31 胆道再次手术中医源性十二指肠损伤的原因分析及处理

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或急性胰腺炎， 病情危重， 时间紧急， 手术者往往专注于胆 道疾病， 以求快速解决问题挽救生命， 而忽视十二指肠损伤 的可能； （ ２ ） 多数患者手术前已进行非手术治疗， 此时又是 急诊手术， 组 织 和 胆 总 管 壁 处 于 水 肿、 充 血 阶 段， 极其脆 弱， 术 中 极 易 出 血， 手 术 视 野 模 糊， 误 将 十 二 指 肠 剥 破； （ ３ ） 损伤均发生 于 再 次 胆 道 手 术， 并因反复炎症与周围脏 器形成致密粘连的患者， 肝下区广泛粘连， 局部解剖关系不 清， 粘连甚至形成十二指肠牵拉假性憩室； （ ４ ） 当胆总管与 十二指肠难以 辨 认 时， 穿 出 少 量 胆 汁 便 误 认 为 是 胆 总 管； （ ５ ） 胆总管末端 痉 挛 或 炎 性 狭 窄， 而术者使用金属探条时 用暴力致十二指肠 降 部 内 后 壁 损 伤； （ ６ ） 虽然胆总管下端 无狭窄， 但如过分追求“ 脱空感” 而用力过猛， 极易损伤十 二指肠降部前壁； （ ７ ） 十二指肠降部内侧壁乳头旁是憩室 好发部位， 如果憩室较大， 腔内有较多潴留物或伴发憩室炎 时， 金属探条易致憩室穿孔， 也可能因自“ Ｔ ” 管注水引起十 二指肠内压骤升而促使憩室破裂。因此， 除充分认识十二 指肠损伤在胆道再次手术中发生的可能性外， 对多次手术 粘连严重者应细心解剖， 切忌盲目操作。因此， 术者应重视 胆道再次手术时邻近脏器受累及损伤程度的判断， 对既往 手术造成的严重腹腔粘连， 术时应估计到十二指肠损伤及 术后肠瘘的可能， 才能有效地避免上述情况。 胆道再次手术， 尤其在急诊手术时， 因患者的病情较急 及术前准备有限， 一旦发生十二指肠损伤， 多数可行单纯裂
第１ ６卷第 ７期 ２ ０ ０ ７年 ７月
中国普通外科杂志 Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅＪ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ
Ｖ ｏ ｌ ． １ ６ Ｎ ｏ ． ７ Ｊ ｕ ｌ ． ２ ０ ０ ７
文章编号： １ ０ ０ ５－ ６ ９ ４ ７ （ ２ ０ ０ ７ ） ０ ７－ ０ ７ １ ２－ ０ ２
分离腹部切口大网膜与胃十二指肠和肝脏等形成的疏松或 致密粘连， 然后 紧 贴 肝 脏 前 叶 下 缘， 逐次分离肝脏与大网 膜、 结肠、 十二指肠及胃等形成的广泛粘连。在分离致密粘 连时， 应尽量紧贴肝脏侧而不致分破十二指肠； 对于非常紧 密的粘连， 分离十分困难且易损伤空腔脏器， 可以在肝包膜 下分离， 顺肝缘由浅人探。并从外侧向内侧分离解剖， 直达 网膜孔及肝十二指肠韧带， 韧带外侧缘的管状结构即为胆 总管所在。解剖不清时用手指伸人网膜孔内可扪及搏动的 肝动脉， 其外侧缘即为胆管。整个分离过程既要耐心， 又要 认识到十二指肠及其他脏器损伤的可能。笔 者 的 经 验 是： 对胆总管十二指肠难以辨认者， 穿刺抽得大量胆汁时切开 才可靠。胆总管切开 取 石 后， 常用的方法之一是用金属探 条探查胆道下段。为防止金属的坚硬及术者用力过度所致 的损伤， 探查时可先使用导尿管， 能顺利经胆总管切口通过 括约肌进入十二指肠， 则不必常规用金属 探 条 探 查。非 用 金属 探 条 动 作 要 轻 柔； 必要时作 Ｋ ｏ ｃ ｈ ｅ ｒ切 口 游 离 十 二 指 肠， 左 手 插 入 十 二 指 肠 后 辅 助 右 手 探 条 操 作； 一般先用 ６ ， ７ 号探条， 因３ ， ４号 容 易 造 成 “ 假道” 。使用时应 格 外 小 心。若探条不能顺利 通 过 胆 总 管 开 口， 尽可能进行台上胆 道造影或胆道镜检查， 以防遗漏胆道下段的病变及损伤十 二指肠。 十二指肠是胃液 胆 汁 和 胰 液 相 汇 合 处， 生理情况下每 天 有 约 ７０ ０ ０ ｍ Ｌ液 体 在 此 汇 合 流 过 ； 尤 其 胰 液， 是引起肠
肠与肝胆或肝肠广泛炎性粘连时损伤十二指肠球部； （ ２ ） 为 穿刺抽出少量胆汁而误将十二指肠认作胆总管切开； （ ３ ） 为 探查胆总管末端时 Ｂ ａ ｋ ｅ ｒ ′ ｓ探 条 戳 穿 十 二 指 肠 降 部 。 分 析 １ ） 患者均为急诊手术， 多伴有急性化脓性胆管炎 其原因： （
第 ７期
林德新， 等： 胆道再次手术中医源性十二指肠损伤的原因分析及处理
４ ］ 为 十 二 指 肠 降 部 憩 室 穿 孔［ ， 予穿孔修补（ 憩室切除后修
进行 ２ １ ４例 胆 道 再 次 手 术 ， 其中致十二指肠损伤 １ ３例 ， 发 ． １ ％， 现报道如下。 生率 ６
１ 临床资料
１ ． １ 一般资料 本组均为胆石症再次手术患者， 男 ５例 ， 女 ８例 ， 年龄 ２ ７～７ ９ （ 平均 ４ ５ ． ３ ） 岁。上次手术方式： 胆 囊 切 除 术 １例 ， 胆 囊 切 除 ＋胆 总 管 切 开 取 石 术 ５例 ， 胆 总 管 切 开 取 石 ＋肝 胆 总 管 切 开 取 石 术 ４例 。 ２次 手 术 损 伤 叶 切 除 术 ３例 ， ８ 例， ３次 或 ３次 以 上 胆 道 手 术 ５例 。 十 二 指 肠 损 伤 均 为 急 诊手术所致。损伤部位： 十 二 指 肠 球 部 前 壁 ９例 ， 十二指肠 降 部 后 壁 ２例 ， 十 二 指 肠 降 部 前 壁 ２例 。 １ ． ２ 损伤原因及处理方法 本 组 十 二 指 肠 损 伤 均 在 术 中 发 现 。 ９例 为 分 离 十 二 指 肠与肝胆广泛粘连时损伤十二指肠球部前 壁， 其 中 ６例 裂 口较小， 在不影响十二指肠腔的前提下， 修补缝合穿孔， 再 用大网膜覆盖， 将胃管送入十例 经 处 理 术 后 无 并 发 症 痊 愈 出 院 。 术 后 发 现 肠 外 瘘 ３例 ， 其 中 ２例 为 裂 口 小 仅 行 十 二 指 肠 裂 口 修 补 者； ２例 于 术 后 ５ ｄ ， １例 于 术 后 ７ ｄ ， 发现腹腔引流为消化 液、 胆汁， 服 亚 甲 蓝 液 自 腹 腔 引 流 管 排 出 而 获 诊 断 。 １例 采 取腹腔负压 双 套 管 充 分 引 流， ２例 采 用 腹 腔 引 流 管 引 流 。 其 中 １例 经 综 合 治 疗 ４ ５ ｄ后 瘘 口 愈 合 出 院 。 其 余 ２例 中 １例 ７ ８岁 男 性 患 者 ， 出现严重感染并发的多脏器衰竭， 术后 ４ ６ ｄ患 者 家 属 放 弃 治 疗 ； 另 １例 ７ ９岁 男 性 患 者 ， 出现脓毒 症和急性肾衰竭死亡。
关 键 词 ：十 二 指 肠 ／ 损伤；胆道外科手术；手术中并发症 ／ 预防与控制；医源性损伤 中图分类号： Ｒ ６ ５ ７ ． ４ 文 献 标 识 码 ： Ｂ
局 部 解 剖 关 系 不 清， 肝下区广泛粘 胆道再次手 术 时， 连， 尤其是急诊手术； 此时组织和胆总管壁处于水肿、 充血 阶段， 极其脆弱， 术中极易出血， 使手术视野模糊。故易造 成十二指肠损伤。十二指肠损伤后如能及时发现及采用恰 当的处理方法， 多能痊愈。如不及时妥善处理， 术后衍变为 十二指肠外瘘后再处理将十分棘手， 可伴发严重感染、 器官
６ ］ 口修补， 勿扩大手术范围， 以 免 增 加 并 发 症［ 。入腹后首先
单 纯 鼻 胃 管 引 流 常 难 以 持 久 。 本 组 ２例 术 后 发 生 肠 瘘 主 要 原因是肠腔内压力大引起的。解决方法可将鼻胃管 送 至 十 二指肠修补处或进行胃造瘘， 持续负压吸引， 以引走腔内消 化液， 促进修复口愈合。而肠腔外引流在于 避 免 修 复 处 浸 泡于积聚液中， 防止渗漏。为此可取大口径 双 套 管 置 于 肝 下间隙十二指肠修补处， 持续低负压吸引， 并保持其通畅。 引流管的放置应强调肠内外并重。约于术后 １ ４ ｄ先 停 肠 腔 内引流， 若无渗漏， １周 后 拔 除 胃 造 瘘 管 ， 最后拔除腹腔引 流管。 抗感染和全身营 养 支 持， 对胆道手术中十二指肠损伤
３ 讨 论
胆道再次手术尤其急诊手术致十二指肠损伤发生率为
５ ］ ０ ． ０ ３ ８ ％［ 。 本 组 发 生 于 下 列 ３种 情 况 ： （ １ ） 为分离十二指
为１ ． ５～２ ． ０ ｃ ｍ修 补 困 难 ， 在裂口处作置管造瘘， 用细丝线
收稿日期： ２ ０ ０ ６－ １ ２－ ２ ８ ； 修订日期： ２ ０ ０ ７－ ０ ６－ ２ ２ 。 作者简介： 林德新， 男， 福建福鼎人， 福建省闽东医院住院医师， 主要从事肝胆外科方面的研究。 通讯作者： 林德新 Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｌ ｄ ｘ ５ ６ ６ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
２ － ３ ］ 吸引减压， 并 在 修 补 缝 合 旁 置 腹 腔 引 流 管［ ； 另 ３例 裂 口
补） ， 后腹膜放置 腹 腔 负 压 双 套 管 引 流， 并将胃管引导至十 二指肠降部； ２例 同 时 行 Ｏ ｄ ｄ ｉ ｓ 括 约 肌 切 开 成 形 术 。１ ３例 均 行 胆 总 管 Ｔ管 引 流 。全 组 均 予 肠 内 外 营 养 和 抗 感 染 治 疗 。
１ ０ ］ 的 重 要 性 自 不 待 言［ 。但 控 制 感 染 的 措 施 仍 是 引 流。黎 １ １ ］ 指出， 有效的引流对控制感染较之抗菌药的应用更 介 寿［
为重要。对胆道手术 中 的 十 二 指 肠 损 伤， 临床医师术中的 防范是主要 的， 一 旦 发 生， 常 加 重 病 情， 迁 延 病 期。合 理、 灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。 本 组 ２例 死 亡 ， 其原因： （ １ ） 年老， 体弱， 经多次胆道结 ２ ） 决定手术治疗时， 患 石， 肝功能均有不同程度的损害。（ 者病情已危重， 无法进行充分的术前准备， 手术打击的耐受 能 力 下 降 。 １例 已 行 ４次 手 术 ， 术前因家属考虑年龄问题 而非手术治疗， 无效后才决定手术。此时患者水、 电解质酸 碱平衡失调， 生命征不稳， 经短时纠正后即行手术， 术中虽 然进行充分引流， 但 仍 无 济 于 事 。 另 １例 十 二 指 肠 损 伤 后 ， 由于病情重， 只进行单纯修补， 未在十二指肠内外行充分引 流。发生肠外瘘后， 虽然采取充分有效的引流， 仍无法挽回 生命。