[精]鼻整形手术同意书
鼻部手术同意书
广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。
目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。
二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。
三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。
隆鼻手术知情同意书模板
2)发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。
3） 术后效果不满意，不完全对称。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
隆鼻手术知情同意书
xx医院
隆鼻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我需要在麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
鼻子修复协议书
鼻子修复协议书甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号：_________________联系电话：_________________地址：_____________________乙方（医疗机构）：名称：_____________________医疗机构执业许可证编号：________法定代表人：_________________联系电话：_________________地址：_____________________鉴于甲方因个人需求，希望进行鼻子修复手术，乙方作为具有相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供该项服务。
经双方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供鼻子修复手术服务，具体手术方案由乙方根据甲方的实际情况制定。
1.2 甲方同意接受乙方提供的鼻子修复手术服务，并按照乙方的要求配合完成术前检查、术后恢复等相关工作。
第二条手术费用2.1 甲方同意支付乙方鼻子修复手术费用共计人民币__________元（大写：__________元整）。
2.2 甲方应在手术前一次性支付上述费用，乙方在收到款项后出具正式收据。
第三条手术风险3.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方的书面同意。
3.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担由此产生的一切后果。
第四条术后服务4.1 乙方应在手术后为甲方提供必要的术后指导和随访服务。
4.2 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，并在出现任何异常情况时及时与乙方联系。
第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗记录严格保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权终止手术服务，并要求甲方支付违约金。
6.2 如乙方未能按约定提供手术服务，应退还甲方已支付的费用，并承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！非常感谢您选择我们医院进行鼻部整形手术。
在进行手术前，我们需要您充分了解手术的相关信息，并签署本《鼻部整形手术知情同意书》。
请仔细阅读以下内容：1. 目的和原因：鼻部整形手术旨在改善鼻子的外形和功能，包括调整鼻梁的高度、鼻尖的形状、鼻孔的大小等。
手术的目的是达到患者期望的鼻子外形和功能。
2. 手术过程：鼻部整形手术通常使用局部麻醉或全身麻醉。
手术过程中，医生将采用外科手术技术来切割、改变软骨和鼻部组织的形状，以达到预期的整形效果。
在手术过程中，可能需要进行骨切割、软骨移植或填充物注入等步骤。
3. 术后恢复：鼻部整形手术后，您可能会感到鼻子周围的疼痛、肿胀和淤血。
可能需要佩戴鼻托来支撑鼻子，并遵循医生的指示进行冰敷和休息。
术后几天内，您可能需要避免剧烈运动、用力擤鼻子和戴眼镜。
完整的恢复过程需要几周或几个月的时间。
4. 风险和并发症：鼻部整形手术是一项复杂的手术，可能伴随以下风险和并发症：a. 出血和感染：手术过程中可能出现出血，并可能导致感染。
b. 不满意的结果：手术结果可能与您期望的不一致，无法达到完美的效果。
c. 鼻部变形：手术后鼻子可能出现不均匀的肿胀，导致不对称或变形。
d. 疤痕形成：手术切口可能留下疤痕。
e. 鼻部功能障碍：手术可能导致呼吸困难、鼻塞或其他鼻部功能障碍。
5. 替代选择：在决定进行鼻部整形手术之前，您可以考虑其他替代方法，例如非手术隆鼻、填充物注射或使用假体等。
请与医生详细讨论并选择适合您的方法。
6. 后续治疗：整形手术后，可能需要进行定期随访和康复治疗，以确保鼻部愈合良好并达到理想效果。
您需要按照医生的建议进行进一步治疗和保养。
7. 法律责任和同意放弃：您理解并同意手术有风险，并承担由手术及治疗导致的一切风险和后果。
您了解到目前医学技术的限制和风险，并同意放弃因手术不满意或意外并发症而追究医院和医生的法律责任。
请您阅读以上内容并仔细考虑，如有任何问题或疑虑，请随时向医生咨询。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书对于鼻部整形手术，我已经阅读并理解了以下事项，并自愿同意进行手术。
我清楚地了解，鼻部整形手术涉及一定的风险和不确定性。
手术目的我希望通过鼻部整形手术来改善鼻子的外观和形状，以达到更满意的美容效果。
风险和不确定性我明白鼻部整形手术存在以下风险和不确定性：- 麻醉反应：可能出现过敏反应、呼吸困难、血压不稳定等；- 出血和血肿：手术过程中可能出血，可能出现血肿需要进一步治疗；- 感染：手术后可能发生感染，需要使用抗生素治疗；- 正常生理变化：手术后可能出现暂时的鼻塞、肿胀、疼痛等不适症状，但通常会逐渐恢复；- 不满意的结果：手术可能无法达到我的期望结果，或者可能需要进一步的修复手术。
后续治疗和恢复我明白鼻部整形手术后，我需要按照医生给出的指导进行后续治疗和恢复，包括使用药物、注意饮食和保持休息等。
我也明白，恢复的时间可能会因个人差异而有所不同。
替代选择我已经了解到，除了鼻部整形手术外，还存在其他方法和替代选择来改善鼻子的外观。
我已经考虑过这些替代选择，并决定进行鼻部整形手术。
费用和保险我明白鼻部整形手术的费用由我个人承担，包括手术费用、麻醉费用、术后治疗费用等。
我也明白医疗保险可能不会覆盖这些费用。
我愿意自行承担相关费用。
同意与授权我同意医生及其工作人员在鼻部整形手术过程中，根据他们的专业判断进行必要的治疗和操作。
我授权医生在手术中可能需要进行的其他额外手术、检查和治疗。
我已经充分理解上述内容，并用中文签署此鼻部整形手术知情同意书。
----------------------签署日期：_____________患者签名：_____________。
鼻整形手术知情同意书
鼻整形手术知情同意书根据您对鼻整形手术的咨询和了解，您同意接受鼻整形手术，并完全了解以下信息：手术目的和效果手术旨在改善您的鼻形态，并使其更符合您的期望。
但是，请注意手术结果可能会因个体差异而有所不同，不能保证完全符合您的期望。
手术过程鼻整形手术是一项复杂的外科手术，通常需要全麻。
医生将通过切口进入您的鼻部，并调整软骨和骨骼结构以达到预期的效果。
手术过程中可能需要使用填充物或移植物来改善鼻形。
手术时间约为1至2小时，但具体时间可能会因手术需要而有所变化。
麻醉和风险鼻整形手术通常使用全麻，以确保手术期间您的舒适和安全。
然而，全麻有一定的风险，包括过敏反应、呼吸困难、心脏问题和麻醉药物的不良反应。
在手术前，麻醉师会与您进行详细的讨论，了解您的健康状况和可能的风险。
术后恢复和风险手术后，您可能会经历一些不适和肿胀，但这通常在几周内会逐渐消退。
具体恢复时间因个人情况而异。
您需要遵循医生的建议，包括定期复诊与恢复过程中的饮食和活动限制。
然而，鼻整形手术也存在一些风险和并发症的可能性，包括但不限于感染、出血、出现瘢痕、感觉异常、鼻塌陷、鼻部变异、呼吸不畅等。
这些并发症可能需要进一步治疗或手术来纠正。
替代选择和后果除了接受鼻整形手术外，还存在一些非手术方法来改善鼻形态，如使用填充物或通过化妆手法来塑造鼻形。
请注意，这些非手术选择可能无法实现与手术效果相同的持久和彻底改变。
如果您决定不接受手术，您的鼻形态将不会发生改变，可能与您的期望不符。
后续治疗和复发风险鼻整形手术可能需要多次手术来达到最终期望的效果。
此外，即使手术成功，鼻形态也可能随着时间的推移而发生变化。
因此，在手术后，您可能需要进行进一步的治疗或手术，以保持或改善鼻形。
同意条款我已经阅读并理解了上述信息，并已对鼻整形手术的相关问题进行了充分讨论。
我明白手术风险，并同意接受手术。
我知道手术结果可能与我的期望略有不同，且手术并不能保证解决所有鼻相关问题。
我同意医生和医疗团队在手术过程中根据需要采取适当的行动，并且我将积极配合术后的治疗和恢复。
隆鼻术知情同意书
宁波XX医院隆鼻术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病，需行，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择性治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）术中可能损伤重要血管（颈动脉鞘）、神经（面神经、耳大神经等）造成大出血或功能障碍、形成气胸等。
5）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
鼻子修复签免责协议
甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）鉴于甲方因鼻部外观或功能问题，自愿选择乙方进行鼻子修复手术，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就以下事项达成如下协议：一、手术目的1. 甲方因鼻部外观或功能问题，希望通过鼻子修复手术改善鼻部形态，提高生活质量。
2. 乙方承诺在技术能力范围内，为甲方提供专业、安全的鼻子修复手术服务。
二、手术风险1. 鼻子修复手术属于美容外科手术，存在一定的风险，包括但不限于：- 手术感染- 出血- 切口愈合不良- 鼻部形态不对称- 鼻部功能受损- 感觉异常- 鼻部皮肤坏死- 永久性疤痕2. 乙方已向甲方充分说明上述风险，甲方在充分了解并接受这些风险后，自愿选择进行手术。
三、免责条款1. 乙方在手术过程中，严格按照医疗规范操作，尽最大努力保障甲方的安全。
2. 由于以下原因导致的任何不良后果，乙方不承担法律责任：- 甲方自身健康状况，如患有慢性疾病、免疫系统疾病等。
- 手术过程中，甲方未遵守医嘱，如吸烟、饮酒等。
- 术后护理不当，如未按时换药、未正确使用抗感染药物等。
- 天然生理变化，如术后皮肤松弛、疤痕愈合等。
- 不可抗力因素，如自然灾害、公共卫生事件等。
3. 甲方在手术前已充分了解并同意上述免责条款，自愿承担手术可能带来的风险和后果。
四、术后护理1. 术后，甲方应严格按照医嘱进行护理，包括：- 保持手术部位清洁干燥- 遵医嘱使用药物- 定期复诊- 避免剧烈运动和碰撞2. 若甲方违反术后护理规定，导致手术效果不佳或出现并发症，乙方不承担相应责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方签字：_____________乙方签字：_____________日期：_____________注：本协议由乙方提供，甲方在签订前应仔细阅读并理解协议内容，如有疑问，应及时向乙方咨询。
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鼻整形手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：
治疗建议：
在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式，替代治疗方案包括：
及相应风险后，患者选择在
麻醉下行。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内
容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者
要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，
若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项，自行处理造成后果自行承担；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类
型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑
血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等不宜手术的情况，术前
应如实告诉医师，若隐瞒上述情况造成后果，由患者自行承担；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
6）手术由多名医师共同完成。
7) 因手术有不确定风险，手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术，或者根据术中情
况停止手术，改变手术治疗方案等。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外
及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：需长时间抗感染治疗，换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增
生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术
部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出组织代
用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率，若出现感染亦需手术取出。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹
等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：
1）因个人客观条件及审美观点不同，术前存在鼻梁低平、鼻尖圆钝肥大、鼻孔外露、鼻孔不
对称、鼻小柱偏向一侧，鼻中隔偏曲、鼻翼塌陷、鼻翼肥大、鹰钩鼻、驼峰鼻、宽鼻等，通过手
术可在原有基础改善，不能尽善尽美，不一定能完全达到患者的要求。
若术前不存在上述情况，
术后仍可能出现鼻尖形态差、鼻小柱偏向一侧、鼻孔不完全对称，鼻背歪，鼻部高度形态等不满
意的情况。
2）原有隆鼻材料不一定能完全取净，可遗留注射物填充物。
3）术后感染，需取出假体、引流、抗感染、长时间换药、清创等；可能引起鼻腔粘连、鼻感
觉异常、嗅觉异常、鼻部塌陷、鼻部皮肤挛缩、鼻部皮肤坏死等，必要时再次手术等。
4）术后需行鼻腔填塞，造成鼻部疼痛、头痛、鼻塞、流涕、喷涕等，可能引起鼻窦炎，若有
心脑血管疾病或年老体弱者可引起缺氧，甚至呼吸心跳骤停，危及生命。
5）若取耳软骨作为移植材料，术后可能出现耳廓塌陷，耳廓形态改变，耳廓皮肤瘢痕形成，
影响美观，甚至影响听力，必要时需再次治疗。
6）若取鼻中隔软骨作为移植材料，术中术后可出现鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔、血肿、脓肿、
鼻腔粘连影响通气，必要时行鼻中隔修复手术；下鼻甲、中鼻甲肥大影响通气，必要时行下鼻甲中鼻甲成形手术
7）若行鼻骨截骨，可能损伤内眦动静脉，影响同侧眶周血供，引起同侧眶周组织坏死，感染，
影响美观，甚至失明。
可能损伤颅底，造成脑脊液鼻漏货其他严重并发症，可能引起外气道异常，影响通气。
若出现上述情况，必要时需手术治疗。
8）若使用肋软骨作为鼻整形移植材料，术中术后可能出现气胸、血胸、血气胸、脓胸，纵膈
摆动影响呼吸，甚至危及生命，必要时需留置胸腔闭式引流或手术。
术后出现胸部瘢痕，鼻部形
态僵硬等影响美观。
9）其他的特殊风险：
患者个体特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学
检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。