手术同意书-(无功能肾切除)
常见手术同意书模板
L C手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。
4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造痿术，2 月后再行胆囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。
9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10. 术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
".术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
PPH 术:1> 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（P P H）。
需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。
3、术中出血。
4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。
5、术后疼痛。
6、术后一段时间内出血、便血。
7、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。
8、术后直肠肛管狭窄、大便困难。
9、术后便意频繁，逐渐恢复。
10、术后尿潴留，引起泌尿系感染。
11>术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。
大隐静脉曲张剥脱术:1 •麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。
3. 术中出血。
4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。
5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。
6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。
手术知情同意书(公共模板)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
肾脏移植手术的同意签署文件
肾脏移植手术的同意签署文件尊敬的患者/家属：感谢您对我国医疗工作的信任与支持。
本文件旨在详细阐述肾脏移植手术的相关信息，并获取您的同意。
请您仔细阅读，并在充分理解的基础上签署本同意书。
一、手术背景肾脏移植手术是治疗终末期肾病（如慢性肾衰竭）的有效方法之一。
通过手术，将健康的肾脏移植给患者，以取代其功能丧失的肾脏，从而改善患者的生活质量，延长生存时间。
二、手术风险与可能的并发症1. 手术风险：包括麻醉意外、手术出血、感染等。
2. 移植肾功能丧失：可能因排斥反应、移植肾感染、肾血管病变等原因导致。
3. 排斥反应：患者可能出现移植肾与自身免疫系统之间的不良反应，分为急性排斥反应和慢性排斥反应。
4. 免疫抑制剂相关并发症：患者需长期使用免疫抑制剂，可能引发肝肾功能损害、骨质疏松、高血压等。
5. 心血管事件：患者可能存在心血管病变，手术过程中可能发生心血管意外。
三、手术过程1. 术前评估：对患者进行全面检查，包括血液、尿液、心脏、肝脏等功能评估，确保患者符合手术条件。
2. 手术准备：患者需进行皮肤准备、肠道准备、禁食禁水等。
3. 手术过程：在全麻下进行，分为供肾者手术和受肾者手术。
供肾者手术为取出健康肾脏，受肾者手术为将肾脏植入患者体内。
4. 术后恢复：患者需在重症监护室观察，待病情稳定后转至普通病房。
术后需进行功能锻炼，逐渐恢复正常生活。
四、术后治疗与随访1. 术后药物治疗：患者需长期服用免疫抑制剂，以降低排斥反应风险。
同时，需监测药物副作用，及时调整药物剂量。
2. 术后随访：患者需定期到医院进行肾功能、血压、血糖等检查，以便及时发现并处理并发症。
五、患者及家属的权利与义务1. 患者有权了解手术的相关信息，包括手术风险、可能的并发症等。
2. 患者有权选择或拒绝手术，并在充分了解手术风险后签署同意书。
3. 患者及家属有义务配合医生的工作，遵守医嘱，如术前准备、术后治疗等。
4. 患者及家属有义务如实告知医生患者的病情、药物过敏史等信息。
手术治疗知情同意书_1
手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。
肾癌根治术知情同意书
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通讯地址_____________________________________________________________________
肾癌根治术知情同意书
____________医院
肾癌根治术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的______肾患有肾癌，需要在________麻醉下进行肾癌根治术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系统所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段，目前公认的是根治性肾癌切除术，可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容物：肾周围脂肪、肾和肾上腺。
其他
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手术同意书-(无功能肾切除)
手术同意书-(无功能
肾切除)
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
四川省第二中医医院手术知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话：。
器官移植知情同意书2012010中国人民解放军第三〇二医院...
器官移植手术知情同意书患者姓名性别年龄岁民族病案号身份证号码科室床号住院日期术前诊断过敏史拟订麻醉方式拟订手术医师拟订手术方式拟订手术日期年月日根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现介绍如下，包括但不限于：1. 麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2. 术中因解剖变异或探查结果与术前判断有异，临时改变术式；3. 开腹探查后发现病肝无法切除，不能完成移植；4. 术中可能损伤病肝邻近部位的大血管、神经、重要脏器，如胃、肠、胰、脾、肾、肺、膈等损伤；5. 因病人肝动脉、门静脉及下腔静脉本身病变（主要是门静脉附壁血栓形成），需要取栓，导致不能可靠吻合，甚至出现血管壁撕裂等意外，延长手术时间，术后恢复不顺利；6. 术中、术后发生腹腔、肺部、泌尿系统、胃肠道细菌真菌厌氧菌感染，导致败血症、脓毒血症并发弥漫性血管内凝血（DIC）；多脏器功能衰竭。
7. 术中、术后大出血（因凝血障碍，胸腔、腹腔内大出血），严重者可致休克，危及生命安全；8. 血管栓塞：术中术后脂肪、空气、血栓栓塞，严重者可导致昏迷、呼吸衰竭，危及生命安全；9. 循环系统并发症：高血压危象、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；10. 呼吸系统并发症：肺不张、肺炎（如卡氏肺囊虫性肺炎）、胸腔积液、气胸、血胸、肺栓塞、肺气肿、肺水肿、肺功能衰竭等；11. 脑并发症：脑血管意外、癫痫、脑水肿、脑疝；12. 移植肝原发无功能，术后发生肝坏死，脓肿形成，导致肝功能衰竭死亡，重者需要再手术；13. 术后发生肝动脉、门静脉、下腔静脉、肝静脉破裂出血、血栓形成或吻合口狭窄，造成不良后果；14. 术后出现胆道并发症：吻合口或非吻合口狭窄、胆漏、胆泥形成、胆道狭窄，反复发作胆管炎；15. 术后发生肠粘连、肠梗阻，肠瘘等；16. 伤口并发症：出血、血肿、脂肪液化、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；17. 术后发生应激性溃疡，或急性上消化道再出血；18. 术后发生超急性、急性、慢性排斥反应，严重者导致死亡；19. 术后因处于免疫抑制状态，可能感染各种病毒，如巨细胞病毒、轮状病毒、EB病毒等，可能发生结核、其他恶性肿瘤；20. 术后因处于免疫抑制状态，可能感染肝炎病毒；21. 精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；22. 诱发原有疾病恶化，导致其他器官功能衰竭；23. 因各种可能出现的意外，术后需再次或多次手术；24. 其他不能预料的意外情况；手术中还需注意的其它事项：我是患者，我已详细阅读以上内容，对医师的介绍表示完全理解，经慎重考虑，我决定在解放军第三〇二医院肝胆外科接受肝脏移植手术。
肾切除手术同意书word精品
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
张家界民族骨伤医院
肾切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在
麻醉下进行。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下肾切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不 同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我 的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；
14）术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾功能不全；
15）使用一次性手术器械、自费药品；
16）术后可能需要回监护病房，费用高。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；
10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
11）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
12）术后心脑血管意外，危及生命；
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12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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5)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；
6)血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：左肾积水，左肾重度功能不全
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患左肾积水，左肾重度功能不全。
要求行腹腔镜左肾切除术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意Байду номын сангаас和并发症如下：
1.术前检查示左肾重度积水，左肾重度功能不全明确，但GFR=14ml/min，尚不具备切除肾脏指征，但患者家属要求切除左肾；2.手术切口可能需切除第十二肋及同侧肾上腺；3.术中损伤临近组织器官，损伤胸膜，需行胸腔闭式引流或其他相应治疗；4.损伤临近血管，大出血，失血性休克甚至死亡；5.损伤十二指肠及肠道，术后肠瘘；6.损伤胰腺，术后胰瘘或发生胰腺炎；7.术后伤口感染，其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等），甚至发生败血症，危及生命；8.术后发生大出血，危及生命，需再次手术止血可能；9.术后切口及相应神经支配区长时间疼痛；10.术后可能发生肾功能失代偿，需行临时或终身透析治疗；11.手术可能需切除部分或全部左侧肾上腺，术后可能出现肾上腺功能低下等；12.术中、术后发生心脑血管意外(脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、心律失常等）风险；13.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；14.该次手术治疗效果有待术后观察 ；15.其他无法预计之风险。
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。