危重症患者的护理与评估(2)
危重患者护理管理制度（五篇）
危重患者护理管理制度第一条普通病区危重患者应安排在抢救室，情况不允许时应尽量安排在离护士站近的房间，便于护士监控。
第二条危重患者需由高年资护士主管或监管。
责任护士全程负责危重患者护理质量，除保证本班护理工作达标外，通过护理计划及护嘱指导夜班及节假日值班护士的护理工作，同时负责检查夜班及节假日危重患者护理质量与效果。
第三条值班(注册)护士对本班所有危重患者护理质量与护理记录负责。
确保规范达标。
第四条严格执行《危重患者护理常规》及相关疾病护理常规和操作规范。
第五条护士长每日检查本病区危重患者护理质量，包括分级护理、基础护理、用药、安全、护理计划、护理记录等，必要时组织查房讨论，以确保患者安全，护理到位;检查有记录，有分析改进及效果评价。
第六条遇有重大抢救及特殊病例及时上报。
(参考《抢救及特殊病例报告处理制度》)第七条科护士长、护理部每月抽查各科危重患者的护理质量，检查有记录，有反馈，有分析改进及效果评价。
危重患者护理管理制度（二）是指医疗机构为了保证危重患者的生命安全和提供高质量的护理服务而制定的一套制度和流程。
该制度涉及到危重患者的监护、护理评估、护理计划、护理执行、护理记录、护理交接等环节。
危重患者护理管理制度一般包括以下内容：1. 危重患者的监护：包括生命体征的监测、病情的动态观察和评估等。
2. 护理评估：对危重患者的病情进行全面、系统的评估，包括生理、心理、社会等多个方面。
3. 护理计划：根据护理评估结果制定合理的护理计划，明确护理目标和护理措施。
4. 护理执行：按照护理计划和医嘱进行护理操作，包括给药、换药、观察等。
5. 护理记录：记录危重患者的病情、护理措施和效果，为医生的诊疗决策提供依据。
6. 护理交接：在交接班时将危重患者的情况详细描述和交接，确保护理工作的连续性和准确性。
危重患者护理管理制度的制定和执行能够提高医疗质量和患者安全，保证危重患者得到及时、有效的护理，并在最短时间内康复。
危重症护理
第五章危重症护理一、危重症患者护理常规1.将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整洁，温度、湿度适宜，每日通风换气至少2次，每次至少30分钟，开窗时避免患者受凉。
2.备好急救药品、物品和器械，及时配合医生进行抢救和治疗。
3.迅速建立两条或两条以上静脉通路，以便及时抢救和治疗。
4.根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息和治疗。
患者血压不稳时不能随意搬动。
5.保持呼吸道通畅，及时清除口腔及气道内分泌物，避免误吸，防止舌后坠。
必要时给予氧气吸入。
6.专人看护，及时监测神志、瞳孔生命体征、尿量，注意心电监护变化并详细记录，发现异常及时通知医生。
7.保持各种管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。
8.加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避免坠床或碰伤；抽搐（惊厥）时用牙垫将上下牙隔开，避免舌咬伤。
对昏迷、神志不清的患者垫气垫床等保护性措施，定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎和压疮发生。
9.根据病情和医嘱给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化吸收的饮食或遵医嘱补液，鼻饲患者做好胃肠营养管及鼻饲的护理。
10.建立《危重患者病情监测记录单》．详细记录出入量，注意保持水电解质平衡。
11.每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭后协助其漱口，每日为患者梳理头发、洗脸及会阴护理等，保持皮肤清洁无异味。
12.眼睑不能闭合者，每日用抗生素眼药水（膏）点眼，用凡士林纱布覆盖。
13.观察排便情况，必要时可留置尿管，注意观察尿量、颜色、性质，便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色和性状。
14.保持各肢体处于功能位，生命体征平稳后尽早开始功能锻炼。
15.心理护理：勤巡视，多于患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。
二、ICU一般护理常规1.保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节适宜的温度和湿度。
2.保持患者卧位舒适、肢体处于功能位，保持床单位整洁，预防压疮。
3.熟悉患者病情并做好基础、生活及心理护理。
危重症患者护理评估
护理体查
是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。
区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。
护理体查的准备
生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容
3）脑膜刺激征
颈项强直
嘱评估对象仰卧，以手托扶被检
查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。
克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关 节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手 抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。 阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。
心律、心音、心脏杂音及
心包摩擦音。
听诊顺序 从心尖区开始至 肺动脉瓣区，再依次为主动脉 瓣区、主动脉第二听诊区和三
三尖瓣区T： 在胸骨下端 左缘或右缘。
主动脉瓣第二
听诊区E：在 胸骨左缘第3、 4肋间。
二尖瓣区M：正常位 于心尖部，即左侧
尖瓣区。（听诊15秒）
第5肋间锁骨中线稍 内侧。
生理检查方式——由头到脚
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击 痛。 移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左 侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再 次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。
生理检查方式——由头到脚
腹部
腹部触诊 浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛
浅部触诊手法 ①两腿屈起稍分开，放松腹肌。 ②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。
膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢， 使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨 下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。
危重症患者护理管理与质控
危重症患者护理管理与质控一、护理人员培训为了确保危重症患者的护理质量，对护理人员进行专业培训至关重要。
培训内容应涵盖危重症患者的护理技巧、抢救措施、仪器设备使用以及紧急情况处理等。
通过定期的培训与考核，提高护理人员的专业能力和应对突发状况的能力。
二、危重患者的评估对危重患者进行准确及时的评估是护理工作的重要环节。
评估内容应包括患者的生命体征、病情状况、认知情况等。
此外，还需根据患者的具体情况，如年龄、病情等进行个性化的护理计划制定，确保患者得到科学合理的护理。
三、危重患者的日常护理日常护理工作是危重症患者护理中的重要组成部分，包括病情观察、基础护理、用药护理等。
护理人员应密切关注患者的病情变化，及时记录并报告医生。
同时，要确保患者的基础生活需求得到满足，如清洁、饮食等。
用药护理则需严格按照医嘱进行，确保患者正确使用药物。
四、抢救措施的执行对于危重症患者，抢救措施的执行显得尤为关键。
护理人员应熟练掌握各种抢救技能，如心肺复苏、气管插管等。
在抢救过程中，要保持冷静、迅速反应，并与医生紧密配合，确保抢救工作的高效实施。
五、护理记录的规范护理记录是评价护理质量的重要依据。
护理人员应及时、准确、完整地记录患者的病情变化、护理措施等内容。
规范化的护理记录有助于提高护理工作的可追溯性，并为医疗纠纷提供有力证据。
六、患者家属沟通良好的家属沟通有助于建立和谐的护患关系。
护理人员应及时向家属通报患者的病情进展、治疗方案等信息，同时听取家属的意见和建议，共同促进患者的康复。
在与家属沟通时，要注重语气、方式，避免因沟通不当引发矛盾。
七、护理安全预防护理安全是危重症患者护理的重要环节。
为预防意外事件的发生，护理人员应严格遵守操作规程，确保患者的安全。
同时，还需对病房环境进行定期检查，排除安全隐患，为患者提供一个安全的康复环境。
八、院内感染控制院内感染是危重症患者面临的重大风险之一。
为降低感染风险，医院应加强感染控制管理，严格执行消毒隔离制度。
危重症患者的评估与护理
血压的观察
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血 压
高血压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 21.3kPa(160mmHg)以上 12.6kPa(95mmHg)以上 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
死亡率增高
大量的临床试验及 降低感染及脏器 回顾性资料表明： 功能衰竭的发生率 严格控制血糖可明显
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L 警惕二种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 （脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢 性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
临界高血压
低血压
收缩压 舒张压
12.0kPa(90mmHg)以下 8.0kPa(60mmHg)以下
血
压
呕吐、舌后坠时气道受阻
尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换
影响血压增高干扰因素：
排除以上因素血压仍高为病情因素
尿的观察
• 尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性
6、确认胸引管开放并引流通畅。 7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸 管的引流量。 8、观察尿量和尿的性质。
9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。
危重症患者的评估与护理PPT课件
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
环境控制
保持室内空气清新，定期开窗通风，限制探视人数和时间。
抗生素治疗
对于已发生肺部感染的患者，应根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。
消化道出血预防与处理
风险评估
评估患者消化道出血风险，包括溃疡病史、 应激性溃疡等。
观察患者皮肤颜色、温度、湿 度等，评估循环系统的灌注情
况。
肝肾功能评估
监测患者血液生化指标，如转 氨酶、尿素氮、肌酐等，评估
肝肾功能状况。
病情变化预测与风险评估
01
02
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病情变化趋势分析
根据患者病情监测结果， 分析病情可能的发展趋势 。
并发症风险评估
评估患者发生并发症的风 险，如感染、压疮、深静 脉血栓等。
危重症患者的评估与护理
汇报人：xxx
2024-04-11
目录
Contents
• 危重症患者概述 • 危重症患者评估 • 危重症患者护理原则 • 常见危重症护理实践 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与教育指导
01 危重症患者概述
定义与特点
定义
危重症患者是指病情严重、生命 体征不稳定、存在多个器官系统 功能障碍或衰竭、病情发展可能 危及生命的病人。
个体化康复计划
针对不同患者的具体病情和康复需求，制定个体化的康复计划，包括康复目标、 锻炼方式、时间频率等。
康复锻炼计划制定及实施
循序渐进原则
康复锻炼应遵循循序渐进的原则，从 被动运动逐渐过渡到主动运动，逐渐 增加运动强度和时间。
多元化锻炼方式
采用多种锻炼方式，包括物理疗法、 作业疗法、言语疗法等，全面提高患 者的身体功能和日常生活能力。
护理急危重症实训报告范文
一、实训背景随着社会的发展和医疗技术的进步，急危重症患者数量逐年增加，对护理工作提出了更高的要求。
为了提高护理人员的临床急救能力，我们学院组织了为期两周的急危重症实训课程。
本次实训旨在使护理人员掌握急危重症患者的护理技能，提高应对突发状况的能力，确保患者安全。
二、实训目的1. 了解急危重症患者的病因、病理生理变化及临床表现。
2. 掌握急危重症患者的护理评估、诊断、治疗和护理措施。
3. 培养护理人员团队合作精神，提高应急处理能力。
4. 增强护理人员对急危重症患者的心理护理能力。
三、实训内容1. 理论学习（1）急危重症患者的病因、病理生理变化及临床表现。
（2）急危重症患者的护理评估、诊断、治疗和护理措施。
（3）常用急救药物的作用、不良反应及注意事项。
（4）急救设备的使用方法及注意事项。
2. 实操训练（1）心肺复苏（CPR）：包括成人心肺复苏、儿童心肺复苏和婴儿心肺复苏。
（2）气管插管：包括经口气管插管和经鼻气管插管。
（3）呼吸机使用：包括无创呼吸机和有创呼吸机。
（4）止血、包扎、固定：包括四肢止血、头部止血、胸腹部止血。
（5）电除颤：包括体外电除颤和体内电除颤。
（6）心电监护：包括心电图、心电监护仪的使用。
（7）输液治疗：包括静脉输液、动脉输液。
（8）心理护理：包括沟通技巧、心理疏导。
四、实训过程1. 理论学习阶段（1）由专业教师讲解急危重症患者的病因、病理生理变化及临床表现。
（2）教师详细讲解急危重症患者的护理评估、诊断、治疗和护理措施。
（3）讲解常用急救药物的作用、不良反应及注意事项。
（4）讲解急救设备的使用方法及注意事项。
2. 实操训练阶段（1）学员分组，每组配备一名指导教师。
（2）指导教师对学员进行一对一指导，确保学员掌握各项操作技能。
（3）学员进行实际操作，指导教师进行点评和纠正。
（4）学员反复练习，直至熟练掌握各项操作技能。
五、实训成果1. 学员掌握了急危重症患者的病因、病理生理变化及临床表现。
危重患者护理中的病情评估与判断
危重患者护理中的病情评估与判断在危重患者护理中，病情评估与判断是至关重要的环节。
针对不同病情，医护人员需要及时准确地评估患者的病情变化，以便采取有效的护理措施，避免病情恶化。
本文将就危重患者护理中的病情评估与判断进行探讨。
在护理危重患者时，医护人员首先需要对患者的病情进行全面细致的评估。
这包括患者的生命体征、神志状态、疼痛程度、排泄状况等方面的观察。
通过对这些指标的评估，可以初步判断患者的病情严重程度，为后续护理提供依据。
病情评估的过程中，医护人员还需要密切关注患者病情的动态变化。
危重患者的病情可能随时发生变化，需要及时跟踪观察。
通过持续不断地对患者病情的评估，可以及时发现病情的变化趋势，做出相应的护理干预。
此外，在评估患者病情时，医护人员还需要综合考虑患者的病史、症状、实验室检查结果等多方面因素。
通过全面综合的评估，可以更准确地判断患者的病情，为制定个性化的护理方案提供参考。
在病情评估的基础上，医护人员还需要准确判断患者的病情。
在判断患者病情时，医护人员需要结合多方面信息，综合分析患者的病情，明确病情的严重程度和变化趋势，为后续护理工作提供指导。
病情判断需要医护人员具备丰富的临床经验和专业知识。
只有经过系统培训和不断实践的医护人员，才能准确判断患者的病情，做出科学的护理决策。
因此，医护人员应不断学习进步，提升自身的专业水平，为危重患者提供更优质的护理服务。
总的来说，病情评估与判断是危重患者护理中的重要环节。
只有通过准确全面的评估和判断，医护人员才能及时有效地护理患者，提高患者的治疗效果和生存质量。
希望本文对危重患者护理中的病情评估与判断有所帮助，为广大医护人员提供参考。
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蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现 高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深 大带鼾声
2020/8/10
系统评估——呼吸评估
• 血气监测指标
• 1. （1）PaO2 80～ 100mmHg
• （2）SaO2 953% • 2. PaCO235 ～ 45mmHg • 3.PH 7.35 ～7.45 • 4.HCO3- ,AB=SB，24 3
2020/8/10
学习内容
• 三个知道与六个具备 • 快速评估与系统评估 • 日常护理与并发症护理
2020/8/10
什么是重症护理？
重症护理 （intensive care）
为有生命危险的危重 症患者提供高水平的密切 监测和连续性治疗及护理
2020/8/10
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
或血压时高时低
快速评估——SpO2第5生命体征
• 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定
•
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2
• 正常值：90-100%。
• SpO2监测的影响因素:
•
1、体温因素:低体温致SpO2降低。
• 2、低血压肢端末梢循环不良。
2020/8/10
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg
呼吸频率（frequency f ）:14-20
吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5
通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
系统评估——循环评估
• 血压 • 中心静脉压 • 周围循环评估 • 失血量的评估
mmol/L • 5.BE 0 3mmol/L
2020/8/10
➢PaO2 60mmHg为缺氧 的治疗点 ➢PaCO2>45mmH g为通气不足， CO2潴留； ➢PaCO2<35mmH g为通气过度， CO2排出过多；
机械通气患者的呼吸评估
• 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 • 检查呼吸音 • 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 • 检查呼吸机参数设定是否适当
观察 T P R BP
2020/8/10
快速评估——生 命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
脉 搏 ＜ 60 次 /min 或 ＞ 140 次
/min 出出现现间 点歇 头脉 样呼、吸脉或搏叹短息绌样等呼吸
成舒人张＞压持40续次＞/m95inm或m＜H8g次以/m上in 或收缩压持续＜90mmHg 以下
（3天-5天）
降低感染及脏器
死亡率增高
功能衰竭的发生率
2020/8/10
快速评估——血糖
• 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L
• 警惕三种危象： – 低血糖危象
• 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺 糖）
– 高血糖危象
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
气道梗阻的体征
• 打鼾 • 喘鸣 • 吸气性呼吸困难 • 辅助呼吸肌运动 • 谵妄（低氧） • 发绀
2020/8/10
系统评估——呼吸评估
• 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
•
4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
•
Hale Waihona Puke 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
2020/8/10
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会
减少机械 通气时间
监测病人血糖水平，并以此为依据调整
住 无 岛 而院 糖 素 导危尿抵致重病抗：病，现静水糖因开人高象脉平尿此始，血很输对病，严无糖普注病患无格论和遍胰人者论控有胰，岛最均有制素为可无血有获糖糖，利益尿，从，病并而这史在保对，证ICU糖在病严期大回尿术人格间病中的量顾控持或 即血的 性续制非应糖临 资血床 料糖试 表可验 明明及 ：显
2020/8/10
• 评估方法 • ——床旁观察评估
• —— 仪器分析评估
• 床旁观察内容: – 呼吸运动 – 呼吸频率 – 呼吸节律 – 呼吸音
异常呼吸评估
• 异常呼吸的观察－节律异常
点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
是 • 肾功能不全所致 • 3、作为指导输液量和速度的参考指标
2020/8/10
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
• 正常值：5-10cmH2O • CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或
血 • 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） • CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 • 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 • 管升压药 CVP ）
敏锐精细的观察力
突出的应变能力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察
对重点对象重点观察
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
2020/8/10
扎实的操作动手能力
重症监护理念——“整体理念”
局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换
“全面评估” “动态评估”
2020/8/10
2020/8/10
血压的测量
• 快速而有效的判读血压 ：
• 桡动脉— SBP﹥80mmHg
• 股动脉— SBP﹥70mmHg
颈动脉— • 2020/8/10
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
• 目的： • 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 • 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
2020/8/10
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
• 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中 毒）
• 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
2020/8/10
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
2020/8/10
系统评估：