访记录表
1是2否□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
□
1按时2偶尔3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
术式
1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流(内、外)
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术
□
□
□
□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
运动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
糖尿病出院患者健康管理随访记录表
糖尿病出院患者健康管理随访记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号：- 住址：- 入院日期：- 出院日期：- 主治医生：二、随访信息1. 随访日期：2. 随访方式：3. 随访周期：4. 随访内容：(1) 生活惯：- 饮食惯：- 运动惯：- 吸烟惯：- 饮酒惯：- 睡眠情况：(2) 药物使用情况：- 药物名称：- 用法用量：- 不良反应：- 服药依从性：(3) 体征检查：- 血压（mmHg）：- 血糖（mmol/L）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 体质指数（BMI）：- 腰围（cm）：(4) 心理状态：- 是否有焦虑或抑郁情况：(5) 并发症及其他情况：- 是否存在并发症：- 是否有其他需要关注的事项：(6) 生活质量评估：- 饮食质量：- 睡眠质量：- 运动质量：- 心理质量：5. 随访结果：(1) 饮食：- 饮食是否规律：- 饮食控制情况：(2) 运动：- 运动频率：- 运动方式：(3) 空腹血糖控制情况：- 血糖控制目标：- 血糖监测频率：- 空腹血糖值（mmol/L）：(4) 害处控制情况：- 血压控制情况：- 肾脏、眼部和神经系统等并发症情况：(5) 心理状态：- 焦虑或抑郁状况是否得到改善：(6) 随访建议：- 饮食建议：- 运动建议：- 药物使用建议：- 注意事项：6. 下次随访日期：7. 随访医生签名：以上是糖尿病出院患者健康管理随访记录表的模板，您可以根据实际情况填写相关信息。
请按照随访周期定期进行随访，并根据随访结果提供相应的建议和指导，以帮助患者控制病情和改善生活质量。
注意：本记录表仅供参考，具体要根据医生的指导和患者的状况进行调整和修改。
及时记录患者的相关信息，有助于掌握其健康状况和病情变化，为患者提供更好的健康管理服务。
随访结果应及时与患者沟通，指导患者正确进行饮食、运动和药物使用，帮助其控制病情，预防并发症的发生。
出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他
随访方式：□电话□短信□电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
年月抑郁、抑郁等）
及指导
病情（症状体征及
存在的问题）及功
能锻炼情况
指导内容
生活方式指导（吸
烟、运动、饮食、
用药等）
对我院的满意度
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
对我院意见和建议
下次随访事项
下次随访时间
下次随访重点
注：1、此表由医师和护理人员共同完成
2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师
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随
访
内
容
利用离园的时间，与其妈妈进行对话，首先了解幼儿在家的表现。据她妈妈说，由于自己经常要照顾嗷嗷待哺的妹妹，她的爸爸忙于工作，没有注意她仪表的整洁。最后家园统一意见，共同引导孩子，培养幼儿养成良好的生活习惯。
家
长
建
议
孩子总是喜欢以父母为榜样的，有意无意会学习父母的样子，父母也是孩子的
幼儿姓名：再欣
教师：
随访时间：
随
访
原
因
你是一个聪明、活泼、爱动脑筋的小朋友，你每天来园时能主动的向老师问好，要表扬！你在班上能遵守集体规则，且很认真的去完成作业，爱运动,也喜欢参与各项活动。愿你越来越棒,加油!可是作为一个小女孩，你经常鼻涕挂在脸上，袜子臭臭的，不爱讲卫生。