大学生学业拖延量表(修订)
学生拖延量表
附件一:
学业拖延量表
姓名______ 性别_____ 班级_________ 是否独生子女_____ 同学们你们好，这是一份调查问卷。
请你仔细阅读问卷中的每一
个句子，然后作答。
答案无对错之分，请不要有顾虑。
回答时请注意：
请在每道题右边相应的选项下面划对号。
注：《学业拖延量表》使用国外学者Lay编制的学业拖延量表，共由二十个描述与学业拖延相关的行为和感觉的项目组成(如:对于我必须要写的作业，我也一再拖延它的开始)。
该量表选择项采用五选一的等级排列来反映学生学业拖延行为的水平，从“从不”到“总是”分别为1分到5分，其中没有=1分，偶尔=2分，有时=3分，经常=4分，总是=5分。
量表所含题目的SD-B折半信度为0.73一0.75之间，以及量表的题目间Cronbach’a内部一致性信度系数为0.764，所以该量表可以作为评鉴小学生学业拖延的有效工具。
附录二：
教师访谈提纲
1、你的学生中有没有学习拖延的的现象？
2、你觉察到学生的学习拖延常常会有什么样的表现？
3、你觉得造成学生学习拖延的原因有哪些？
4、你有没有尝试着去减轻学生的学习拖延呢？你觉得有效的方法有哪些？
家长访谈提纲
1、你的孩子有没有学习拖延的的现象？
2、你觉察到孩子的学习拖延常常会有什么样的表现？
3、你觉得造成孩子学习拖延的原因有哪些？
4、你有没有尝试着去减轻孩子的学习拖延呢？你觉得有效的方法有哪些？。
大学生拖延症测试量表
大学生拖延症测试量表您好，这是一份有关大学生拖延状况的问卷调查。
拖延症，通俗地说“即将之前的事情放置明天”。
拖延症总是体现在各种小事上，但日积月累，会对个人的发展产生影响。
因此为了了解大学生拖延现状，特做此问卷，本次问卷采取不记名的方式调查，不会泄露您的隐私，请如实填写即可，衷心感谢您的配合！1、你的性别？【单选题】○ 男○ 女2、你的年级？【单选题】○ 大一○ 大二○ 大三○ 大四○ 大五○ 硕士研究生及以上○ 其他3、你的专业类别？【单选题】○ 文科○ 理科○ 工科○ 艺术类○ 医学类○ 其他4、喜欢将今天的工作放置明天做。
【单选题】○ 完全不符合○ 不太符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合5、对于必须要完成的事，我也一再拖延它的开始。
【单选题】○ 完全不符合○ 不太符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合6、习惯将所借物品用完及时归还。
【单选题】○ 完全不符合○ 不太符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合7、在闹钟响后仍会躺在床上，并告诉自己再一会儿就好。
【单选题】○ 完全不符合○ 不太符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合8、对于电子邮件、短信和未接电话习惯及时查看并予以回复。
【单选题】○ 完全不符合○ 不太符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合9、我对自己的学习生活有合理的安排。
【单选题】○ 完全不符合○ 不太符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合10、我总是按时完成老师布置的作业。
【单选题】○ 完全不符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合11、我一般都很难果断做出决定。
【单选题】○ 完全不符合○ 不太符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合12、准备外出的时候，总是到最后一刻才开始准备。
【单选题】○ 完全不符合○ 不太符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合13、一件很快可以解决的事情，要很久才可以完成。
【单选题】○ 完全不符合○ 不太符合○ 不确定○ 比较符合○ 完全符合14、我从来不会将作业拖到最后一刻才做。
大学生学业拖延量表(修订)
大学生学业状况调查问卷再次感谢您的参与！时间价值感5、28、6、16、9（反向）个体取向11、39、1、3、31 社会取向时间监控观：10、4、15、17（-）、40设置目标；12、25、41（-）、8、2计划；33、7、19、22、27（-）优先级；21、44、38、26、43反馈性；42、14、34、37时间分配时间效能感：24、13、36、35、30（-）时间管理行为效能；18、29、20、23、32时间管理效能The Cognitive Failures Questionnaire (Broadbent, Cooper, FitzGerald & Parkes, 1982)The following questions are about minor mistakes which everyone makes from time to time, but some of which happen more often than others. We want to know how often these things have happened to your in the past 6 months. Please circle the appropriate number.Very often QuiteoftenOccasion-allyVeryrarelyNever1.Do you read something and find youhaven’t been thinking about it andmust read it again432102.Do you find you forget why you wentfrom one part of the house to theother432103.Do you fail to notice signposts on theroad432104.Do you find you confuse right and leftwhen giving directions432105. Do you bump into people432106.Do you find you forget whetheryou’ve turned off a light or a fire orlocked the door432107.Do you fail to listen to people’s nameswhen you are meeting them432108.Do you say something and realizeafterwards that it might be taken asinsulting432109.Do you fail to hear people speaking toyou when you are doing somethingelse4321010.Do you lose your temper and regret it4321011.Do you leave important lettersunanswered for days4321012.Do you find you forget which way toturn on a road you know well butrarely use4321013.Do you fail to see what you want in asupermarket (although it’s there)43210 14.Do you find yourself suddenly 43210wondering whether you’ve used aword correctly43210 15.Do you have trouble making up yourmind16.Do you find you forget appointments4321043210 17.Do you forget where you putsomething like a newspaper or a book43210 18.Do you find you accidentally throwaway the thing you want and keepwhat you meant to throw away – as inthe example of throwing away thematchbox and putting the used matchin your pocket43210 19.Do you daydream when you ought tobe listening to something43210 20.Do you find you forget people’snames21.Do you start doing one thing at home43210 and get distracted into doingsomething else (unintentionally)43210 22.Do you find you can’t quite remembersomething although it’s “on the tip ofyour tongue”43210 23.Do you find you forget what you cameto the shops to buy24.Do you drop things4321025.Do you find you can’t think of43210 anything to say。
一般拖延量表
A
B
C
D
E
13
我更喜欢提前赴约
A
B
C
D
E
14
我通常在作业布置之后很快开始做它
A
B
C
D
E
15
我通常提前完成任务
A
B
C
D
E
16
我似乎总是到最后一刻才去选购生日或节日礼物
A
B
C
D
E
17
即使是必需品，我也通常拖到最后一刻才买
A
B
C
D
E
18
我通常会完成一天内计划好的所有事情
A
B
C
D
E
19
我经常说“明天再做”
A
一般拖延量表
题号
内容
非常不符合
基本不符合
中性或不确定
基本符合
非常符合
1
我经常在做几天前就已经打算要做的事情
A
B
C
D
E
2
我在要交作业之前才完成它
A
B
C
D
E
3
读完借阅的书籍之后，不管是否到期，我都会立即归还给图书馆
A
B
C
D
E
4
早晨到了起床时间，我总是马上就起来
A
B
大学生学业拖延测量问卷
大学生学习拖延问卷同学，您好！我是山西大学应用心理学的学生，现正在进行一项心理学研究，请放心：本次问卷调查的答案只用于研究，您的回答本身没有正误之分。
我们将对你的信息和回答严格保密，请你根据自己的真实情况，放心回答。
谢谢！谢谢你的合作！首先，请填写您的一些基本信息：请在相应的选项上打“√”性别：□男□女是否独生子女：□是□否年级：□本科一年级□本科二年级□本科三年级□本科四年级攻读的学位类型：□文学□理学□工学□医学□农学□管理学□经济学□教育学□艺术类生源地类别：□城市□城镇□农村第一部分这是一个关于学习拖延行为的调查，对于每一种任务请用到评定直到最后一刻才行动的频率；然后指出对于您而言拖延是一个问题的程度；最后，请给出您在这个任务中拖延的可能性。
请在相应的选项上打“√”Ⅰ撰写学期论文这项任务中你拖延吗？□从不拖延□很少拖延□有时拖延□经常拖延□总是拖延这项任务中出现的拖延行为，给你带来麻烦吗？□从来没有□几乎没有□偶尔□经常□总是你想减少这项任务中的拖延行为吗？□不想□不太想□有点想□比较想□非常想Ⅱ考试复习这项任务中你拖延吗？□从不拖延□很少拖延□有时拖延□经常拖延□总是拖延这项任务中出现的拖延行为，给你带来麻烦吗？□从来没有□几乎没有□偶尔□经常□总是你想减少这项任务中的拖延行为吗？□不想□不太想□有点想□比较想□非常想Ⅲ完成老师每周布置的学业任务这项任务中你拖延吗？□从不拖延□很少拖延□有时拖延□经常拖延□总是拖延这项任务中出现的拖延行为，给你带来麻烦吗？□从来没有□几乎没有□偶尔□经常□总是你想减少这项任务中的拖延行为吗？□不想□不太想□有点想□比较想□非常想Ⅳ完成学校、院系或班级布置的任务这项任务中你拖延吗？□从不拖延□很少拖延□有时拖延□经常拖延□总是拖延这项任务中出现的拖延行为，给你带来麻烦吗？□从来没有□几乎没有□偶尔□经常□总是你想减少这项任务中的拖延行为吗？□不想□不太想□有点想□比较想□非常想Ⅴ阅读从他人或图书馆借来的书这项任务中你拖延吗？□从不拖延□很少拖延□有时拖延□经常拖延□总是拖延这项任务中出现的拖延行为，给你带来麻烦吗？□从来没有□几乎没有□偶尔□经常□总是你想减少这项任务中的拖延行为吗？□不想□不太想□有点想□比较想□非常想Ⅵ完成自己制定的学习任务这项任务中你拖延吗？□从不拖延□很少拖延□有时拖延□经常拖延□总是拖延这项任务中出现的拖延行为，给你带来麻烦吗？□从来没有□几乎没有□偶尔□经常□总是你想减少这项任务中的拖延行为吗？□不想□不太想□有点想□比较想□非常想第二部分假设情境：快到期末了，学期初布置的论文（如学科论文）该上交了，而你却还没有开始做，你一定有你拖延的原因。
【班会】拖延行为量表(修改版)
号
不不符符
符符合合
合合
38 我常常对自己的工作在什么时候完成没有一个期限。
1234
39 我常常发现我做的计划失去了效果，根本无法实施。
1234
40 我认为“计划赶不上变化”，所以没必要做计划。
1234
41 我常常把工作安排到最后期限才做。
1234
42 我觉得做事的感觉比计划更有用。想做就做，不想做了， 1 2 3 4
1234
12 我常常安排自己尽早做接收到的作业（工作）。
1234
13 实施任务前，我通常会做出计划。
1234
14 我总是在心里安排好任务的解决时间。
1234
15 完成一项任务，我倾向追求最短时间达到最大效率。
1234
16 我通常把每天的活动安排成一个日程表。
1234
17 我总是能够按照自己的计划实施任务。
序
内容
非比比非 常较较常
号
不不符符
符符合合
合合
1 接到任务后，我通常能尽快做出计划。
1234
2 我总能合理安排自己的时间。
1234
3 无论做什么事情我总是既有短期安排又有长期计划。
1234
4 我的作息时间非常的规律。
1234
5 我常常清楚知道自己当天要完成的任务。
1234
6 任务计划总是紧凑的。
1234
1234
49 就算是计划好要做的事，真正实施起来还是会拖拖拉拉。 1 2 3 4
50 实施任务时，我倾向追求最佳状态，完美的结果。
1234
51 我常常非常担心自己会做不好而受到他人的批评。
1234
52 我常常觉得压力很大。
1234
大学生拖延量表
大学生拖延量表同学：你好！这是一份有关拖延的量表。
没有对与错，好与坏，只是希望通过这个量表反映出你的拖延程度。
真诚希望你能抽出几分钟时间，认真作答。
下面有87个题目，每道题目后有分值1、2、3、4、5，1表示完全不同意，5表示完全同意，程度依次递增。
请在最符合你实际情况的数字下打钩。
非常感谢你的认真配合！下面我们进入正式的测试。
完全不同意比较不同意不确定比较同意完全同意1.我总是在作业上交截止日期之前才开始赶作业。
1 2 3 4 52.我总会为自己的拖沓行为感到后悔、焦虑。
1 2 3 4 5 3.我喜欢制定计划，并根据计划按时完成任务。
1 2 3 4 5 4.我喜欢在出游前几天就把东西准备好。
1 2 3 4 5 5.我经常熬通宵来完成即将到期的工作。
1 2 3 4 5 6.即使是生活必需品，我也得拖到最后一刻才去买。
1 2 3 4 5 7.对于我不喜欢的事情，我会拖拖拉拉地不想去做。
1 2 3 4 5 8.我总是在浪费时间，但似乎无力改变。
1 2 3 4 5 9.换下来的衣服能够及时清洗，不会堆积。
1 2 3 4 5 10.即使我为自己的拖延行为感到悔恨，这种感觉也不能促使我开始学习、工作。
1 2 3 4 511.很多次任务结束后，我都想“如果再给我一个星期，我肯定能做得更好”。
1 2 3 4 5 12.任务分配下来，我一般会很快开始动手。
1 2 3 4 513.每次开工都要整点开始，一点半、两点、两点半…..却迟迟无法动手。
12 3 4 514.要做一个很难的决定时，我总是拖拉很久。
1 2 3 4 51 2 3 4 5 15.我的时间表上的计划没有最后期限1 2 3 4 5 16.我总是浑浑噩噩度日，忘记了时间是怎么度过的1 2 3 4 5 17.害怕别人对自己及自己的工作进行批评2 3 4 5 18.在面对最后期限的时候烦躁不安，不愿意去完成任务 11 2 3 4 5 19.总是在最后时刻才想起来要去买生日或节日礼物1 2 3 4 5 20.我认为自己很忙，但发现其实自己什么都没做。
大学生学习倦怠,学业压力,社会支持量表
大学生学习倦怠，学业压力，社会支持量表亲爱的同学:您好!这是一份关于大学生学习方面以及社会支持方面的调查问卷，调查的目的是了解大学生学习的基本情况。
您的回答将为我们的研究提供宝贵的依据，也将对大学生的学习提供重要帮助!请花费一点宝贵时间，仔细阅读题目后按您的实际情况作答!问卷不需记名，答案也无对错，仅做研究使用，对您的回答我们也绝对保密!因而,您不需有任何顾虑,请放心作答!谢谢您的合作!1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年级 [单选题] *○大一○大二○大三○大四3. 您的居住地 [单选题] *○城市○农村4. 1.我有自己的学习方法和计划，并能付诸实践 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合5. 2.我觉得所学知识毫无用处 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合6. 3.专业知识的掌握对我来说很容易 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合7. 4.清早起来，想到要面对一天的学习，便感到很疲倦 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合8. 5.我很难对学习保持长久的热情 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合9. 6.学习时，我能够冷静地处理自己情绪上的问题 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合10. 7.一整天的学习下来，我感到筋疲力尽 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合11. 8.到目前为止，大学学习使我的能力得到充分的展示 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合12. 9.我对学习感到厌倦 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合13. 10.我课后很少学习 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合14. 11.我能胜任大学阶段的课程学习 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合15. 12.我学习时经常打瞌睡 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合16. 13.我对我的专业很感兴趣 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合17. 14.在学习上我觉得我耐性还不够 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合18. 15.对我来说，拿到学士学位很容易 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合19. 16.只有考试时我才会读书 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合20. 17.我想学习但学习很枯燥 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合21. 18.学习室我精力充沛 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合22. 19.我很少计划安排自己的学习时间 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合23. 20.考试总让我厌烦 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合24. 1、我常因学习效率不高而苦恼 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合25. 2、学校的学习气氛使我体验到了压力 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合26. 3、我常常觉得父母对我的期望太高 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合27. 4、我的学业功课比较繁重 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合28. 5、在学习上,我十分在乎别人对我的评价 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合29. 6、我担心所学专业的就业前景不好 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合30. 7、因学习方法不好而感到痛苦 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合31. 8、我周围同学的学习抓得很紧 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合32. 9、我担心会辜负家人(父母)对我的期望 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合33. 10、在学习上，我班同学之间的竞争很激烈 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合34. 11、我经常怀疑自己很难成为自己所学专业的高级人才 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合35. 12、担心自己学习的知识难以应用于现实 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合36. 13、同学的学习劲头很逼人 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合37. 14、想到家人在我学习上的投入成本就感到心痛 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合38. 15、我很担心学习成绩下滑 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合39. 16、因教学资源不能满足我的学习要求而苦恼 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合40. 17、我担心自己因某种能力欠缺,将来不会有单位聘用我 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合41. 18、担心现在学的知识不能适应社会变化 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合42. 19、因浪费学习时间而懊悔 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合43. 20、在日常交流中家人反复叮嘱我搞好学习 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合44. 21、我害怕在学习竞争中失败 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合45. 22、因专业教师的教学水平不高而心烦 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合46. 23、我害怕他人说我学习不好 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合47. 24、担心我的知识或能力达不到用人单位的要求 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合48. 25、我害怕自己的专业根基不牢 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合49. 26、我的人际关系状况会削弱我的学习成绩 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合50. 27、在学习时担心家人的处境 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合51. 28、我时常担心别人的学习成绩会超过我 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合52. 29、对校方在学生学习方面的投入感到不满 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合53. 30、我害怕考试 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合54. 31、经常预测自己很难在学习上有大作为 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合55. 32、有些专业课程的学习令我感到很吃力 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合56. 33、与一般同学相比,我的学习基础不好 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合57. 34、我担心自己找不到好工作 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合58. 35、我常为英语考试成绩不理想而感到苦闷 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合59. 36、担心因参与事务性活动而影响学习成绩 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合60. 37、所修的专业课程太多 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合61. 38、我用于学习的时间太不够了 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合62. 39、预测自己要重修〈补考)某门课程 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合63. 40、我担心自己在学习竞赛活动中失利 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合64. 41、每周课时太多 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合65. 42、教材太难读懂 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合66. 1在我碰到问题时有些人(老师、同学、亲戚)会出此刻我的身边 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合67. 2我能够与有些人(老师、同学、亲戚)共享快乐与悲伤 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合68. 3我的家庭能够确实详细地给我帮助 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合69. 4在需要时我能够从家庭获取感情上的帮助和支持 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合70. 5当我有困难时有些人(老师、同学、亲戚)是宽慰我的真实源泉 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合71. 6我的朋友们能真实的帮助我 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合72. 7在发生困难时我能够依靠我的朋友们 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合73. 8我能与自己的家庭讨论我的难题 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合74. 9我的朋友们能与我分享快乐和悲伤 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合75. 10在我的生活中有些人(老师、同学、亲戚)关怀着我的感情 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合76. 11我的家庭能心甘宁愿辅助我做出各样决定 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合77. 12我能与朋友们议论自己的难题 [单选题] *○完全不符合○比较不符合○不确定○比较符合○完全符合。
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大学生学业状况调查问卷
再次感谢您的参与！
时间价值感5、28、6、16、9（反向）个体取向11、39、1、3、31 社会取向
时间监控观：10、4、15、17（-）、40设置目标；12、25、41（-）、8、2计划；33、7、19、22、27（-）优先级；21、44、38、26、43反馈性；42、14、34、37时间分配
时间效能感：24、13、36、35、30（-）时间管理行为效能；18、29、20、23、32时间管理效能
The Cognitive Failures Questionnaire (Broadbent, Cooper, FitzGerald & Parkes, 1982)
The following questions are about minor mistakes which everyone makes from time to time, but some of which happen more often than others. We want to know how often these things have happened to your in the past 6 months. Please circle the appropriate number.
Very often Quite
often
Occasion-
ally
Very
rarely
Never
1. Do you read something and find you
haven’t been thinking about it and
must read it again?
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2. Do you find you forget why you went
from one part of the house to the
other?
4 3 2 1 0
3. Do you fail to notice signposts on the
road?
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4. Do you find you confuse right and left
when giving directions?
4 3 2 1 0
5. Do you bump into people? 4 3 2 1 0
6. Do you find you forget whether
you’ve turned off a light or a fi re or
locked the door?
4 3 2 1 0
7. Do you fail to listen to people’s names
when you are meeting them?
4 3 2 1 0 8. Do you say something and realize
afterwards that it might be taken as
insulting?
4 3 2 1 0
9. Do you fail to hear people speaking to
you when you are doing something
else?
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10. Do you lose your temper and regret it? 4 3 2 1 0
11. Do you leave important letters
unanswered for days?
4 3 2 1 0
12. Do you find you forget which way to
turn on a road you know well but
rarely use?
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13. Do you fail to see what you want in a
supermarket (although it’s there)?
4 3 2 1 0 14. Do you find yourself suddenly 4 3 2 1 0
wondering whether you’ve used a
word correctly?
4 3 2 1 0 15. Do you have trouble making up your
mind?
16. Do you find you forget appointments? 4 3 2 1 0
4 3 2 1 0 17. Do you forget where you put
something like a newspaper or a
book?
18. Do you find you accidentally throw
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away the thing you want and keep
what you meant to throw away – as in
the example of throwing away the
matchbox and putting the used match
in your pocket?
4 3 2 1 0 19. Do you daydream when you ought to
be listening to something?
20. Do you find you forget people’s
4 3 2 1 0
names?
21. Do you start doing one thing at home
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and get distracted into doing
something else (unintentionally)?
4 3 2 1 0 22. Do you find you can’t quite remember
something although it’s “on the tip of
your tongue”?
4 3 2 1 0 23. Do you find you forget what you came
to the shops to buy?
24. Do you drop things? 4 3 2 1 0
25. Do you find you can’t think of
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anything to say?。