急性肾损伤患者抗生素剂量的调整
急性肾损伤教学查房
思路1
充足的有效循环血量是保证脏器组织灌注的前提。容量管理在AKI的防治中同样具有非常重要的地位。 AKI患者的容量管理
1.在没有失血性休克的情况下,建议使用晶体液而非胶体液(白蛋白 或人工胶体)作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。
问题2确诊为AKI后,首先急需考虑的事情是什么?
• 应尽快明确AKI的病因,其对指导治疗和预后判断尤其重要。尤其是可逆性 病因,进行早期干预,可以避免AKI的恶化和慢性肾病的转归,降低依赖肾脏 替代治疗的比率,降低病死率及缩短ICU住院时间。问诊时应注意患者现病 史、既往、药物治疗史的收集,特别需要注意询问患者有无肾脏基础疾病。
第二部分
术后六小时
入ICU6小时后情况
• 1，补液、抗感染，呼吸支持等 • 2，生命体征：BP:143/76mmHg，T38.6℃，HR102次/分，CVP25cmH2O,PCT120ng/ml，白介素
>5000pg/ml，超声心脏无异常，尿量每小时50-100ml，去甲肾上腺素中等剂量。
名称时 WBC
AKI患者CRRT的治疗剂量如何选择？
• CRRT剂量对于AKI患者预后存在一定影响。若为感染性休克患者,治疗剂量应至少35ml/(kg.h).
• CRRT的治疗剂量 1.AKI患者进行CRRT时,推荐置换液剂量为20-25ml/(kg.h) 2.脓毒症相关AKI患者进行CRRT时,推荐置换液剂量为35-40ml/(kg.h) 3.应当在开始每次RRT前确定RRT的治疗剂量,并经常评估实际治疗剂量以 便进行调整。 4.RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求。
急性肾损害护理措施
急性肾损害护理措施引言急性肾损害（Acute Kidney Injury，简称AKI），是指由各种原因引起的肾脏突然发生功能障碍的一种临床综合征。
它是一种常见的、严重的疾病，对患者的生命威胁较大。
本文将介绍急性肾损害的护理措施。
护理措施1. 多次评估尿量和尿液状况对于急性肾损害的患者，监测尿量是十分重要的。
护士应该密切关注患者的尿量和尿液状况，并及时记录相关数据。
如果患者发生少尿或尿液异常，应及时通知医生，以采取相应的处理措施。
2. 维持水电解质平衡急性肾损害患者往往存在水电解质紊乱的情况。
护士需要定期监测患者的电解质水平，如血钠、血钾、血钙等，并根据监测结果进行相应的调整。
此外，护士还需要注意患者的液体摄入和排出情况，以维持水电解质平衡。
3. 药物管理在处理急性肾损害的护理过程中，护士需要对患者的药物管理进行严密的监控。
首先，护士应该要了解患者的用药史，并与医生协商药物的选择和剂量。
此外，护士还需要密切监测患者对药物的反应，并及时记录和报告患者的不良反应。
4. 血液透析的处理对于需要进行血液透析的急性肾损害患者，护士需要在透析过程中给予相应的护理。
首先，护士需要监测透析机器的工作状态，并确保透析过程的顺利进行。
其次，护士还需要观察患者在透析过程中的生命体征，如血压、脉搏等，并监测患者的透析指标，如血液清洗率等。
最后，护士还需要在透析结束后，及时清洗透析器和留置部位。
5. 预防感染急性肾损害患者由于肾功能受损，免疫力下降，容易发生感染。
因此，护士需要采取一系列的预防措施，如保持患者环境的清洁，加强手卫生，避免使用交叉感染风险的医疗器械等。
此外，护士还需要监测患者的体温和炎症指标，并及时发现和处理感染症状。
6. 营养支持和饮食控制急性肾损害患者的饮食控制对于临床治疗十分重要。
护士需要根据患者的具体情况，制定相应的饮食方案。
通常情况下，护士应该限制患者的钠、磷和蛋白质摄入，避免对肾脏造成额外的负担。
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南(2020完整版)
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南（2020完整版）引言急性肾损伤(AKI)通常与感染性并发症相关，特别是在重症监护室(ICU)，脓毒症相关AKI的特点是死亡率极高。
在这种情况下，肾脏替代疗法(RRT)通常与连续RRT疗法(CRRT)一样经常被需要。
大多数因急性肾损伤而接受RRT治疗的ICU患者都使用了抗菌药物，适当的药物剂量调整对于避免用药过量相关毒性以及用药不足相关治疗失败和/或细菌耐药性的潜在发作至关重要。
在这种临床情况下，应该通过调整单剂量和/或改变时间间隔来定制抗微生物治疗。
事实上，脓毒症相关的AKI通常在多器官功能障碍综合征(MODS)的背景下发展，并导致几个相关药代动力学参数的修改。
此外，在危重患者中常见的液体过负荷可能会显著影响几种药物的分布体积(Vd)。
在这种情况下，开始RRT增加了许多抗菌剂体外清除的复杂性。
在这方面，对调节溶质通过透析膜转运的主要原理的了解可以在评估RRT效应对抗菌剂血液浓度的影响过程中克服这个问题，并且可以指导药物剂量的调整。
不幸的是，AKI患者药物剂量的药代动力学研究并非针对所有抗生素。
本综述旨在总结指导RRT期间药物剂量调整的PK和药效学(PD)原则，并根据最新的文献，就更常用的抗菌药的使用提供实用的指导方针。
药代动力学基本原理综述在RRT期间影响药物药代动力学的最重要因素是Vd、蛋白质结合率和分子量；了解这些参数以及全身清除率，可以确定给定药物体外清除效率。
分布体积对应于给定时间体内药物量与当时血浆浓度的比值，换句话说，它代表在血浆中测量的相同浓度下包含给药药物总量所必需的理论体积，并且它应该被视为血浆浓度和全身中相应药物量之间的比例因子。
由于血浆药物浓度可能根据药物处置的状态而变化(即，在静脉注射后，在分配阶段，在药物处置的终末阶段或在平衡时)，体内药物量和血浆浓度之间的比例将发生变化；因此，我们在不同的情形下获得的Vd也是不同的。
在临床实践中，平衡时的Vd(Vdss)，在稳态条件下(即连续静脉药物输注或多药给药后一旦达到稳态血浆浓度，测量血浆浓度时获得)，代表了计算“负荷剂量”的最合适的VD。
肾功能变化对抗菌药物疗效的影响重点
（本文编辑：李文慧）
．读者．作者．编者．
本刊对标注“通信作者＂有关事宜的声明
本刊从２００４年第１期起，凡文章内注明通信作者的稿件，与该稿件相关的一切事宜（包括邮寄稿件、收稿通知单、退稿、退 修稿件、校样、版面费、稿费、单行本、样刊等）均与通信作者联系；如文内未注明通信作者的文章，按国际惯例，有关稿件的一 切事宜均与第一作者联系，特此说明。
参考文献
［１］Ｇｏｎｚａｌｅｚ
ｓｅｖｅｒｅ
清除的器官功能损伤程度调整：Ｂ．内酰胺类药物第 １天要给予较高的负荷剂量，在急性肾功能衰竭时 减少维持剂量优于增加给药间隔，如美罗培南， 第１天为１—２ ｇ，１次／８ ｈ，维持剂量是５００
ｍｇ，
ｇ，
ｄｅ Ｍｏｌｉｎａ ａｎｄ ｓｅｐｓｉｓ
ＦＪ，Ｆｅｒｒｅｒ Ｒ．Ａｐｐｍｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｄｏｓｉｎｇ ｉｎ
有所不同。亲脂性抗生素包括氟喹诺酮、甘氨酰环
（１。７３ ｍ２）～，平均万古霉素谷浓度只有７．２
ＡＲＣ与抗生素Ｃｍｉｎ／ＭＩＣ呈负相关。Ｕｄｙ等ｐ ｏ发 现，当Ｂ．内酰胺类药物谷浓度低于ＭＩＣ时，超过 ８０％患者的ＣＬ，，≥１３０ ｍｌ・ｍｉｎ～・（１．７３ ｍ２）～， 而谷浓度＜４倍ＭＩＣ时，７２％的患者ＣＬｅｒ≥１３０
综上所述，恰当或优化抗菌药物剂量，对于重症
感染治疗成功尤为重要。重症感染可出现肾小球滤 过率增加，与血管通透性、心输出量、肾血流增加以 及使用血管活性药物和补液有关，特别是对于亲水 性抗菌药物的影响。重症感染治疗的第１个２４
ｈ，
代治疗（ＣＲＲＴ），大部分抗菌药物可以通过ＣＲＲＴ 清除，包括Ｂ．内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、左氧 氟沙星、环丙沙星等，但利奈唑胺和莫西沙星不能通 过ＣＲＲＴ清除，需要引起重视。 ４．肾功能不全时负荷剂量和维持剂量的建议： Ｕｌｌｄｅｍｏｌｉｎｓ等∞ｏ提出了重症肺炎器官功能不全时抗 菌药物使用的方法和剂量，作者的两个主要建议是，
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)定义和治疗
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的 急性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
AKI的治疗
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率。
肾脏结构和功能改变的诊断
acute kidney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
抗生素在连续性血液净化中的运用
作者：梁萌文章来源：厦门市解放军第一七四医院肾病中心（厦门361003）2008-6-29 21:58:01点击：268次1 概述在临床工作中，抗感染是治疗的重要组成部分，抗感染药物都有不同程度的肾毒性，肾功能不全可影响绝大多数抗生素的代谢，急危重症患者使用连续性血液净化（CBP）治疗时，如何运用抗生素尤其重要，现简述如下：2 肾功能受损时抗生素剂量调整2.1 引起肾损害的药物，尽量避免使用，一定要调整剂量的抗生素万古霉素；抗真菌药：二性霉素B、氟康唑、伊曲康唑；氨基糖甙类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、多粘菌素、新霉素；青霉素类：青霉素G、新青霉素Ⅰ、新青霉素Ⅱ、氨苄青霉素、羧苄青霉素；四环素、土霉素；先锋霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、林可霉素；磺胺类。
2.2 需要调整剂量的抗生素青霉素G、氨苄青霉素、羧苄青霉素、苯唑青霉素、邻氯青霉素；头孢霉素。
此类抗生素在肾功能不全时血清半衰期有不同程度的延长，血清浓度也有不同程度的增高，但毒性低，在肾功能不全时应减少用量(约减少正常量的1/2～1/3﹚。
3.3 不需要调整剂量的抗生素红霉素；强力霉素；氯霉素等。
此类抗生素主要由肝、胆系统代谢排泄。
在严重肾功能减退时，血药浓度不致明显增高，半衰期无延长，药物本身肾毒性小。
另外，万古霉素和氨基糖甙类口服不吸收，无须调整剂量。
3.4 万古霉素和氨基糖甙类剂量调整药物原药排泄率(E% )为79±11，肾功能不全时就会有药物蓄积的潜在可能，须调整药物的给药方案。
内生肌酐清除率(CCr)是拟订给药方案的依据：CCr 男=(140-年龄)×体重×1.23/血肌酐浓度(umol/L)CCr 女=CCr 男×0.85。
血肌酐浓度1mg/dl×88.4≈uLmol/L药物调整剂量=CCr(病人)/100×正常剂量或调整给药间隔时间为：100/CCr(病人)×通常间隔时间。
CRRT抗菌药物剂量调整原则
连续肾脏替代治疗中抗菌药物剂量调整原则Gordon Choi Charles D.Gomersall Qi Tian Gavin M.Joynt Alexander M.M.Y.Li Jeffrey Lipman关键词急性肾功能衰竭抗菌药物连续肾脏替代治疗药效动力学药代动力学摘要背景: 适当的抗菌治疗对尽可能提高脓毒症患者的生存率十分重要。
急性肾功能衰竭使最佳抗生素方案的选择变得更复杂。
方法: 使用检索词“急性肾功能衰竭”、“药代动力学”、“清除率”、“剂量”、“血液滤过”、“血液透析”、“ 血液透析滤过”、“连续肾脏替代治疗”、“抗生素”、“重症监护”和“危重症”，在MEDLINE数据库里搜索从 1986 到 2010年的文献。
结果：最大杀菌效力和最小副作用取决于所选抗菌药物适当的药代动力学目标。
危重症和/或急性肾损伤可能影响药物分布容积和清除率。
清除率由肾外清除率、残肾清除率和连续肾脏替代治疗量决定。
筛系数(S c)和饱和系数(S d)为膜特异性，但重症患者药物蛋白结合率改变，可能使其发生改变。
大部分研究并没有提出合适的抗菌药物具体剂量。
结论：基于基本原则给予个体化剂量可能是最合适的给药方式，特别是在加强治疗药物监测时。
脓毒症是重症患者急性肾功能损伤(AKI)的一个最重要原因 [1，2]。
尽管前瞻性数据有限，与非脓毒症导致的AKI比较，有证据表明这些病人生理紊乱更多，器官功能障碍更重，死亡率更高[2，3]。
有结果显示，通过体外实验获得最低抑菌浓度(MIC)，确定抗菌药物最佳剂量时，获得最大杀菌效力可能较最小毒性更为重要[4]。
抗菌药物与许多其他药物不同, 不能个体化滴定有效剂量，其最佳剂量目前主要基于理论基础考虑，数据主要来源于非重症患者。
为给予伴有AKI的重症患者合适的药物剂量，需要对相关问题研究透彻。
伴有AKI的重症患者抗菌药物使用剂量的关键问题在于急性肾功能衰竭和危重症均可能使药代动力学发生改变，且肾脏替代治疗也对其产生影响。
肾病内科急性肾损伤的紧急处理措施
肾病内科急性肾损伤的紧急处理措施急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是一种突发性、短期内出现的肾功能急剧下降的疾病，是肾病内科的重要课题之一。
针对急性肾损伤的紧急处理措施可以包括以下几个方面的内容。
一、积极纠正引起急性肾损伤的潜在问题：1. 恢复血容量：对于容量不足的患者，应迅速补充足够的血容量。
可以通过静脉输液的方式给予显著容量负荷，如晶体液体、胶体液体等。
在输液过程中，需要密切监测患者的血压和尿量，以避免血容量过负荷导致心力衰竭。
2. 纠正电解质紊乱：肾脏功能不良可能导致多种电解质紊乱，如高钾血症、低钠血症等。
在补充液体的同时，应密切监测电解质水平，并及时调整。
3. 修复肾脏灌注：通过扩张肾脏血管来增加肾脏灌注是一种常见的处理方法。
例如，可以使用多巴酚丁胺等药物来扩张肾脏小动脉，改善肾脏灌注，促进肾功能的恢复。
二、控制感染并防止其进一步扩散：1. 密切监测体温：感染往往是引起急性肾损伤的常见原因之一。
因此，对于存在感染的患者，应该密切监测体温的变化，并及时应用抗生素等药物治疗感染。
2. 维持良好的卫生：保持患者周围环境的清洁与卫生，如勤洗手、消毒工作台等，以预防病原体的传播与扩散。
3. 及时进行感染灶的引流：对存在感染灶的患者，如肺部感染或尿路感染，应该及时进行相应的引流，以控制感染的扩散。
三、控制肾脏负担并预防并发症的发生：1. 限制药物使用：肾功能损害患者对药物的耐受性降低，容易引起药物的积聚和毒性作用。
因此，在处理过程中应尽量限制使用对肾脏有毒性的药物，并对必需使用的药物进行剂量的调整。
2. 动态监测尿量：尿量是评估肾脏功能的重要指标之一，对于急性肾损伤患者，应密切监测尿量的变化，及时调整液体的输入与输出，以保持尿量在合理范围。
3. 预防并控制并发症：急性肾损伤可能伴随多种并发症的发生，如电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重的代谢性酸中毒等。
在治疗过程中应密切监测这些指标，并及时进行相应的干预与调整。