2014心源性猝死的急救指南

心肺复苏时改善电除颤效果
“电风暴”辅助用药
ICD后心律失常反复发作时的辅助用药
33
2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南
从 A-B-C 更改为 C-A-B；
对于难以纠正的心室颤动/室性心动过速应给予胺碘酮治 疗； 首剂量300mg静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注， 如仍无效可于10 ~ 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg； 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤。
2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南
24
肾上腺素
• 肾上腺素是临床上心肺复苏的一线药物 ，但在最近二十几年以来，其剂量应用 方案几经变迁，从上世纪八十年代的小 剂量，到九十年代大剂量方案的兴起， 又经历了个体化方案阶段，近几年又重 新回归到小剂量给药方案。
1．小剂量方案阶段
• 八十年代，由于认识到小剂量（1mg/次）的肾上腺素能 同时激动α和β肾上腺素能受体，从而使外周血管收缩（ α受体作用）和心率加快及心肌收缩力增强（β受体作用 ）。还可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压 和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑 和心脏的灌注压增加，提高复苏的成功率。
看、听和感觉是否正常呼吸
将一个手掌放于患者胸 部
将另一个手掌放于刚才 手掌的上方
基本生命支持步骤（续）
交叉双手，保持 手臂伸直
胸廓按压至少5 分钟
胸廓抬高时向 嘴里吹气
移开嘴部，观察患者胸 廓抬起，呼出气体
成人身体外气道阻碍治疗
心脏性猝死的抢救
• 相比2005年的指南，2010年的指南在4方面都有 所进展：
34
-阻滞剂在预防猝死中的作用
所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率
35
去甲肾上腺素
• 去甲肾上腺素是自然生成的有效的血管收缩和变力作用的 药物。通常减少肾或肠系膜血管阻力，但在脓毒血症中可 提高肾血流量和尿量。 • 指征：可应用于多巴胺、苯肾或甲氧胺无效的严重低血压 和低外周血管阻力患者。去甲肾上腺素在低血容量时应用 不当可增加心肌氧需求量，在缺血性心肌病患者中使用应 格外小心。 • 去甲肾上腺素4mg加入250ml的5%GS或5%GNS液，起始 剂量0.5-1μg/min，随效果调节。不可与碱性溶液混合。
• 传统的CPR：均为小剂量疗法。每3～5分钟静注1mg肾上 腺素。由于代谢很快，应频繁注射。如果未建立静脉通道 ，可经气管内给药，即将1mg剂量的肾上腺素溶于10ml的 液体中滴入气管内。
2．大剂量方案阶段
• 九十年代初期，最佳剂量存在争议。Berkowitz研究发现肾上腺素以 1μg/kg/min的剂量静滴，可使脑的灌注压增加；剂量增加到 10μg/kg/min以上时，心肌血流亦增加，但是，• 当增加到 100μg/kg/min时，• 则对复苏无进一步改善作用。• 也有研究表明肾上 腺素的剂量至少为200μg/kg/min时，才对脑和心肌血流量有改善作 用。有一些动物实验研究表明，大剂量（100μg/kg/min）的肾上腺 素可出人意料地提高心脏自主循环的恢复率。
心脏性猝死急救的药物治疗： 胺碘酮在室性心律失常中的应用
胺碘酮在室性心律失常中的应用地位明确；
31
静脉胺碘酮在室性心律失常的应用
--2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 --2005AHA CPR指南
诊断不清的宽QRS心动过速（ I 类C）
复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极 异常时（ I 类C ） 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT（ I 类C ） 血流动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不 佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发（ IIa类C） 反复发作的或无休止的单形性VT（ IIa类Ｂ）
心脏性猝死的急救
沈法荣 浙江绿城心血管病医院 2014.11.01
内容提要
• 心脏性猝死的定义和发生率 • 心脏性猝死的急救 • 心脏性猝死的治疗和预防
内容提要
• 心脏性猝死的定义和发生率 • 心脏性猝死的急救 • 心脏性猝死的治疗和预防
心脏性猝死定义 • 心脏性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）是指 没有预见到的由于心血管原因导致的短时间内的 自然死亡，通常症状发生到死亡时间<1小时。患 者在此之前没有发生过致死的症状； • 前驱症状通常不典型，甚至会被解释为其他疾病 。
处 理 流 程
AED
AED的使用方法
放置电极片，第 一个放在腋下腋 中线，第二个放 在右侧胸骨
AED分析心律时， 任何人不能触碰 患者
当打开放电键， 确保没有人触碰 患者
结束放电后， AED会马上要求 进行CPR，不要 等待，立刻进行 CPR并以30次胸 部按压配合2次 抢救呼吸
公众对AED的关注
3．个体化方案阶段
• 在个体化应用方案中，提出注意自主心律恢复前后，其对药物的敏感 性有很大的不同，可能与心跳恢复前后心肌的肾上腺素能受体的调整 有关。没有自主心跳时可以对于较大剂量不敏感；一旦自主心跳恢复 ，很小剂量就可以引发快速心律失常或室颤，及时调整用量十分重要 。
• 自主心跳恢复后，为防再次停跳，可以采用小剂量静脉点滴维持。 AHA建议以10μg/Kg/min给予，临床上常将10mg肾上腺素加入250或 500ml生理盐水中静点，速度根据患者心电监测的心率、血压达到希 望的数值为准进行调节。 • 应避免与碳酸氢钠同时使用，后者可以降低其效价或增加引起快速心 律失常及室颤的可能性。
基本生命支 持
电治疗：AED、 除颤
电复律和起搏
成人高级生命支 持
急性冠脉综合征 初级管理
电治疗：AED、除颤电复律和起搏
• 尽早、不打断的胸部按压在整个指南都被强调； • 更强调最小化放电前和放电后的间歇时间。推荐除颤仪充 电时持续进行按压； • 突出施救者的安全； • 推荐进行3次除颤； • 鼓励在更多公共区域和住宅区添臵AED。
• 国内外部分学者开始应用较大剂量肾上腺素进行心肺复苏（3-5mg/次 ），个别学者甚至采用超大剂量（每次10mg以上的剂量）肾上腺素 。由此一度出现大剂量肾上腺素占主导地位的局面。
3．个体化方案阶段
• 九十年代后期，研究表明超大剂量肾上腺素虽然可以提高心脏复跳率 ，但最终存活率没有提高。 • 原因可能：大剂量肾上腺素应用可以导致顽固高血压及快速心律失常 等复苏后综合征有关； • 个体化折衷方案：即用量应当个体化，根据具体病人对于药物的即时 反应灵活决定加量的梯度，如心跳骤停时间较短的患者，首次应用标 准小剂量（１ｍｇ），而对心跳骤停时间较长的患者，首次应用较大 剂量（２～５ｍｇ）。对于首次给予标准小剂量的患者，再次应用时 可加大剂量，即阶梯加量；即“1，2，3mg”或“1，3，5mg”逐次 加量用药。但反对应用每次超过５ｍｇ以上的超大剂量，后者可能弊 大于利。
心脏性猝死发生率
• 美国，竞技运动员SCD发生率为每年20-25个； • 1-13岁儿童SCD发生率19%，14-21岁发生率30%。
Circulation. 1998;98:2334-2351 HK Med J 2003;9(5):357-362
内容提要
• 心脏性猝死的定义和发生率 • 心脏性猝死的急救 • 心脏性猝死的治疗和预防
成人基础生命支持和AED使用 电治疗：AED，除颤、电复律和起搏 成人高级生命支持 急性冠脉综合症的最初管理 幼儿生命支持 刚出生婴儿急救 特殊状况下的心脏急救 急救教育原则 急救道德及生命终末期决策
• • • • • • • • •
成人基础生命支持和AED使用 电治疗：AED，除颤、电复律和起搏 成人高级生命支持 急性冠脉综合症的最初管理 幼儿生命支持 刚出生婴儿急救 特殊状况下的心脏急救 急救教育原则 急救道德及生命终末期决策
全球 美国
欧洲
1 2 Myerberg
3,000,0002 450,0003
400,0004
<1%2 ~5%2
<5%4
MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.
4．回归小剂量方案阶段
• 最近几年，不再主张CPR早期初始大剂量静脉推注使用肾上腺素。其 原因主要是由于其主要的药理作用为刺激α受体，使血管收缩、增加 冠状动脉灌流压；和刺激心脏β受体，产生正性变时和变力作用，因 此心脏停搏后应用肾上腺素，可能会导致心脏过度收缩，致心肌舒张 障碍;
• 近来的研究已表明，增加肾上腺素的剂量并不能提高心肺复苏的成功 率和改善存活者的神经功能[2]; • AHA2005年最新版的心肺复苏指南推荐的肾上腺素剂量又回到小剂 量（１ｍｇ/次），只在静脉通道无法建立进行气管内给药时，才略 增加剂量为2-2.5mg[3]。
血流动力学稳定单形性室速（IIb类）
32
静脉胺碘酮在室性心律失常的应用
--2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 -A practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone:2007. --2005AHA CPR指南
Circulation. 1998;98:2334-2351