注射狂犬疫苗知情同意书
狂犬疫苗接种知情同意书
狂犬疫苗接种知情同意书(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
人用狂犬病疫苗接种知情同意书
人用狂犬病疫苗接种知情同意书【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
【疫苗简介】人用狂犬病疫苗是用狂犬病病毒接种适宜培养的细胞，收获病毒液经灭活、纯化、浓缩，制成的疫苗。
接种人用狂犬病疫苗是预防狂犬病的有效手段。
【类别及费用】本疫苗为续种补种免费疫苗，由受种者自愿受种。
【接种对象】任何可能接触狂犬病毒的人群，特别是被动物（特别是犬类）咬伤、抓伤，皮肤或粘膜被舔者和有咬伤危险或接触病毒机会的工作者。
【接种剂量和接种途径】每1次人用剂量0.5ml。
接种途径为上臂三角肌肌内注射，幼儿可在大腿前外侧区肌内注射。
【免疫程序】1.暴露后（动物致伤后接种）：有两种程序可供选择。
不同的狂犬病疫苗产品适用不同的接种程序，如需了解更多接种程序信息，详见产品说明书。
五针法（0、3、7、14、28 天各1 剂）或四针法（0 天2 剂，7、21 天各1剂）。
2.暴露前（健康人预防性接种）：0、7、21（或28）天各接种1剂。
最后1剂后满1年加强1剂，以后每隔3～5年加强1剂。
3.再次暴露：已完成暴露后全程接种者，在接种最后1剂以下时间段内再暴露的接种程序：0个月～：不建议再次接种；6个月～：于0、3天各接种1剂；12个月～：于0、3、7天各接种1剂；36个月～：重新按暴露后接种程序接种。
【不良反应】常见不良反应：一般接种24小时内注射部位可出现红肿、疼痛、发痒；或者轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等。
罕见不良反应：短暂中度以上发热。
极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、出现血管神经性水肿和神经系统反应。
必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。
【禁忌】狂犬病为致死性疾病，暴露后免疫无任何禁忌。
暴露前接种时的禁忌为：对疫苗的任何成分过敏者，包括辅料及抗生素；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者禁用。
狂犬疫苗接种知情同意书
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
狂犬疫苗知情同意书
狂犬病疫苗使用知情同意书狂犬病是由狂犬病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染的狂犬病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100％。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
狂犬疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用抗狂犬病疫苗，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
为使预防处置安全有效，处置前我们需要了解一些相关信息，您可以根据自己的具体情况决定是否接受医生的处置建议【暴露（被伤情况）】1、暴露时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日＿＿＿时＿＿＿，2、暴露详细地址：＿＿＿＿＿省（自治区、直辖市）＿＿＿＿＿＿市3、动物来源：1、自家养2、他人养3、流浪动物4、其他【一般情况】1、患者姓名：＿＿＿＿＿＿监护人姓名：＿＿＿＿＿＿2、性别：1男2女年龄＿＿＿＿体重＿＿＿＿＿公斤＿＿＿＿＿＿3、就诊时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日＿＿＿时＿＿＿分4、既往是否全程接种过狂犬病疫苗：（时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日）接种方案（请“✓”选择）①5针方案：0天、3天、7天、14天、28天②2-1-1”方案：0天、7天、21天分级暴露程度医师建议患者／监护人员签字Ⅰ无不需要处理同意（）不同意（）Ⅱ轻度 1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）Ⅲ严重 1.处理伤口2.注射狂犬病人免疫球蛋白3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
【疫苗效果】狂犬病是一种致死性疾病，出于伦理学的原因无法开展包括非治疗对照组的随机以照人体试验，因而无法获得确切的狂犬病疫苗和抗狂犬病血清／狂犬病人免疫球蛋白保护率的数据。
人用狂犬病疫苗接种知情同意书
人用狂犬病疫苗接种知情同意书狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的急性传染病，临床特征为脑脊髓炎，表现为兴奋、恐水、怕风、怕光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，尤以恐水最为典型，为人兽共患自然疫源性疾病。
潜伏期为暴露后数天到数年，一般 1–3个月。
我国90%以上的人狂犬病是因被感染的犬（包括表面健康的犬）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损的伤口而感染，其次为猫，其它动物少见。
发达国家多为受狼、狐狸、蝙蝠等野生动物咬伤而感染。
目前尚无有效治疗办法，病死率近乎100％。
被动物咬抓伤后，及时进行正确的伤口处理，加上狂犬病疫苗的注射，可有效预防狂犬病的发生。
因狂犬疫苗接种后，一般于接种后7~14天才可产生保护抗体，对被疯动物咬抓伤者，咬抓伤头、面、颈部者，严重咬伤（伤口深大或多处伤口）者，破损皮肤被舔者，应在伤口清理消毒后，注射狂犬疫苗前，尽早注射狂犬病免疫球蛋白，最迟不得超过伤后7天。
伤口处理方法 1、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。
2、消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。
3、冲洗和消毒后伤口处理：①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。
②伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎：伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。
狂犬疫苗接种方法根据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》要求,对①裸露的皮肤被轻咬,②无出血的轻微抓伤或擦伤者,伤口处理后,仅需接种狂犬病疫苗。
一般咬伤者于0(注射当天)、３、７、１４、２８天各注射狂犬病疫苗１个剂量（儿童用量相同）．上臂三角肌肌内注射．婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。
禁止臀部注射。
接种反应少数人接种后注射局部有疼痛、红肿、硬结、瘙痒；轻度发热、乏力、头痛等症状，偶有皮疹、荨麻疹等过敏反应。
接种禁忌由于狂犬病是致死性疾病，应衡量狂犬病疫苗接种的利弊，决定是否接种。
狂犬病预防接种知情同意告知书
狂犬病预防接种知情同意告知书狂犬病是因已感染（或发病）的动物（狗、猫、鼠、蝙蝠、猪等）致伤后感染狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，病死率几乎100%，人被致病动物咬伤后的发病率约15%~30%。
若及时正确的进行伤口处理和接种狂犬疫苗后，发病率可降至0.15%左右。
目前最有效的预防措施为：1、严格的伤口处理；2、注射人用狂犬病疫苗；3、注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。
一、本次就诊情况：姓名性别年龄职业电话住址于年月日时被致伤，伤口CM，出血（未出血），自述该致伤动物正常（不正常、不详）。
伤者既往动物致伤及免疫史。
二、接诊医生建议：根据伤者情况，依据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》，医生三、已将本告知向伤者解释清楚，伤者（家属）同意接受如下处理：1、伤口严格处理，（1）、用肥皂水反复冲洗咬伤部位20分钟，挤出污血；（2）、伤口创面及周围用2~3%碘酊进行严格消毒；（3）、小伤口不主张包扎缝合，暴露24~48小时。
2、人用狂犬病疫苗支；抗狂犬病免疫球蛋白IU，伤者体重KG；3、抗狂犬病毒抗体测定：是（否）伤者（家属）签名：接诊医生：年月日年月日注意事项：1、现用狂犬疫苗是细胞培养疫苗，是安全有效的，接种后全身反应轻微，偶有发热、头痛、皮疹等，亦未有接种致胎儿畸形的报告。
2、在疫苗注射期间，伤者仍有发病可能，在完成全程疫苗注射，且抗体检测阳性中，仍并不能保证100%的免疫成功率。
3、如果病人接受治疗时间延迟（超过3天）或免疫反应低下的病人（如老年伤者、营养不良者、慢病老者、先天性获得性免疫缺陷伤者、接种激素者等）建议第1、2针免疫剂量加倍。
4、由于狂犬病的极端危险性，当怀疑被狂犬病毒感染时，任何禁忌都是次要的，孕妇被犬等动物咬伤则应给予疫苗接种。
北海市海城区涠洲岛医院年月日本告知书壹式两份，本单位、伤者各执壹份温馨提示：1、必须按照预约日期注射，过期失效自负。
2、注射期间禁止食用烟、酒、茶、酸辣刺激性食品，避免激烈运动。
狂犬疫苗接种知情同意书
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
暴医师建议露监护人员签名患者/分级接触方式（在相应栏目划勾）程度符合以下情况之一者：确认接触方式可靠）不同意同意（无 1.接触或喂养动物 I级）则不需处置（2.完好的皮肤被舔符合以下情况之一者：1.）不同意同意（轻裸露的皮肤被轻咬 1.处理伤口 II级）（接种狂犬病疫苗无出血的轻微抓伤或度2. 2.擦伤符合以下情况之一者： 1.处理伤口）不同意同意（ 2.1.单处或多处贯穿性皮注射狂犬病被动）免疫制剂（抗狂犬（严III肤咬伤或抓伤）不同意 /狂犬病人同意（2.破损皮肤被舔重病血清级）（3.开放性伤口或粘膜被免疫球蛋白）污染 3.注射狂犬病疫苗【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
狂犬疫苗接种知情同意书
狂犬疫苗接种知情同意书补种狂犬疫苗知情同意书先生（女士）被犬、猫等所有温血动物咬抓伤后都有可能感染狂犬病毒而发生狂犬病，而及时接种狂犬疫苗是目前预防狂犬病最有效的方法，由于你首次接种的狂犬疫苗为假狂犬，导致可能未产生一定的免疫保护，根据《狂犬病暴露后处置工作规范》要求，在检测抗体的同时，开展狂犬疫苗的应急接种，但请您注意的是，接种疫苗与临床使用的药物一样，也会发生接种副反应，特别是由于受种者的特异体质等因素，以及被犬等动物咬伤的部位，病毒进入的数量，毒力等。
导致接种后不能产生抗体，因此，接种疫苗并不能100%有效，因此在接种过程中，请注意如下几点：1 、请按照接种门诊医生规定的接种时间安排，准时接种，提前或推迟接种都可能影响接种效果。
2、接种期间切忌过劳、饮酒、浓茶、辣椒等刺激性食物，以免影响接种效果，有关注意事项详见接种场所《狂犬病防治知识简介》。
3、接种前请按照《狂犬病门诊病历》所注明的疫苗产地、批号、效期进行核对，疫苗必须冷藏保存，请您监督。
4、狂犬疫苗全程接种后10-15天内请到市疾病预防控制中心作狂犬病抗体检测，如抗体检测阳性，表示本次接种有效；如为阴性，应在医生指导下加量或全程接种，直至产生预防狂犬病的抗体。
5、接种后应在观察室休息30分钟方可离开，如发生局部加重反应、过敏等症状，请到医院诊治。
6、按照《狂犬病防治指南》、《损伤分类法》,您属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，应注射狂犬病免疫球蛋白并加大狂犬疫苗剂量（接种1、2针和接种全程70、90各加注1支）。
7、本次接种的狂犬疫苗和抗体检测均为免费，在签定接种知情同意的基础上开展预防接种8、该告知书一式两份，请您妥善保存。
被接种者（签名）乡镇卫生院（监护人或亲属）接种者签名年月日年月日。