颈动脉斑块的识别与处理

VD高危
• LDL-C≥4.9mmol/L TC≥7.2mmol/L • 糖尿病LDL-C 1.8-4.9mmol/L TC 3.1-7.2mmol/L
治疗目标
• ASCVD极高危:
– LDL-C治疗目标值<1.8mmol/L – LDL-C基线值较高不能达目标值者， LDL-C至少降低 50% – LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右 ”。 – 次要目标nonHDL-C<2.6mmol/L
• 选择CEA or CAS的争议
–关于围手术期并发症：1、卒中发生率CAS高于CEA；2、 心梗发生率CEA高于CAS；3、总的并发症发生率相近 –关于术后再狭窄，术后再狭窄目前支架情况不乐观。 –中国研究显示（RECAS），大于70岁，CAS更多的缺血性 卒中，在CEA组更多的心脏缺血
CAS和CEA比较
• ASCVD高危:
– LDL-C治疗目标值<2.6 mmol/L – LDL-C基线值较高不能达目标值者， LDL-C至少降低 50% – 次要目标nonHDL-C<2.6mmol/L
二线药物治疗 • 非他汀类药物
– 依折麦布PCSK9等 – 他汀最大耐受剂量LDL-C仍不达标，或他汀不耐 受。
选择CEA or CAS?
• 2014年5月1日，AHA/ASA “缺血性卒中和短暂脑缺血发作 (TIA)的指南2014”更新 –颈动脉狭窄程度70%～99%，并有症状患者，CEA做为首 先推荐（I, A）。
– CAS做为以上CEA患者的备选方法IIa,Ｂ • 主要适用于病变部位较高，外科手术不可及； • 合并严重的心肺疾病，无法耐受全麻和外科手术
颈动脉斑块的识别与处理
冯天元
颈动脉斑块
动脉斑块主要发生在颅内动脉：31%-47% ，颅外颈动脉：28.4% ，主动脉弓 ：14%-24% 年龄>60岁男性长期吸烟史高血压病史糖尿病史高总胆固醇血症、高低密度脂 蛋白等肥胖家族中有心脑血管疾病
颈动脉粥样硬化斑块发展过程
A. 易破裂斑块（薄纤维帽） B. 斑块破裂/愈合（纤维帽破裂） C. 易腐蚀斑块（血小板等） D. 已腐蚀斑块（血栓/纤维蛋白） E. 斑块内出血（ 新生血管化） F. 斑块钙化结节（钙化结节） G. 斑块严重狭窄（大面积钙化）
– 症状性患者：
• 6 个月内有过非致残性缺血性卒中或TIA，且低中危外科手术风 险 • 无创性成像狭窄超过 70% • 血管造影狭窄超过 50%
– 无症状患者
• 颈动脉狭窄程度大于 70%
– 慢性完全性闭塞患者
• 不推荐患者行 CEA 治疗
颈动脉支架植入术（CAS） • 支架成形术适应证：
– – – – – – 和CEA的适应证基本相同 对侧喉神经麻痹 既往接受颈部根治性手术 颈部放疗 既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动者，CEA是禁忌证。 CEA应在患者最后一次症状发生后2周内进行
颈动脉内膜剥脱术（CEA）
• CEA 的临床证据 – 对于症状性患者，CEA 使
• 重度狭窄患者 2 年卒中率降低 17% • 中度狭窄患者 5 年卒中率降低 6.3%
– 对于无症状患者，CEA 使
• 重度狭窄患者卒中率降低 10%，
颈动脉内膜剥脱术（CEA）
颈动脉内膜剥脱术（CEA）
• CEA手术适应征（CSC2015中国颈动脉内膜剥脱术指导规范）
– 认知功能障碍、程度不等的(血管性)痴呆、急性脑梗塞 、肢体偏瘫、失语等症状
• 颈动脉粥样硬化斑块与冠心病相关性
颈动脉狭窄
• • • • 斑块致颈动脉狭窄程度达50%， 部位：颈总动脉和颈内动脉颅外段 罹患率：在美国，50～60岁0.5%，80岁以上人群10%。 缺血性脑卒中占70%，而出血性脑卒中占30%，
颈动脉粥样硬化斑块与临床
• 早期 (隐匿期)动脉斑块
– 隐匿危害:无症状，但血管壁危害持续存在 – 脑梗塞或腔隙性脑梗塞：失语、失明、偏瘫等 – 短暂性脑缺血发作
• 中期(缺血期)动脉斑块
– 脑缺血：头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降等，重者发展 为认知功能障碍，直至程度不等的(血管性)痴呆等。
• 中晚期斑块，血管闭塞：
颈动脉斑块的超声诊断
斑块的界定 颈动脉内膜增厚:内-中膜厚度≥1.0mm 斑块:局限性内-中膜厚度≥1.5mm 狭窄的评价 狭窄程度 正常或﹤50% 50%—69% 70%—99% 闭塞 PSV（cm/s） ＜125 ﹥125,＜230 ﹥230 无血流信号 EDV(cm/s) ＜40 ﹥40,＜100 ﹥100 无血流信号 PSVICA/PSVCCA ＜2.0 ﹥2.0,＜4.0 ﹥4.0 无血流信号
谢 谢!
• 阿司匹林
– 颈动脉狭窄程度≥50% – 狭窄程度<50%，且具有以下≥3种危险因素
• 1）男性≥50岁或女性绝经期后； • 2）得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压<150/90 mmHg）； • 3）糖尿病； • 4）高胆固醇血症； • 5）肥胖（体质量指数≥28）； • 6）早发心血管病家族史（父母一方或双方男性<55岁，女性 <65岁发病）； • 7）吸烟。
•
由颈动脉狭窄引起脑梗原因的占30%-50%。
颈动脉斑块评估
1、颈动脉超声检查
血管壁的三层结构： 内膜-- 内皮细胞组成 中膜— 外膜-平滑肌细胞 纤维组织 等回声 低回声 高回声
测量内-中膜厚度（IMT）
颈动脉超声检查
CDFI:血流充盈状态 PW :峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉 （或狭窄远段颈内动脉）流速比值
颈动脉斑块的超声评估
• 低度风险斑块
– 斑块厚度＜ 2 mm, 均质低回声斑块或低回声为主混合斑块 – 均质性高回声斑块或高回声为主混合回声斑
• 中度风险斑块
– 斑块厚度为2 ～ 3 mm 均质低回声斑块或低回声为主的混 合回声斑块
• 高风险斑块
– 溃疡斑块 – 均质性低回声斑块或低回声为主的混合回声斑块（厚度＞ 3 mm，长度＞ 15 mm） – 脂质坏死核心形成的不均质低回声斑块 – 新生血管形成的斑块。
选择CEA or CAS?
• CEA和CAS是治疗颈动脉狭窄防止卒中的两大法宝
– 手术高险卒中病人，CAS是首选疗法。 – 非手术高险卒中病人，
– 年龄>70岁的颈动脉疾病患者，CEA应是首选；
– 年龄<70岁的病人在综合分析颈动脉狭窄程度、斑块特点， 脑部血液循环状况以及患者年龄、身体状况等因素后灵活选 择CAS或CEA。
• 控制其它心血管危险因素
– 高血压 – 糖尿病
他汀类药物治疗 • ASCVD极高危
– 明显颈动脉斑块，颈动脉狭窄程度≥50% – 狭窄程度＜50%，伴其它以下极高危情况
• • • • 已确诊冠心病、缺血性卒中或TIA 患有糖尿病并伴蛋白尿或高血压、吸烟 慢性肾病GFR<30ml/min/1.73m2 颈动脉斑块不稳定
• CREST研究：
– 多中心随机双盲对照研究。 – CAS和CEA在总体疗效上没有明显差异（7.8% vs 6.8% ，P=0.51）。 – 围手术期CEA的病人心梗发生率稍偏高（2.3% vs 1.1% ，P=0.03）而CAS的病人卒中率稍偏高（4.1% vs 2.3% ，P=0.01）
• 主要终点事件是术后30天内任何卒中、心梗或死亡的发生率及随访的4 年内任何同侧卒中的发生率。其二级终点事件是30天内任何围手术期 的死亡、卒中或心梗率，老年病人术后健康状况，重建血管12个月再 通状况及手术部位并发症和颅神经损伤等
颈动脉斑块的超声评估 • 极高风险斑块：
– 纤维帽破裂斑块 – 斑块附着活动性细小的血栓 – 溃疡表面活动性细小的血栓形成 – 活动溃疡型斑块 – 斑块附着活动性粗大的血栓形成 – 水母斑块 – 溃疡表面活动性粗大的血栓
血管造影
颈动脉斑块治疗
• 非药物治疗：生活方式干预
– – – – – 控制饮食摄入量、改善饮食结构 低盐饮食 增加运动 减轻体重 戒烟限酒