李冰：以三维视角思考现代护理质量管理

以三维视角思考现代护理质量管理
李冰医护培训工作室李冰原创
本文发表于《护理实践与研究杂志》2014年第2期综述与讲座，发表文章略有改动。

在全球高速发展的经济形势下，二十一世纪被称为质量世纪，质量成为制造业、服务业竞争力的核心。

在现代医院质量管理中护理质量的重要性在于是患者安全的最后防线，面对高科技发展及计算机技术的快速普及、面对新时期服务对象的高需求，以及国家对医院评审的高标准，各级护理管理者必须高水平高速度的融入质量时代，深入学习掌握现代质量管理理论知识，追赶国际先进管理模式，应用最前沿的管理技能适应医疗发展、适应服务经济与新生代护士的需求。

尽管有护理管理专家对质量管理结构有非常优秀的论述，但最近多位护理管理者仍很希望介绍“护理质控指标”的相关问题，希望具体介绍“结构--过程--结果的质量指标相关知识，本文将现代质量意识与三维质量管理模式做一介绍，希望能在理解与思考中提高护理质量控制的能力。

一、以现代质量观思考护理质量管理
当代质量管理是以制造业为代表，走过了检验质量、控制质量到设计质量的过程，制造业11也走进了服务制造的新时代。

从产品设计到售后服务的系统质量控制，给医疗服务的管理工作者一个深刻的启迪，让我们以现代质量观考量护理质量管理的新思维。

第一个原则是“质量不是好坏，而是符合要求”
只有操作与产品符合标准才是质量，这个原则虽然来自于自于德国的制造业[1],也适用于护理质量控制。

护理质量就是按照标准与规范去做，这个标准也是评价护理质量的客观指标，不应由个人印象判决。

各级管理者个体掌握规范标准的水平的一致性，可避免一个专家一个标准，临床护士掌握了规范标准，可以为患者提供符合要求的医疗服务。

确立正确的标准，实施符合标准的操作与服务，就是好的质量。

检验不能产生质量，而预防产生质量，只有在质量标准设计阶段就将不符合规范的因素剔除，才能使执业护士从培训到工作的第一步就按照完美标准工作，培养护士建立第一次就做正确的、零缺陷的质量意识，是保持职业护士质量稳定性的重要环节。

第二个原则是“好的质量是设计出来的”
美国著名质量管理专家朱兰博士指出：二十世纪是效率的世纪，二十一世纪是质量的世纪[2]。

当今世界无论是制造业还是服务业，更重视创新与设计，质量管理已由注重质量控制向更为重视质量改进和质量保证转变，激烈的市场竞争使企业在控制与制造质量的同时，更多的控制设计质量。

将质量控制前移，从设计质量开始控制，只要设计质量保证了，就可以保证70--80%的产品质量[3]，所以很多学者认为“好的质量是设计出来的”。

护理质量也要从质量标准制定、质量指标的设定值，质量控制模式的设计的源头上控制质量。

克劳士鼓励
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管理者设定一个不被误解的标准，让所有人知道标准，才是质量的基本保证，因为任何百分比的缺欠，背后都是巨大的隐患，所以护理关键质量指标值要慎重。

第三个原则“以患者为中心”
强调以患者为中心，是因为没有患者的满意就没有医院的生命，没有患者的满意就没有护理质量，吸引患者参与我们护理质量改进中，将患者的不满意作为改进目标，坚持持续改进，将质量评价向顾客满意度转变[4]。

在人人都是记者的媒体时代，社会监督系统与质量法规更加完善严密，保护消费者权益，完善社会质量监控体系，构建全社会质量监督网络，使得质量监督系统更加国际化。

学习香港的护理质量标准称为“病人护理标准”，护理操作与服务标准应建立在患者希望与需求的角度，建立在患者获得的就医感受的角度，而不是某些专家的角度。

只有患者不断的提出就医中的意见与希望，才能让质量零缺陷[5],我们的护理质量才能不断改进。

二、应用三维质量结构模式管理护理质量
医疗服务是由直接与间接参与患者服务的所有环节完成的，著名质量管理专家Donabedia 提出的三维质量结构模式，是世界各国建立医院质量标准评价的主要理论基础，它极大的影响着世界各国的护理质量标准与评价。

三维质量结构模式主要包括结构（要素）、环节（过程）、终末（结果）三个维度，指标内容更强调质量的特异性。

按照三维质量结构模式，医院护理管理体系中，主要包括护理结构质量、护理环节质量、护理终末质量。

结构（要素）护理质量评价是判断护理人员能否在最好的环境条件下工作。

环节质量是评价患者护理工作是否以最恰当的方式实施。

终末质量是对以上两个维度效果的反馈[6]，如何划分护理质量的三个维度，以下为大家举例说明：
1、结构（要素）质量是护理质量的基础保证，即①照护环境；②照护者，包括护患比例、照护者的专业水平及其心理学技巧的
掌握等；③患者特点，包括人口学资料、疾病基本状况等；④其他，包括照护活动相关的社会支持人员。

包括护理组织架构完整性、物力和人力资源配备、制度保障程度、护理服务能力及利用率、护士与病人比例、单元直接护理总时数、每人每天直接护理病人时数，护理文件完善程度[7]、护理人员结构、护士教育与培训等。

在这个维度中，主要目的是评价该服务项目的适宜性与可行性,护士人力资源是最受关注的项目。

2、环节（过程）质量是将结构维度运用到护理服务中的过程，即患者接收的直接或间接医疗照护。

包括基础护理技术、监护技术、患者病情程度、医护配合、文件书写、疾病症状严重程度、治疗依赖程度、完善的结构质量指标可为保证病人服务质量提供组织保证，加强对过程质量管理，有助于在护理过程中及时发现问题并及时补救。

环节质量维度主要评价①照护者的干预技术；②人际沟通能力，如护患之间的互动方式；③患者接受的干预强度；
④实际干预同计划内容的一致性[8]。

该维度中患者护理措施的落实是最受关注项目。

3、终末质量是护理过程带来的结果，判断结构与过程的是否成功，主要包括患者满意度、患者相关的生活质量、患者相关健康状况的改善，涵盖主观指标：①护患医三方的满意度；
②健康相关的生活质量；③患者焦虑或抑郁等不良情绪的改善。

客观指标：①患者健康状况的改善，有无并发症的出现；②患者再入院率；③临床终点，如病死率；④社会效益，如患者自身及健康照护活动所产生的费,[9]。

将终末质量评价作为修正结构质量与过程质量的依据，在结果质量评价分析要及时，作为改进其他两项质量维度质量指标的依据。

护理管理者在评价终末（结果）质量时，要将终末（结果）评价指标与环节评价指标相结合，即使终末质量管理与环节质量管理密切关联，还要考虑患者的特异性，结果指标注重对患者评价。

三、以三维视角设计护理质量指标
我们掌握了三维质量结构模式包括要素、环节、终末三个维度，其中要素指标也称为结构质量，环节质量也成为过程质量，终末质量也称为结果质量。

如何在临床护理质量管理中应用本模式设定护理质量指标呢？我们一般将结构质量、环节质量、终末质量设定为一级质量指标。

将床护结构、护理人员结构、护理单元、规章制度、护士教育与培训等设定为结构质量的二级质量指标。

将护理人员结构中的护士学历、护士职称、护士年龄、护士性别设定为结构质量的三级质量指标。

在护理环节质量指标设定中，将基础护理操作技术、监护技术、医护配合、检查指标判读、护患沟通、健康教育、心理护理、护理文件书写、护理人员交接班、护理评估、护理措施落实情况等设定为环节质量的二级指标[10]。

将基础护理操作技术、基础护理操作、监护技术、监护仪操作、呼吸机超声雾化操作、动脉穿刺技术等设计为环节质量的三级质量指标[11]。

在护理终末质量指标设计中，将护理安全指标、护理工作质量、满意度设定为二级终末质量指标，将护理不良事件发生率、医院获得性感染发生率、医护患满意度、危重患者抢救成功率设定为护理终末质量的三级质量指标[12]。

以上指标的设定与分类是建立在质量管理三维质量结构模式的举例，没有包括全部护理质量指标，各级护理管理者在设定护理质量指标中，除了常规项目外，还要依据医院、专科的特点及患者的差异，设定的项目也要有不同，如果完全照搬其他医院及科室的质量指标，势必造成质量控制的盲区，在护理质量在设计第一步就产生了管理缺欠。

所以各级护理管理者的发散型思维非常重要。

小结：
护理质量指标设定应按照结构指标、环节指标、终末指标的三个维度进行分解，并保持相互依托、相互完善、相互提高的环状管理。

在进行阶段及年度统计时应分类进行，并总结出单项一级指标质量提高对其它级别质量指标的影响与比较。

改变以往以终末质量标准达标为主的状况，加强前馈控制，完善环节质量标准及指标[13]，将每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比作为质量指标，而非绝对的发生率,以统计学分析意义为依据[14]，以图标显现为质量教育的资料，使之更具可视性，比较性，而非只看单项终末百分比。

在国际上更多医院设有专门护理质量管理部门，全员参与护理质量改进，所以护理质量标准及指标的设定有专门人员研究，能为临床护理管理人员提供可操作的培训指导，临床管理人员不需要用过多的精力研究管理理论，我国卫生部已将建立护理评价体系纳入研究重点，有望为各级医院护理管理提供实用方便的管理依据。

参考文献：14篇，从略。