麻醉记录单书写规范
麻醉记录单82684
麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )GB 3102 量和单位（ISO 31）DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3. 1病历 medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
3. 2麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写。
4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。
5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。
5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。
附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。
附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。
各种医疗记录书写规范要求
七、各种医疗记录书写规范要求（一）病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。
病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。
一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。
病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。
因此，为提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。
2．病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
3．病历中各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。
书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
4．实习医务人员、试用期医务人员、进修医生书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用蓝黑墨水或碳素墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。
5．门诊病历即时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。
麻醉科安全与质量控制会议记录范文.docx
精品文档麻醉科质量安全工作会议记录时间： 2017-2-23地点：医生办公室参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大石崇来主持人：王有日内容：一上月工作任务完成情况：未开放静脉就实施硬膜外穿刺情况得到根本性改变，但仍然有个别医生个别病人未严格执行。
二本月质控指标：序指标名称指标内容数据号1麻醉医生数麻醉医生总数15麻醉医生在岗人数152完成麻醉总例数7693Ⅰ级例数396Ⅱ级例数362 ASA分级Ⅲ级例数11Ⅳ级例数0Ⅴ级例数04急诊例数（次）1985椎管内麻醉（次）319插管全麻（次）371麻醉方式非插管全麻（次）23神经阻滞麻醉（次）56复合麻醉（次）06严重过敏例数07椎管内麻醉严重并发0症8全麻严重并发症09中心静脉穿刺穿刺总例数55严重并发症例数010麻醉中呼吸心跳骤停0三存在问题及原因分析：1麻醉记录单书写不规范：（1）字迹潦草，记录看不清（ 2）硬膜外穿刺点，穿刺深度，留管深度未记录（3）气管插管型号未记录（ 4）麻醉药用量未填写清楚主要原因：麻醉医生不重视麻醉记录单书写，麻醉医生对麻醉记录单书写规范不清楚，麻醉医生为省事尽量简写少写。
2围麻醉期病人不给氧。
四不良事件：无五上级检查反馈：麻醉记录单书写字迹潦草六存在的重点问题PDCA：围麻醉期病人不给氧主要原因分析麻醉机给氧面罩麻醉医生安全意识薄弱容易脱落认为小手术可以不给氧麻醉医生对病人科室缺监管给氧的意义认识不深刻拟定对策 :1加强麻醉安全教育2加强麻醉基础理论培训：从氧离曲线看围麻醉期病人给氧的重要性3科室购入粘性好的绸缎胶布，尽量用可塑性好较长的螺纹管。
4质控小组成员加强巡视，发现问题及时纠正。
七科主任总结：1本月各项麻醉质控指标正常，未出现重大麻醉安全事故2 认真落实改进计划，杜绝围麻醉期病人不给氧现象。
3 春节已过完，麻醉记录单书写不规范问题发生反弹，质控小组成员要加强监督，屡教不改者纳入绩效考核扣个人绩效。
1.麻醉记录书写规范
麻醉记录书写规范1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。
2、麻醉记录由麻醉医师填写。
3、麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。
4、麻醉记录书写内容及要求（1）麻醉前记录①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查，有关实验室及器械检查结果，术前的特殊治疗及结果。
②按ASA分类，正确评估患者身体情况。
③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。
④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。
⑤麻醉前小结主要内容有：A.患者的主要病理生理改变；B.拟施行的麻醉方法；C.麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。
（2）麻醉过程中记录①麻醉诱导是否平稳。
、中心②按规定，监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO2静脉压、肌松和尿量等。
③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药物名称和剂量。
④手术起、止时间。
⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。
⑥手术体位及术中体位改变情况。
⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。
⑧手术重要操作步骤。
⑨术中意外情况。
（3）手术完毕记录①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及护士姓名。
②输液、输血总量，麻醉用药总量。
③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。
附：ASA分类标准I类患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育良好，能耐受麻醉和手术。
II类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。
III类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。
IV类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。
麻醉记录单书写规范(管理)规定范文
麻醉记录单书写规范（管理）规定范文1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
3.病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后1小时内据实补记，并加以注明。
8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
9.麻醉科病历是指麻醉前访视、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉总结和麻醉后访视等医疗文书。
10.麻醉前访视是指麻醉师应在术前查看病人，详细询问病史，仔细体格检查，阅读住院病历，及时发现问题，制定合理的麻醉方案，向患者解释麻醉流程和风险，取得患者的信任，并在病程记录中加以记载。
11.麻醉同意书是指麻醉前，经治麻醉师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、医师签名等。
麻醉同意书应当在医疗活动前完成。
12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
病程记录书写规范及要求
注意几点： ⑴如变更或修改术前手术方案， 除在手术记录中阐明理由，并应 征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况 应记录，术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 ⑷术中如遇意外，应详细记录抢 救措施及过程。
（六）转科记录，是指患者住院期 间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)；转入记录由 转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。有专页。
（七）阶段小结，是指患者住院 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
（一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。
麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。
麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。
因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。
总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。
一.麻醉记录单的基本书写要求1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。
2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。
3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。
4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。
二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。
2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。
体温按病情会麻醉需要记录。
3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。
4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。
7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。
注明体位及术中变更情况。
8、体位应注明体位及术中变更情况。
三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容1、麻醉总结（1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。
麻醉病历的书写和管理
麻醉病历的书写和管理麻醉病历是重要的医疗文件之一。
麻醉病历包括：“麻醉记录”、“麻醉知情同意书”、“麻醉会诊意见”等（式样件附在本章）。
麻醉科医师在临床麻醉实践中，对每一例病人的麻醉前、麻醉中、麻醉后的各方面情况，进行详尽、全面、系统、确切的记录，有助于提高麻醉质量、保证病人安全，有助于培养麻醉科医师独立思考和综合判断的能力，为临床教学和科研提供原始典型资料。
一份合格的、优良的麻醉病历，必须建立在认真细致的观察、正确判断、果断处理和渊博的麻醉知识的基础上，因此每一位麻醉医师应不断加强学习，提高麻醉病历书写能力。
第一节麻醉病历的书写格式和方法一、麻醉记录单1.一般情况指患者术前在病房里的情况，用BP、P、R、T的值来表示。
2.手术前诊断应包括手术疾病、与手术麻醉的安全有关的并存疾病等的诊断，如冠心病、高血压病、慢性支气管炎、糖尿病等。
3.监测麻醉中应争取有更多的仪器对患者进行监测。
必须执行《规程》中规定的几类监测。
记录监测第一次值后，若情况正常，每一大格即半小时记一次；若情况异常应及时记录。
除已列出的监测外，若有其它监测，可写在空格内。
4.手术关键操作如手术开始、终了、进腹探查、胆道探查等，应直接记在对准座标时间的相应栏内，并在时间下方标上“↓”符号。
此栏可同时记录特殊病情，如恶心、呕吐、寒战、喉痉挛、紫绀等发生与消失时间。
5.测记要求每5分钟测记BP、P、R一次。
如遇重危病人需在更短时间内测记，则原5分钟一格的表格可改为1分钟一格。
如使用呼吸机，则呼吸频率项不用画记号，只需直接记录频率、潮气量、气道压力等实际数字即可。
6.麻醉用药用箭头对准座标时间记录剂量即可。
遇同一格中两种药并用时，应在药名之上方及剂量之前均需标上“√”及“△”符号，以示两药之区别。
例如用琥珀胆碱诱导、万可松维持，其剂量分别为100mg及3mg，则在“司”字上打“√”，在“万”字上划“△”，并在对准时间格内记下“√100mg，△3mg”。
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麻醉记录单书写规范
一、麻醉记录的意义和价值：“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。
也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。
应由参加麻醉的医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。
二、麻醉记录单的正面
麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容
（一）一般项目
姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、参与手术者、实施麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。
（二）麻醉和手术经过
1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻。
2、麻醉用药：记录药名、剂量、时间、浓度和用药途径。
3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回禁闭，开方法，循环禁闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。
4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（经口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视、盲探、纤维支气管镜或可视喉镜等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。
5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。
6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。
病情有较大变化时，应随时测定，并记录。
病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。
将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。
对镇静镇/痛者至少5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OOA/S评分。
7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并注明。
8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。
9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。
10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。
11、术中意外：误吸，全脊麻，心搏骤停等。
12、体位：应注明体位及术中变更情况。
（三）麻醉结束后情况
1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒
2、术终脊神经感觉阻滞范围
3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸，搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等
麻醉效果
三、麻醉记录单的背面（总结）
（一）。