麻醉记录书写格式及要求
医院麻醉记录格式及说明(标准版)
医院麻醉记录格式及说明
1、麻醉记录是麻醉医师在麻醉过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录分麻醉记录单（客观部分）和麻醉记录（主观部分）另页书写。
2、麻醉记录单系指麻醉医师用各种符号或文字按照时间顺序记录在表格中的麻醉经过及处理措施。
内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理，手术起止时间及麻醉医师签名等。
3、麻醉记录的主观部分包括麻醉总结、苏醒评估、术后随访。
“麻醉总结”是指麻醉方式选择、麻醉过程中所出现的并发症及异常情况的记录和抢救处理意见。
“苏醒评估”系指接受全麻的手术患者在麻醉结束后对其意识恢复情况进行评价的记录，以制定苏醒评估表格来记录，应在患者被送回病房前完成，患者离开苏醒室时的实际得分≥4分。
“术后随访”要求对特殊病例（有麻醉并发症患者）及时随访、及时记录，一般患者在48小时内随访，并完成随访记录。
4、麻醉记录（主观部分）仅记1份。
要求同麻醉记录单一起归档。
5、手术患者送回病房，由麻醉医师向当班护士交班，交接班者分别签名。
医院麻醉记录单的内容及说明
医院麻醉记录单的内容及说明
1、麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
2、吸人和非吸人麻醉药物的填写应一律用中文。
3、各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。
4、血压、心、率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心、率、呼吸频率曲线。
瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、体温单按照麻醉单制度的符号填写
5、附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。
6、输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用晶、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。
7、手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。
8、手术者应填写手术者和第一助手的全名；护士要填写洗手护士和巡回护士全名。
9、麻醉记录单的原件归人病历，复印件可留存在科室。
10、在记录单上手术者一麻醉者一护士均由麻醉师填写。
麻醉记录单填写标准
通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量[输血、补液,出血、 尿量],麻醉深浅的判断,供氧等情况以及术中各种药物施予的处 理是否合理,尚有哪些不足之处有待改进,有哪些优点需加以肯 定,可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录.
麻醉记录单填写标准
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必 须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施 及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录.麻醉记 录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技 术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材 料；此外,还是举足轻重的法律依据.因此,麻醉记录的优劣是 临床麻醉质量考评的重点之一.
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访四八小时,每次随访须立即记录.
准确
按实查结果,准确无误,实事求是记录原始数据和过程,记录“符 号”必须按麻醉记录单右侧样板,切勿自设“符号”.
清晰
字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子.
对拟施复杂大手术的病人,或与常规检查有明显差异者,或合 并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关的实验室检查和特 殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步的术前 准备措施,按会诊要求作好记录.
麻醉前访视
术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料,全面了解 手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足, 麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在,手术中可能 出现的并发症及其防治措施；结合手术类别,对病人接受本次麻醉和手术的耐受 力进行综合分析和评价,简明扼要地填写在病情估计栏内.如系急诊手术,在分类顺 序之前冠一“急”[或“E”]字,以示麻醉风险大于平诊手术.
1.麻醉记录书写规范
麻醉记录书写规范1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。
2、麻醉记录由麻醉医师填写。
3、麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。
4、麻醉记录书写内容及要求（1）麻醉前记录①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查，有关实验室及器械检查结果，术前的特殊治疗及结果。
②按ASA分类，正确评估患者身体情况。
③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。
④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。
⑤麻醉前小结主要内容有：A.患者的主要病理生理改变；B.拟施行的麻醉方法；C.麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。
（2）麻醉过程中记录①麻醉诱导是否平稳。
、中心②按规定，监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO2静脉压、肌松和尿量等。
③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药物名称和剂量。
④手术起、止时间。
⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。
⑥手术体位及术中体位改变情况。
⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。
⑧手术重要操作步骤。
⑨术中意外情况。
（3）手术完毕记录①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及护士姓名。
②输液、输血总量，麻醉用药总量。
③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。
附：ASA分类标准I类患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育良好，能耐受麻醉和手术。
II类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。
III类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。
IV类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。
医生麻醉记录范文示例
医生麻醉记录范文示例麻醉记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁手术类型：XXXXXXX 手术医生：XXX 麻醉医生：XXX1. 患者基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX2. 麻醉前准备2.1 患者麻醉前体格检查情况：患者一般情况良好，体温正常，心率XX次/分钟，呼吸平稳，血压XX/XX mmHg。
无明显压痛及异常体征，麻醉前皮肤准备完毕。
2.2 患者病史及过敏史：患者无过敏史。
2.3 麻醉前药品计划：预计给予吗啡0.1mg/kg静脉注射镇痛，静脉麻醉诱导剂地西泮0.1mg/kg静脉注射。
3. 麻醉过程3.1 麻醉诱导在门诊手术室内，患者进入手术台，定位和接触好基础监护仪，进行静脉通路建立。
麻醉医生用10ml诱导剂地西泮按预定计划剂量注射到静脉通路内，注射速度较慢，大约耗时30秒，患者意识迅速丧失。
口腔插管成功，离开麻醉诱导室进入手术室。
3.2 麻醉维持将患者连接到麻醉机，给予吸氧和吸痰，维持呼吸道通畅。
监测患者的体征指标：心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等，均处于正常范围。
静脉输液维持患者水电解质平衡。
3.3 麻醉深度麻醉医生根据手术要求和患者的需要，适时调整麻醉深度，确保患者手术期间处于稳定的麻醉状态。
4. 麻醉恢复4.1 麻醉停药手术结束前，停用吸入性麻醉药、静脉镇痛药，并将吸氧维持到患者完全清醒和呼吸道通畅。
4.2 麻醉恢复室转运手术结束后，将患者转移到麻醉恢复室，继续监测患者的生命体征和意识恢复情况。
4.3 患者清醒患者在麻醉恢复室内逐渐恢复清醒，开始有自主呼吸和自主活动。
5. 麻醉并发症记录麻醉过程中无明显并发症发生，患者耐受正常。
6. 麻醉医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上为医生麻醉记录范文示例，记录了患者的基本信息、麻醉前准备、麻醉过程、麻醉恢复以及麻醉过程中的注意事项。
这样的记录能够提供医生和护士参考，确保患者在手术过程中获得安全有效的麻醉。
医生麻醉记录范文示例
医生麻醉记录范文示例麻醉记录日期：XX年XX月XX日手术日期：XX年XX月XX日麻醉医生：XXX（签名）患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XXX手术名称：XXX手术部位：XXX序言：本文档为医生麻醉记录，旨在详细记录患者麻醉过程的关键信息。
一、患者基本情况：患者姓名为XXX，年龄XX岁，性别XXX，身体状况良好，无过敏史及其他相关疾病史。
患者于XX年XX月XX日接受手术治疗，手术名称为XXX，手术部位为XXX。
二、麻醉前评估：1. 患者在手术前被麻醉科医生进行了全面评估，确定能够耐受手术麻醉。
2. 患者已签署知情同意书，并在手术之前遵循了禁食禁饮的要求。
三、麻醉方法：麻醉医生采用了合适的麻醉方法，确保手术期间患者的安全与舒适。
具体麻醉方法如下：1. 一般麻醉：采用静脉麻醉诱导，维持通气和全身麻醉。
2. 局部麻醉：采用局部浸润麻醉。
四、麻醉过程：1. 麻醉诱导：患者进入手术室后，进行了心电监护、血压监测等常规监测。
麻醉医生在静脉内注射了适量的麻醉诱导剂，以确保患者安全进入麻醉状态。
2. 维持麻醉：在手术过程中，麻醉医生对患者的生命体征进行了全面监测，并根据需要进行了相应的调整和干预。
3. 术中镇痛：在手术进行过程中，麻醉医生根据需要进行了术中镇痛措施，确保患者不会感受到疼痛。
4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医生对患者进行了麻醉复苏，确保患者能够平稳恢复。
五、手术过程：1. 手术开始时间：XX时XX分2. 手术结束时间：XX时XX分3. 手术经过：详细描述手术过程中的关键步骤、器械使用情况等。
六、麻醉效果评估：根据手术进行过程中对患者的监测，麻醉效果良好，没有出现意外情况。
患者手术期间生命体征稳定，无疼痛感受。
七、麻醉药物使用情况：罗库溴铵：XX毫克咪达唑仑：XX毫克丙泊酚：XX毫克八、麻醉并发症：手术过程中未出现任何麻醉相关的并发症和意外情况。
九、麻醉医生建议：1. 患者手术后需要加强护理，密切监测生命体征。
麻醉记录单书写质量标准
项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
一般信息
（应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码）
9分
1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。
2、性别应与病历首页内容中的性别一致。
3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满)。
1
性别不一致
1年龄填写不规范1 Nhomakorabea身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
1
页码标记错误
1
术前情况
10分
1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；
2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。
3、药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。
4、剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
5、在“标记”处应标记特殊用药。
6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未按规定填写
2
未进行标记
2
3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者,应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。
麻醉病历的书写和管理
麻醉病历的书写和管理麻醉病历是重要的医疗文件之一。
麻醉病历包括：“麻醉记录”、“麻醉知情同意书”、“麻醉会诊意见”等（式样件附在本章）。
麻醉科医师在临床麻醉实践中，对每一例病人的麻醉前、麻醉中、麻醉后的各方面情况，进行详尽、全面、系统、确切的记录，有助于提高麻醉质量、保证病人安全，有助于培养麻醉科医师独立思考和综合判断的能力，为临床教学和科研提供原始典型资料。
一份合格的、优良的麻醉病历，必须建立在认真细致的观察、正确判断、果断处理和渊博的麻醉知识的基础上，因此每一位麻醉医师应不断加强学习，提高麻醉病历书写能力。
第一节麻醉病历的书写格式和方法一、麻醉记录单1.一般情况指患者术前在病房里的情况，用BP、P、R、T的值来表示。
2.手术前诊断应包括手术疾病、与手术麻醉的安全有关的并存疾病等的诊断，如冠心病、高血压病、慢性支气管炎、糖尿病等。
3.监测麻醉中应争取有更多的仪器对患者进行监测。
必须执行《规程》中规定的几类监测。
记录监测第一次值后，若情况正常，每一大格即半小时记一次；若情况异常应及时记录。
除已列出的监测外，若有其它监测，可写在空格内。
4.手术关键操作如手术开始、终了、进腹探查、胆道探查等，应直接记在对准座标时间的相应栏内，并在时间下方标上“↓”符号。
此栏可同时记录特殊病情，如恶心、呕吐、寒战、喉痉挛、紫绀等发生与消失时间。
5.测记要求每5分钟测记BP、P、R一次。
如遇重危病人需在更短时间内测记，则原5分钟一格的表格可改为1分钟一格。
如使用呼吸机，则呼吸频率项不用画记号，只需直接记录频率、潮气量、气道压力等实际数字即可。
6.麻醉用药用箭头对准座标时间记录剂量即可。
遇同一格中两种药并用时，应在药名之上方及剂量之前均需标上“√”及“△”符号，以示两药之区别。
例如用琥珀胆碱诱导、万可松维持，其剂量分别为100mg及3mg，则在“司”字上打“√”，在“万”字上划“△”，并在对准时间格内记下“√100mg，△3mg”。
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麻醉记录书写格式及要求
一、麻醉记录书写要求
(一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
(二)麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。
(三)麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
书写麻醉记录时应注意：
1、详细记录麻醉全部过程。
2、记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；
3、详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
4、记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
5、重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
6、麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录（详见本章抢救记录书写要求及格式）。
7、术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。
二、麻醉记录格式：见后
××医院
科室：麻醉术前访视记录住院号：
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ E心功能分级（New York）: ⅠⅡⅢⅣ拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名: 日期：
××医院。