医学精品课件-- - 再生障碍性贫血

鉴别诊断
与全血细胞减少的其他疾病相鉴别
• 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） • 骨髓增生异常综合征（MDS） • 自身抗体介导的全血细胞减少 • 白细胞不增高性白血病 • 恶性组织细胞病 • 急性造血功能停滞 • Fanconi贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
• 发作性睡眠后血红蛋白尿 • 血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性 • 蛇毒因子溶血试验阳性 • 微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性 • 骨髓或外周血CD55＋、CD59＋细胞↓
继发性：如脾切除术后等
血小板质量异常
• 遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板 病
• 获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球 蛋白血症等引起。以获得性的多见
凝血异常
先天性或遗传性 • 血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症 • 遗传性凝血酶原、 FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，
遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性 FⅩIII缺乏及减少症 获得性 • 肝病性凝血障碍 • VitK缺乏症 • 尿毒症性凝血障碍等
抗凝及纤维蛋白溶解异常
主要为获得性疾病 • 肝素使用过量 • 香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 • 抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成 • 蛇咬伤、水蛭咬伤 • 溶栓药物过量
复合性止血机制异常
先天性或遗传性 • 血管性血友病(vWD) 获得性 • 弥散性血管内凝血(DIC)
临床表现
•出血情况 血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血
诊断标准
• 病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断 先天性或获得性
• 临床表现初步鉴别 血管性、血小板性或凝血障碍性
• 筛选试验明确 血管性、血小板性或凝血障碍性
• 确诊试验 证实血管性、血小板性或凝血障碍性
治疗
• 病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质
• 止血治疗 补充血小板或凝血因子 药物：支持毛细血管，VitK，抗纤溶 DDAVP以及局部止血 促血小板生成 TPO IL-11
• 其他治疗
治疗
• 其他治疗 抗凝 肝素 血浆置换 手术 中医中药 基因治疗
复习思考题
• 临床上如何鉴别血小板及血管性疾病、凝血性疾病所致 出血？
• 狼疮性抗凝物的检测及临床意义。 • AT与肝素在抗凝血中的作用机理。 • 出血性疾病的诊断思路。 • 应用肝素抗凝血时，需要监测凝血功能，请问是监测
病因和发病机制
按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型 • 血管壁异常 • 血小板异常 • 凝血异常 • 抗凝及纤维蛋白溶解异常 • 复合性止血机制异常
血管壁异常
先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结 缔组织病
• 获得性 感染:如败血症； 过敏:如过敏性紫癜； 化学物质及药物:如药物性紫癜； 营养不良:如VitC及PP缺乏症； 代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病； 其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫 癜等
再生障碍性贫血
（aplastic anemia, AA）
讲授目的和要求
1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法 2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变 3.了解再障发病机制
再生障碍性贫血的定义
• 获得性骨髓造血功能衰竭症
• 骨髓造血功能低下、全血细胞减少
• 贫血、出血、感染
表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别） •相关疾病体征
贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等； 皮肤异常扩张的毛细血管团等 •一般体征
心率、呼吸、血压、末梢循环状态等
常见出血性疾病的临床鉴别
血管性 血小板性 凝血障碍性
• 性别 女性多见 女性多见
多为男性
• 家族史 较少见 罕见
多见
• 紫癜
血小板异常
血小板数量异常
• 血小板减少
①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗 及放疗后的骨髓抑制；②血小板破坏过多：发病多与免 疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)； ③血 小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；④血小板 分布异常：如脾功能亢进等
• 血小板增多
原发性：原发性出血性血小板增多症
RAS骨髓象
治疗
1．支持治疗 预防感染 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血
2．对症治疗 控制感染 护肝药物
3.免疫抑制治疗
• ALG／ATG:马 ALG 10～15mg/kg×5天 兔 ATG 3～5mg/kg ×5天
• 环孢素A：3～5mg/(kg·d) 注意肝、肾损害
• 其他：甲泼尼龙
4.促造血治疗
• 雄激素治疗 康力龙 2mg tid 安雄 40mg tid
• 造血生长因子 GM－CSF、G－CSF、EPO
5.造血干细胞移植
40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体 SAA患者
可考虑造血干细胞移植
获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随 着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的 存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除 自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治 疗是必需的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大 挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治 愈的选择
APTT还是PT，为什么？
白血病
(Leukemia)
讲授目的和要求
1.掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则 2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念
确诊试验
• 血管壁异常 毛细血管镜、vWF、ET-1
• 血小板异常 形态、功能、PF3 PAIg TXB2等
• 凝血异常 凝血活酶 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 凝血酶 Ⅱ F1+2 纤维蛋白原 Ⅰ
确诊试验 • 抗凝异常
AT PC FⅧ:C抗体 • 纤溶异常
3P FDP D-D PLG t-PA等 特殊检查
外周三系减少，淋巴细胞比例升高
SAA血象：红细胞形态大致正常， 白细胞仅见一个淋巴细胞。 血小板极少
NSAA血象：红细胞形态大致正常， 可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板
二、骨髓象
• SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏
• 淋巴细胞、非造血细胞比例↑
• 骨髓活检：造血组织均匀减少 造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）
骨髓增生异常综合征（MDS）
(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和／或伴有出血、感染。部分 患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著
(二)实验室检查： 1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血 涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态 造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位 （ALIP现象） 4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-， -7,+8等 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少
凝血因子的作用
抗凝血及纤维蛋白溶解机制
• 抗凝血系统的作用
抗凝血酶（AT) 灭活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa
蛋白C系统
灭活因子Ⅴ、Ⅷ
PC
APC APC-PS
凝血P酶S：TM
激活PLG
组织因子途径抑制物(TFPI) 对抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa (Ca2+ ) 单核-吞噬系统与肝细胞
• 纤维蛋白溶解系统(纤溶) 组成 纤溶酶原(PLG) 组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活 内源性途径 外源性途径
(human parvovirus B19) • 化学因素：氯霉素、苯 • 放射线 • 免疫异常
发病机制
1. 造血干/祖细胞缺陷 CD34＋细胞↓ CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓
2. 造血微环境损伤 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏
3. T细胞介导的骨髓免疫损伤 Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑ CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑ IL－2、IFN－γ 、TNF↑
• 免疫抑制剂治疗有效
•
重型再障（severe aplastic anemia,SAA）
分为
非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
或称温和型AA（moderate aplastic anemia, MAA）
病因
发病原因不明确，可能为： • 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19
常见
多见
罕见
• 大片瘀斑 罕见
多见
可见
• 血肿
罕见
可见
常见
• 关节
罕见
多见
多见
• 内脏
偶见
常见
常见
• 眼底
罕见
常见
少见
• 月经
少见
多见
少见
• 手术外伤 少见
可见
多见
实验室检查
筛选试验（见下表） • 血管壁异常
BT、毛细血管脆性试验 • 血小板异常
血小板计数、血块收缩试验、 BT、毛细血管脆性试验 • 凝血异常 Fg PT APTT TT
再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响， 尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱 导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入
重型再障的治疗策略
年轻患者
重型再障
老年患者
相合同胞供体
有
没有
相合同胞供体 干细胞移植
强化免疫抑制治疗
治疗反应
没有
有
相合无关 干细胞移植
复习思考题
1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依据 2.再障的治疗原则和措施 3.简述血象三少的鉴别诊断