2015+年中国慢性乙型肝炎防治指南—特殊人群抗病毒治疗推荐意见解读
基金项目：国家“十二五”科技重大专项项目（2012ZX10002003）；辽宁省科学技术计划项目（2014225020）；辽宁省自然科学基金（2014021007）通讯作者：窦晓光 E-mail ：guang40@2015年中国慢性乙型肝炎防治指南——特殊人群抗病毒治疗推荐意见解读张，丁洋，窦晓光（中国医科大学附属盛京医院 感染科，沈阳 110004）2015年中华医学会肝病学分会和感染病学分会对我国《慢性乙型肝炎防治指南》进行了更新（以下简称2015年版指南），并在多种肝病相关专业杂志上发表[1]。
2015年版指南结合我国“十一五” “十二五”重大专项的研究成果，参考国际权威指南，主要对慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗进行了重点阐述，特别是提出了一些抗病毒治疗新理念，如临床治愈、三级治疗终点、一线用药、疗程及特殊人群治疗新策略等，并形成了推荐意见。
本文就指南中与临床密切相关的特殊人群抗病毒治疗推荐意见进行解读，帮助临床医师在临床实践中更好地以指南为依据，根据患者的具体情况制订个体化治疗方案，以期使更多患者得到治愈。
1 抗病毒治疗无应答及应答不佳患者2015年版指南明确了干扰素（IFN ）和核苷（酸）类似物（NAs ）治疗无应答或应答不佳的定义，即经过规范的普通IFN-α或聚乙二醇干扰素（PegIFN ）-α治疗或依从性良好的NAs 治疗的患者，根据选择药物的不同，在不同的时间点评价患者的疗效，决定下一步治疗方案。
如果首选普通IFN-α或PegIFN-α治疗的患者，应于治疗的24周根据乙型肝炎病毒（HBV ）DNA 和HBsAg 定量检测，决定是换用NAs 重新治疗还是联合NAs 继续治疗[2]；如果首选耐药基因屏障低的NAs ，如拉米夫定或替比夫定，对于治疗后原发无应答或应答不佳患者，应及时调整治疗方案，包括联合或换用无交叉耐药的NAs 继续治疗；而对于使用恩替卡韦或替诺福韦酯治疗后出现原发无应答或应答不佳的患者，首先应检查患者的依从性及服药方法等，是立即调整治疗方案还是继续治疗目前仍未达成共识，临床医师应根据患者疾病严重程度决定是否立即改变治疗方案[3]。
如为代偿期肝病，一般可继续治疗至48周，再根据疗效决定是否改变治疗方案；相反，如患者处于肝病失代偿期或有重症化趋势，应及时改变治疗策略，一般采取联合治疗。
2 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者2015年版指南指出，慢性HBV 感染者在接受肿瘤化疗（包括新型分子靶向药物治疗）或免疫抑制治疗过程中，约20%～50%的患者可出现不同程度的乙型肝炎再活动，严重者可以出现急性肝功能衰竭甚至死亡，必须引起高度重视[4]。
大量的循证医学证据表明，预防性抗病毒治疗可以明显降低慢性乙型肝炎再活动的概率，避免由于肝炎发作导致的肝功能衰竭，从而保证抗肿瘤药物和免疫抑制剂的治疗效果。
此类患者一旦肝炎发作即可因肝功能衰竭而致死亡，一旦HBV DNA 阳性，应立即进行抗病毒治疗，建议选用强效低耐药的恩替卡韦或替诺福韦酯治疗。
然而，我国成人曾感染过HBV 的比例较高，因此对于所有因其他疾病而接受化疗或免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前均应常规筛查HBsAg 、抗-HBc 和HBV DNA ，并评估接受免疫抑制剂时肝炎发作的风险程度，再决定立即开始抗病毒治疗还是密切监测，随时开始抗病毒治疗。
特别值得关注的是HBsAg 阴性、抗-HBc 阳性人群，尽管绝大多数患者为感染后自发清除了病毒，但肝组织中可能存在共价闭合环状DNA （cccDNA ），在使用B 细胞单克隆抗体等分子靶向药物时，也可以出现肝炎发作，建议预防使用抗病毒药物。
关于预防抗病毒治疗何时停药的问题，鉴于绝大多数患者在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，机体可能还会在一段时间内处于免疫低应答状态，为避免肝炎再激活，应继续维持NAs 治疗6个月以上再停药。
由于NAs 停用后可能出现疾病复发，甚至病情恶化，停药后还应注意随访和监测。
3 HBV 和丙型肝炎病毒（HCV ）合并感染患者的治疗临床上常可见HBV 和HCV 重叠感染的患者，此类患者的治疗应首先评估以何种病毒感染为主，并根据疾病的严重程度及HBV DNA 或HCV RNA 的水平制订个体化的抗病毒治疗方案。
如患者HBsAg 阳性，HBV DNA 水平低于检测下限，但HCV RNA 可检出，即按照抗HCV 治疗方案治疗，但治疗结束后，除监测HCV RNA 水平以判断是否复发外，还应监测HBV DNA 水平，因为两种病毒同时感染可以出现病毒间的相互抑制，一旦一种病毒经治疗阴转后，之前受到抑制的病毒即可再活动[5]。
临床上HBV DNA 和HCV RNA 同时阳性的患者相对较少见，如出现此种情况，2015年版指南推荐应先用标准剂量PegIFN-α和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA 水平下降＜2log 10 IU/ml 或升高，建议加用恩替卡韦或替诺福韦酯治疗，联合治疗后如何停药（先停NAs ，还是先停IFN ）尚无更多的循证医学证据，可根据患者的具体疗效由医师决定，抗HCV 的直接抗病毒药物（direct-acting antivirals ，DAA ）与恩替卡韦或替诺福韦酯的联合治疗也没有证据。
临床上还可出现抗-HCV 阳性、HCV RNA 阴性，而HBV DNA 阳性，此类患者和慢性乙型肝炎的治疗方案一样，无需担心丙型肝炎的再活动。
具体方案见图1。
4 慢性乙型肝炎导致的肝功能衰竭和原发性肝细胞癌（HCC ）对于HBV 感染导致的急、慢性肝功能衰竭患者抗病毒治疗原则为只要HBV DNA 检测为阳性，即应采取抗病毒治疗，且越早越好，因为NAs 真正发挥抗病毒的效果需要1～2个月，随着HBV DNA 阴转，肝脏炎症会明显减轻，肝功能逐渐恢复。
药物选择恩替卡韦或替诺福韦酯，应长期治疗直至HBsAg 消失或伴血清学转换。
对于肝功能衰竭的患者营养支持非常重要，特别是夜间加餐。
基于这种原因，疾病早期应用恩替卡韦可能受到限制，可以选择不受饮食影响的药物。
肝功能衰竭患者抗病毒治疗时应注意监测血浆乳酸水平，特别是应用恩替卡韦治疗的患者。
对于HBV 相关的HCC 患者，在采用外科手术切除、肝动脉化疗栓塞、放射治疗或消融等治疗前均应积极进行抗病毒治疗，主要目的是通过抗病毒治疗使患者的肝功能恢复正常，能够耐受肿瘤相关治疗。
同时抗病毒治疗与HCC 肝切除术后复发密切相关，可显著延长HCC 患者的无复发生存期及提高总体生存率[6]。
由于绝大多数HCC 患者多已进展为肝硬化，首选恩替卡韦或替诺福韦酯长期治疗，对于肝功能代偿较好的患者，也可应用PegIFN-α治疗。
图1 HBV/HCV 合并感染治疗方案选择注：HBV ：乙型肝炎病毒；HCV ：丙型肝炎病毒；P ：聚乙二醇干扰素；R ：利巴韦林；NAs ：核苷（酸）类似物HBsAg （＋）和抗-HCV （＋）活动性HCV 非活动性HBV 治疗HCV （P&R ）监测HBV 活动活动性HCV 活动性HBV • 治疗HCV （P&R ），监测HBV 是否缓解或活动• 同时治疗HCV/HBV （P&R ＋ NAs ）活动性HBV 非活动性HCV 治疗HBV （P/NAs ）观察非活动性HCV 非活动性HBV5 育龄期女性和妊娠相关情况处理2015年亚太乙型肝炎防治指南提出：“将通过接种疫苗、治疗患者及防治传播达到根除HBV 感染”的最终目标。
我国HBV的母婴传播是导致慢性HBV感染的最主要途径，更严重的是新生儿或婴幼儿感染HBV后，超过80%将进展为慢性HBV感染者。
因此如何阻断和降低HBV母婴垂直传播、实现新生儿HBV“零感染”，一直是全社会关心的问题和临床医师面临的严峻挑战[7]。
然而处于免疫耐受期的孕妇情况完全不同，此类人群绝大多数为高病毒载量，与低病毒载量的孕妇相比，尽管对新生儿进行了联合免疫阻断，仍有10%～30%的新生儿感染HBV，同时应用口服核苷类药物对此部分孕妇确实有效，可于4～8周内将病毒水平降至相对低的范围，且HBV阻断的有效性和孕妇及新生儿的安全性均有大量循证医学证据，同时，新生儿的出生缺陷率与一般孕妇所生新生儿相同[8]。
因此，2015年版指南除对孕妇肝炎发作及用药期间意外妊娠等方面给出推荐意见外，其他增加内容如下。
5.1 HBV感染的孕妇分类 感染HBV的孕妇情况不同，治疗目的和策略不同。
首先，应区分是HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性感染孕妇，还是HBsAg阳性、HBeAg和HBV DNA阴性感染孕妇；其次，应区分孕妇是慢性乙型肝炎患者（肝炎发作），还是病毒携带者[丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常]；再次，对于病毒携带孕妇，还应区分是高病毒载量抑或低病毒载量携带者。
5.2 慢性乙型肝炎孕妇的处理 对于妊娠期间乙型肝炎发作的孕妇，由于肝炎发作可能出现肝功能衰竭，对孕妇造成危险，应推荐及时进行抗病毒治疗，而非观察或评价风险。
及时的抗病毒治疗，还可以降低新生儿HBV感染的发生风险。
因此，孕妇肝炎发作，应立即进行抗病毒治疗，选择替诺福韦酯/替比夫定，治疗时间及停药同一般慢性乙型肝炎患者。
5.3 病毒携带孕妇的处理 由于慢性HBV携带即ALT水平正常的孕妇一般相对年轻，多为HBeAg 阳性和高病毒载量，尽管孕妇肝炎未发作，但HBV母婴联合免疫阻断失败率较高。
因此，在妊娠中、晚期应进行抗病毒治疗，主要是为了降低新生儿HBV感染率。
推荐高病毒载量的HBV携带孕妇于妊娠24～28周开始口服替比夫定/替诺福韦酯抗病毒治疗，但停药时机及哺乳等问题尚未完全达成共识，如：由于担心产后立即停药导致肝炎发作，一般建议孕妇产后1～3个月停药，但会影响产后哺乳。
还有专家建议，口服替诺福韦酯的孕妇可以哺乳，而一些指南推荐口服药物期间最好不哺乳等问题尚需进一步研究。
有生育要求的慢性乙型肝炎患者应尽量于孕前应用IFN或NAs治疗，以期于孕前6个月完成治疗。
对于抗病毒治疗期间意外妊娠者，如应用IFN-α治疗，建议终止妊娠，因为IFN-α可能导致胎儿畸形；如口服妊娠B级药物（替比夫定/替诺福韦酯）或拉米夫定，可继续治疗，因为这些药物对胎儿是安全的；如应用恩替卡韦和阿德福韦酯，是否行人工流产，首先应评价是否为珍贵儿，其次在孕16～24周通过超声检查确定是否有畸形；如继续妊娠，需换用替诺福韦酯或替比夫定继续治疗。
6 儿童患者儿童由于HBV感染时间较短，病情相对较轻，多数患儿处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗，但也应注意肝纤维化程度及HCC家族史。
由于没有儿童无创肝纤维化的评价方法，仍需采用肝活检评价肝脏炎症和纤维化程度。
如果儿童肝炎发作也应及时进行抗病毒治疗，对于进展期肝病或肝硬化患儿，更应及时进行抗病毒治疗。
特殊人群慢性乙型肝炎的抗病毒治疗
二 、育龄妇女 Ｃ Ｈ Ｂ患者
育龄妇女 Ｃ Ｈ Ｂ患 者抗病毒 治疗 的 主要 目的是保 障母婴安 全和减少 ／ 阻断母婴垂 直传播 。对 妊娠前 、 妊娠 中和哺乳期应 区分对待 ， 详细评估母体 肝脏病 变
程度 、 Ｈ Ｂ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ复制水平 和治疗 的迫切性 ， 同时还要 注意抗 病毒药物 的副作用和对胎儿 的潜在不 良影响 。
【 摘要 】 在慢性 乙型肝炎患者中 ， 儿童 、 育龄 ／ 妊娠妇女 、 肝硬化 、 肝脏移植受者 、 接受 免疫 抑制 剂 ／ 化疗 、 原发
性肝癌 、 ＨＢ Ｖ与 ＨＣ Ｖ或 ＨＤ Ｖ或 Ｈ Ｉ Ｖ共感染等特殊人群的抗病 毒治疗 问题需要探 索 ， 并 日益受到重视 。关于此类 患者的抗病毒指征 、 药物选择 、 治疗方 案和抗病 毒疗程是研究 的主要热点 和难点 。我 国 、 亚太 （ Ａ Ｐ Ａ Ｓ Ｌ ） 和欧洲肝病
２ ～ １ ７岁儿 童 Ｃ Ｈ Ｂ患者 的治疗 ， 剂量每 日 ３ ｍ ｇ ． ｋ ｇ － ， 最 大剂量不超过 １ ０ ０ ｍ ｇ ／ ｄ 。 有研究显示 ， 其治疗儿童 患者 １ 年、 ２年 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 血 清转 换率 分别 为 ２ ２ ％和 ３ ４ ％， 但 需 注意长期用药后有发生耐药变异 的风险 。Ａ Ｄ Ｖ被 Ｆ Ｄ Ａ批 准用 于 １ ２岁 以上儿 童 的治 疗 ，每 日剂 量为 ｌ Ｏ ｍ ｇ ／ ｄ ， 但 已有研究显 示对 于 ２ ～１ ８岁 的儿 童和青少 年 患者也 同样 安全 和有 效 ， 治疗 ４ ８周 时 ＨＢ ｅ Ａ ２ ～１ ８岁患者 与成 年患 者 的疗 效
物（ Ｎ Ａ） 是 目前 Ｆ Ｄ Ａ批准并 被 广泛使 用 的抗 Ｈ Ｂ Ｖ药 物。特殊人群 Ｃ Ｈ Ｂ的抗 病毒治疗 涉及 到更 复杂 的问 题 。我 国 ２ ０ １ ０年版 《 慢性 乙型肝炎 防治 指南》 以及 Ａ Ｐ Ａ ｓ Ｌ和 Ｅ Ａ Ｓ Ｌ在 ２ ０ １ ２年 Ｃ Ｈ Ｂ指南对 Ｃ ＨＢ特殊人 群 的抗 病毒治疗推荐意见也进行 了更新 。 结合 临床实 际工作 ， 本文就 此进行 简单 叙述 ， 希 望能 为广 大从事 Ｃ Ｈ Ｂ防治 的临床 工作者提供参考 。
《慢性乙型肝炎防治指南》解读诊断
要加以鉴别的2种感染状态,已在上面作了介绍.然而,应注意仍有部分患者由非活动或低(非)复制期逆转为HBe Ag阳性的慢性乙型肝炎,出现ALT升高,肝组织学炎症。
此外,虽然HBe Ag阳性者的肝硬化发生率高于HBe Ag阴性者,但HBe Ag阴性慢性乙肝也可发展为肝硬化,根本原因在于HBV的持续复制。
这些都是Ⅱ级证据。
除了上述1个Ⅰ级证据说明HBe Ag阳性与肝硬化的关系外,该部分的另一个重点是以3个Ⅱ级证据说明HBV感染对肝细胞癌(HCC)的影响,包括:(1)在6岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC;(2)HB s Ag和HBe Ag均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HB s Ag阳性者。
特别提出:(1)少部分HBV相关的HCC患者无肝硬化证据;(2)HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒负荷更为重要。
进一步表明有效的抗病毒治疗对降低肝癌发生的意义以及长期抗病毒治疗的必要性。
3 乙型肝炎的预防在预防部分,首先强调接种乙肝疫苗是预防HBV 感染的最有效方法,且乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿,同时指出婴幼儿和高危人群是仅次于新生儿的乙肝疫苗接种对象,并说明什么样的人群为高危人群,包括医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HB s Ag阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等。
强调了乙肝疫苗接种的程序、剂量和时间。
关于乙肝疫苗接种的描述中,有一部分专门介绍了对于HB s Ag 阳性母亲的新生儿的2种预防程序,并比较了2种方法在保护率和操作方便性上的差别。
另有一部分根据专家意见评述了乙肝疫苗接种后是否需要加强这一大家普遍关心的问题,指出一般人群不需要进行抗2HB s监测或加强免疫,但对高危人群在检测抗2HB s <10m I u/m l时可给予加强免疫,还说明新生儿在出生12h内注射乙肝疫苗和HB I G后,可接受HB s Ag阳性的母亲哺乳。
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新
报道替诺福韦酯（ ｔ ｅ ｎ ｏ ｆ ｏ ｖ ｉ ｒ ｄ ｉ ｓ ｏ ｐ ｒ ｏ ｘ ｉ ｌ ｆ ｕ ｍ ａ ｒ ａ ｔ ｅ ，Ｔ Ｄ Ｆ ） 治疗亚
［ ９ ］
４ ０周， １ ９ ／ ２ ２（ ８ ６ ％） 例基线存在肝硬化患者的 洲肝硬化患者 ２ 肝硬化病情得到逆转。Ｌ ｉ ａ ｗ等 报道 Ｔ Ｄ Ｆ治疗失代偿期肝硬 化患者， 可有效抑制患者 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ并改善患者 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ － Ｐ ｕ ｇ ｈ 评
治疗 ６ 年， 不仅可有效抑制 Ｈ Ｂ Ｖ复制， 还可使患者纤维化评分 显著下降， Ｅ Ｔ Ｖ长期治疗可逆转部分患者肝硬化组织学改变。
５ ］ Ｌ ｉ 等［ 报道与未应用抗病毒治疗的肝硬化患者相比， Ｅ Ｔ Ｖ治疗
可显著降低患者食管胃底静脉曲张破裂出血发生几率。Ｌ ａ ｎ ｇ ｅ
１ １ ８ ６
临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 ８期 ２ ０ １ ５年 ８月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． ８ ， Ａ ｕ ｇ ． ２ ０ １ ５
［ １ １ ］
Ｎ Ａ ｓ 用于 Ｈ Ｂ Ｖ相关急性、 亚急性肝衰竭患者可改善其生 Ｂ ｓ Ａ ｇ 阳性或 Ｈ Ｂ Ｖ 存率、 降低肝衰竭相关并发症的发生率， 对Ｈ Ｄ Ｎ Ａ阳性的急性、 亚急性肝衰竭患者应考虑尽早应用 Ｎ Ａ ｓ 抗
２ ０ ］ 病毒治疗 ［ 。对于此类患者建议应用 Ｅ Ｔ Ｖ 、 Ｔ Ｄ Ｆ 、 Ｌ Ａ Ｍ或 Ｌ ｄ Ｔ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ８ ． ０ ０ ２ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ ０ ６－ １ ７ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ ０ ７－ ２ １ 。
《中国慢乙肝防治指南》版更新要点
《中国慢乙肝防治指南》2015版更新要点医脉通2015-10-26发表评论分享2015年10月24-25日，中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在北京国家会议中心隆重召开。
大会以“快速发展中的肝脏病学”为主题，围绕目前肝病学研究的进展及热点问题进行了专题研讨，全方位展现了肝病学领域的最新成就和发展趋势。
作为本次大会最大的亮点，25日下午举行的指南发布会，正式推出了2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》，其中关于2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》的更新要点如下：流行病学和预防推荐意见1:对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h 内）注射HBIG剂量应》100 IU,同时在不同部位接种10卩g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1 个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）推荐意见2 :对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10卩g重组酵母或20卩g CHO重组乙型肝炎疫苗（A1）推荐意见3:新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）推荐意见4:对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60卩g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60卩g或3针20卩g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60卩g重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。
抗病毒治疗推荐意见HBeAg阳性CHB患者药物选择:推荐意见5:对初治患者优先推荐选用ETV TDF或PeglFN （A1）。
对于已经开始服用LAM LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量＞300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。
推荐疗程:推荐意见6: NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA氐于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）。
2015中国慢性乙肝防治指南
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介绍：H & E染色病理切片
肝小叶 中央静脉 肝细胞索
P
P
门管区
中度慢性乙型肝炎
肝腺泡内炎症较明显， 界面炎症向腺泡内发展 成P-P桥和P-V-P桥
V
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介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
级 0 汇管区及周围 无炎症 小叶内 无炎症 HAI积分 0
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HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC 高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并 HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等
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四、预防
乙型肝炎疫苗预防 - 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年
65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV
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二、流行病学
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为 9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳 性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及 性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实
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2015乙肝指南解读
胆碱酯酶、甲胎蛋白、
动态观察来判断病情发展，预后和临床疗
效）、总胆汁酸、胆碱酯酶、甲胎蛋白、维
生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（诊断HCC
的另一个重要指标，可与AFP互为补充）
《中国医学前沿杂志》2011年第3卷第1期，《慢性乙型肝炎防
肝纤维化非侵袭性诊断 《慢性乙型肝炎防治指南》
慢性乙型肝炎治疗目标
儿童各年龄段可使用药物： 2-11岁： IFN、LAM或ETV 12-17岁： IFN、LAM、ETV、TDF或ADV IFN不能用于1岁以下儿童治疗
《慢性乙型肝炎防治指南》
待解决的问题
1. 生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用 2. 肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用 3. NAs和IFN-α联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析 4. 寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志 5. 长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响 6. 长期NAs治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响 7. 基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究 8. 探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性 9. 开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径 10. 探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归
2015乙肝指南解读
2015年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见
主要更新
术语
标准化 国际化
HBeAg阴性CHB患者的比例有所上升；2014年中国CDC报告，1-4岁、5-14 病原学、流行病学和预
防
和15-29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4。38%(推荐意见1-4）
2015 年中国慢性乙型肝炎防治指南解读
基金项目：国家“十二五”传染病重大专项课题（2013ZX10002005）；北京市科委专项课题（D121100003912002）通讯作者：王贵强 E-mail ：john131212@2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读王贵强（北京大学第一医院 感染疾病科暨肝病中心，北京 100034）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内专家制定了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]（第1版），并于2010年第1次修订[2]。
自2010年以来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，因此，中华医学会感染病学分会和肝病学分会再次组织专家对《慢性乙型肝炎防治指南》进行修订，并于2015年发布[3]（以下简称2015版指南）。
本文就2015年版指南更新要点进行介绍和解读。
1 流行病学目前乙型肝炎病毒（HBV ）感染仍是世界性的公共健康问题，尤其在发展中国家。
据世界卫生组织报告，全球约20亿人曾感染HBV ，其中2.4亿人为慢性HBV 感染者，每年约65万人死于HBV 感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌（HCC ）。
全球肝硬化和HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例分别为30%和45%；我国肝硬化和HCC 患者中，由HBV 感染引起的比例分别为60%和80%。
2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群HBsAg 携带率为7.18%。
2014年中国疾病预防控制中心（CDC ）对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg 检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。
这是乙型肝炎疫苗接种计划取得的巨大成果。
2 乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染最有效的方法。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要为新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液者、托幼机构工作人员、接受器官移植者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男男同性性行为者、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。
慢性乙型肝炎防治指南
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34
HBV血清学检测
HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗HBc和抗-HBc Ig M 、抗-HBc Ig G ， －乙肝五项或七项。多 种检测方法。临床各种检测结果都有，大三阳和小三阳多见。
HBsAg阳性表示HBV感染；
抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙 型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；
感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和
25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5～10% 发展为慢性感染。 婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即 免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动 期。
分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。
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13
自然史
非活动或低 (非) 复制期 1.HBeAg阴性、抗-HBe阳性。 2.HBV DNA持续低于2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)或检测
不出 (PCR法) 3.ALT水平正常。 4.肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。 这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝
(四)隐匿性慢性乙型肝炎
1.血清HBsAg阴性；
2.但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性；
3.有慢性乙型肝炎的临床表现（生化学异 常）。
4.可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳 性；
5.但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学 标志均为阴性。
6.诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的 肝损伤。
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预防－对患者和携带者的管理
在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预 防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、 抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴 性者) 接种乙型肝炎疫苗。
恩替卡韦与替诺福韦慢性乙肝患者如何选择
352015年版中国《慢性乙型肝炎纤维化逆转率为51%；在治疗前被等情况，TDF都表现出较高的抗病防治指南》推荐抗乙肝病毒一线药诊断为肝硬化的患者中（Ishak评分毒效应，且耐受性良好。
物为恩替卡韦及替诺福韦。
这两种为5或6），经5年治疗后，74%患者从抑制乙肝病毒的能力来说，药物其药效、服药注意事项、耐药的Ishak评分下降至少1分。
经过8年恩替卡韦和替诺福韦均具有很强的率、长期应用安全性等方面有所不TDF治疗，HBeAg阳性患者的HBV 抑制能力，所以对于初始治疗的慢同。
DNA转阴率为98%，HBeAg血清学性乙肝患者而言，两者都同样适一、药效转换率为31%，HBsAg消失率为合，均可选择。
恩替卡韦（ETV）： ETV治疗13%。
HBeAg阴性患者的HBV 二、用药剂量和用药注意事项5年，HBeAg阳性CHB患者HBVDNA转阴率为99.6%。
并且TDF治恩替卡韦和替诺福韦用药次数DNA转阴率为94%，谷丙转氨酶复疗核苷（酸）类似物经治患者48周都是每天一次，每次1片。
唯一不常率为80%，88%的患者获得肝纤至168周的研究显示，无论是拉米同点是恩替卡韦每片剂量为维化改善。
夫定耐药、阿德福韦酯耐药、恩替0.5mg，替诺福韦每片剂量为替诺福韦（TDF）：TDF治疗卡韦耐药，还是阿德福韦酯应答不300mg。
5年的肝脏组织学改善率为87%，肝佳、拉米夫定联合阿德福韦酯耐药恩替卡韦与替诺福韦慢性乙肝患者如何选择杨茜（南昌大学第一附属医院感染科，副主任医师）36恩替卡韦的用药条件是服药时 2.2%的患者发生血肌酐升高≥0.5 3.HBV合并HIV感染患者：对间与饮食之间需要间隔2小时，替mg/dl，1%的患者发生肌酐清除率于HBV合并HIV感染者，若诺福韦在这一方面没有特殊要求，低于50 ml/min，长期用药的患者CD4+T淋巴细胞≤500/μL，无论慢任意时间用药都可。
但是需要注意应监测肾功能和血磷，警惕肾功能性乙肝处于何种阶段，均应开始抗的是，这两种药最好每天在同一时不全和低磷性骨病的发生。
2024年慢性乙型肝炎防治全文指南
2024年慢性乙型肝炎防治全文指南一、前言慢性乙型肝炎（CHB）是我国常见的传染病之一，严重危害人民群众的身体健康。
为了提高我国慢性乙型肝炎的防治水平，减少疾病负担，依据《传染病防治法》和《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，结合国内外最新研究进展，制定本指南。
本指南适用于从事慢性乙型肝炎防治工作的医务人员和患者，旨在为临床诊断、治疗和预防慢性乙型肝炎提供科学依据。
二、慢性乙型肝炎的病原学乙型肝炎病毒（HBV）属于嗜肝DNA病毒科，基因组长约3.2kb，具有高度变异性。
HBV感染是全球性的公共卫生问题，据估计全球约有2.5亿人感染HBV，其中约7000万人患慢性乙型肝炎。
HBV感染可导致慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌等严重疾病。
三、慢性乙型肝炎的诊断3.1 临床表现慢性乙型肝炎患者可表现为乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝区疼痛等症状，部分患者可出现黄疸、腹水、肝脾肿大等。
3.2 实验室检查（1）血清学检查：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb等。
（2）病毒学检查：HBV DNA载量、HBV DNA耐药检测等。
（3）肝功能检查：ALT、AST、ALP、总胆红素、白蛋白、球蛋白等。
（4）肝脏影像学检查：超声、CT、MRI等。
（5）肝组织学检查：病理活检。
3.3 诊断标准依据《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》，慢性乙型肝炎的诊断标准如下：（1）HBsAg阳性持续超过6个月。
（2）HBV DNA载量≥10^5 IU/ml。
（3）肝功能异常，如ALT、AST升高，或肝组织学检查证实有慢性肝炎表现。
四、慢性乙型肝炎的治疗4.1 治疗原则（1）抗病毒治疗：抑制HBV DNA复制，降低病毒载量。
（2）免疫调节治疗：调节机体免疫功能，改善肝脏炎症。
（3）保肝治疗：保护肝细胞，促进肝功能恢复。
（4）抗纤维化治疗：延缓或逆转肝纤维化进程。
（5）肝移植治疗：对于终末期肝病患者，可考虑肝移植治疗。