手术室护理文书书写规范
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1。
根据卫生部《病历书写基本规范(2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010]125号）文件要求制定本规范.2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3。
护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5。
护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.6。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。
9。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1。
体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4。
体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等.（1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如:2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
(2）住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。
医院手术室护理文书书写制度(标准版)
手术室护理文书书写制度
1．手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写，必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。
2．手术室护士必须填写《手术护理记录单》。
3．填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准，填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。
4．日期书写要求：如：2023年7月8日。
5．手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。
6．病区书写要求：如：普外科、妇科等。
7．手术名称书写要求：写全称、写完整，如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
手术室护理文书书写质控
手术室护理文书书写质控一、引言• 1.1 背景介绍• 1.2 任务目的二、手术室护理文书书写的重要性• 2.1 提高诊疗效果• 2.2 促进医患沟通• 2.3 改善医疗安全三、手术室护理文书书写质控的要求3.1 文字准确清晰• 3.1.1 使用专业术语• 3.1.2 避免模糊词汇• 3.1.3 避免错别字和语法错误3.2 逻辑严密完整• 3.2.1 按照事实顺序进行描述• 3.2.2 遵循护理程序规范• 3.2.3 避免主观性和个人感情色彩3.3 规范统一格式• 3.3.1 使用标准的护理文书表格• 3.3.2 统一使用规定的字体和字号• 3.3.3 利用有效的排版方式使文书易读易懂3.4 及时准确记录• 3.4.1 建立记录时间点• 3.4.2 及时记录手术过程和护理情况• 3.4.3 避免空白记录和漏填四、手术室护理文书书写质控的有效手段4.1 培训教育• 4.1.1 提供相关护理文书书写培训• 4.1.2 定期组织文书书写规范考核• 4.1.3 建立良好的学习氛围和实践机会4.2 审核和评价• 4.2.1 对护理文书进行审核和评价• 4.2.2 发现问题和改进建议• 4.2.3 建立反馈机制，及时解决问题4.3 管理监督• 4.3.1 制定手术室护理文书书写管理规定• 4.3.2 设立专门的管理人员• 4.3.3 定期开展内部审核和外部评估4.4 技术支持• 4.4.1 使用电子护理记录系统• 4.4.2 提供自动化填写功能• 4.4.3 定期维护和升级系统五、手术室护理文书书写质控的局限和挑战5.1 人员参与度不高• 5.1.1 缺乏文书书写的重视和认识• 5.1.2 护士工作繁忙导致文书书写被忽略5.2 缺乏标准化指导• 5.2.1 缺乏相关规范和指南• 5.2.2 护理文书书写标准不统一5.3 技术应用存在问题• 5.3.1 电子护理记录系统功能不完善• 5.3.2 系统操作复杂容易出错六、结论手术室护理文书书写质控是保障患者安全和诊疗质量的重要环节。
手术室护理文书书写质控
手术室护理文书书写质控
手术室护理文书的书写是手术室护理工作的一项重要内容，合理、规范、准确的书写可以避免手术操作出现质量问题，提高手术治疗效果，保障患者安全。
一、书写时应注意以下几点：
1.正确书写病历号、姓名、性别、年龄、科别、住院号等个人信息，保证信息的真实性。
2.记录手术操作的开始时间和结束时间，以及管道插拔、失血量、输液量等相关信息，同时要尽可能详细地描述手术过程中的异常情况。
3.将手术的名称、部位、类型、手术医生、麻醉方法等信息写在
手术记录单上，并签字盖章确认。
4.将手术器械、材料、药品及规格、数量等信息记录在手术器械
清单上，防止手术中器械、材料丢失或使用错误。
5.书写时应注意字迹工整、规范统一，用词准确、详尽，表达清晰、简明。
二、质控应注意以下几点：
1.手术室护理文书应妥善保存，每台手术应有相应的手术记录单
和手术器械清单，保存时间不少于10年。
2.对手术室护理文书的书写质量进行监测和评定，对书写不规范、不准确的文书及时予以纠正和处理。
3.建立手术室护理文书管理制度，明确相关责任人，加强培训和
技能考核，提高手术护理人员的专业素质。
4.加强手术室内部信息的沟通与交流，协调医疗人员、技术人员、患者家属等各方面的关系，保证手术室内部工作的正常进行。
手术室护理文书的书写质控是手术室工作中的一个不可或缺的环节，只有做好书写和管理，才能保障手术质量、患者安全和护理工作
的顺利实施。
手术室护理文件及登记本管理评分标准
2查 0表 分及
风 险 评
手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。术中用药、 输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况下达医嘱并做好记录，由手 术室护士与麻醉医师共同核查
每名手术患者都应进行手术风险评估，术者、麻醉医师、巡回护士应按照 手术风险评估表的内容对患者进行逐项评估，三方确认后分别在表格上签 名。
护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。数字、时间、姓名禁止修改
手 术 2护 0理 分记 录 单
手 术 物 品 清 点 单 2 0 分
6 一处不符合要求扣2分 6 一处不符合要求扣2分 6 一处不符合要求扣2分 5 一处不符合要求扣1分 2 一处不符合要求扣2分 18 一处不符合要求扣2分
护士长签名： 日期：201 年 月日
追踪整 改落实 效果评 价：
复查者签名： 复查日期：201 年月 日
二级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写及登记本管理）
检查日期： 检查科
室： 检查人员：
项目
书 写 基 本 要 求 1 5 分
质量标准 用蓝黑墨水笔书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正 确 记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，正确使用医学术语，应用书 面语言记录，表述准确，不得涂改
扣分原因（存在问题）
得分：
扣分
手术安全核查表适用于各级各类手术。住院患者《手术安全核查记录单》 应归入病历中保管，非住院患者由手术室负责保存一年。
2 一处不符合要求扣1分
手术室医疗护理文书书写
二．手术安全有关旳手术专科护理 文书
2.手术风险评估单 是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对
麻醉分级，手术室护士对手术连续时间在手术迈进行 旳评估，表格填写必须在术前完毕。
（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完 毕评估（急诊手术在术前完毕评估）并签字，由巡回 护士在准备切皮肤前参加评估并签字。
（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，拟定知情同意书签订，检 验麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。
（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险 预警。
（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点 核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，多 种管路以及患者去向。
三．书写旳要求：
1、客观、真实、精确、及时、完整； 2、书写护理统计，应用蓝黑色钢笔书写，不得随意涂改。不 得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来旳笔迹。 3、眉栏、内容齐全，填写完整、正确、无漏项 4、书写手术护理统计旳手术名称应与医生旳手术统计一致， 手术开始时间，结束时间， 出入量等必须与麻醉统计一致。 5、术后皮肤如有异常，应填写压疮报告表并将报告表上交护 士长并报护理部。 6、术中发生特殊情况时，当班护士应详细将情况用书面形式 统计并交护士长审阅，当事人（护士）和主刀医生共同署名确认并 保存。
二．手术安全有关旳手术专科护理 文书
手术室护理文书涉及：手术安全核查单、手术 风险评估单、手术护理统计单、手术病人转运交接 单等。
二．手术安全有关旳手术专科护理 文书
1.手术安全核查单
手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开 始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等Hale Waihona Puke 息进行术前最 终确认和核对。 示例
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手术室护理文书书写规范
1. 书写手术护理记录（）等必须与麻醉记录一致： *
A.手术开始时间(正确答案)
B.手术结束时间(正确答案)
C.麻醉方式(正确答案)
D.生命体征(正确答案)
2. 护理文书书写常见的问题？ *
A.对手术室护理文件书写认识不到位(正确答案)
B.护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真(正确答案)
C.护理人员法律意识、风险意识薄弱(正确答案)
D.护理书写质控体系不完善(正确答案)
3. 三方核查进行的时机 *
麻醉开始前(正确答案)
手术开始前(正确答案)
患者离室前(正确答案)
患者离室后
4. 手术护理文书包括 *
器械清点单(正确答案)
手术安全核查(正确答案)
手术护理记录单(正确答案)
手术风险评估单(正确答案)
5. 手术安全核查是由____,____,____共同进行核查。
*
麻醉师(正确答案)
巡回护士(正确答案)
手术医生(正确答案)
器械护士
6. 护理文书书写应做到____。
*
客观(正确答案)
真实(正确答案)
准确(正确答案)
及时、完整(正确答案)
7. 术中物品清点的时机是_____。
*
手术开始前(正确答案)
关闭体腔前(正确答案)
关闭体腔后(正确答案)
手术结束后（缝合皮肤后)(正确答案)
8. 手术患者交接记录单中生命体征应（）填写 [单选题] *
接病人时
送病人时
患者进手术室时
接病人和送病人时与病房护士共同填写(正确答案)
9. 手术安全核查表中三方签字的时机 [单选题] *
患者入室时
患者离室时
患者入室前
患者离室前(正确答案)
10. 护理文书是___纠纷判定法律责任的重要佐证。
[单选题] *护患(正确答案)
医患
医医
11. 以下手术室护理文书书写的注意事项中，错误的是： [单选题] *
应客观、真实、准确、及时填写
存入病例的护理文书可使用英文简写(正确答案)
进修、实习护士不可单独在护理记录单上签字
出现错字应使用“=”划在错字上，并在空白处签上修改人名字及日期时间
12. 手术护理记录单用（）将记录单空项填满，避免改动： [单选题] *
A.空白
B.斜线“/”(正确答案)
C.无
D.斜线“\”
13. 护理文书的原则____。
[单选题] *
有利于保护医患双方合法权益(正确答案)
避免医疗纠纷
14. 择期手术医嘱术前30分钟使用抗生素，具体填写时间应以手术开始时间向前推30分钟填写。
[单选题] *
对(正确答案)
错
15. 手术护理记录单数字书写错误时可以涂改去除原来字迹。
[单选题] *
对
错(正确答案)
16. 手术护理记录单可以代替签名。
[单选题] *
对
错(正确答案)
17. 手术医生会详细记录手术名称，故手术护理记录单上的手术名称可以简写。
[单选题] *
错(正确答案)
18. 手术病人术中需要输血时只需要巡回护士一人核对 [单选题] *
对
错(正确答案)
19. 人工辅助呼吸的患者，在体温单相应的时间格内35℃以下写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。
[判断题] *
对(正确答案)
错
20. 护理记录单中出现书写错误，错误不明显时可以涂抹修改 [单选题] *
对
错(正确答案)
21. 手术医生会详细记录手术名称，故手术护理记录单上的手术名称可以简写。
* [单选题] *
对
错(正确答案)
22. 手术护理记录单中患者年龄后面不用写“岁” [单选题] *
对
错(正确答案)
23. 术中添加用物时，如缝针纱布等，应在记录单上详细记录 [单选题] *
对(正确答案)
错
24. 器械护士忘记签字时，巡回护士可以代替签字 [单选题] *
对
错(正确答案)
25. 患者术前无尿管，术闭留置尿管时，应在记录单注明。
[单选题] *
对(正确答案)错。