advisor2002应用指南—王群
中药进入美国市场对策研究
中国科学技术信息研究所硕士学位论文中药进入美国市场对策研究姓名：王依群申请学位级别：硕士专业：情报学指导教师：黄振中20040801 中药进入美国市场对策研究摘要中药进入美国市场是中药国际化战略的重要组成部分它将为中药发展带来更广阔的空间本文结合中药的发展现状和趋势采用分析对比方法阐述了中药进入美国市场的有利条件结合植物药在美国市场的主要销售形式和销售途径勾画出中药进入美国市场的基本结构与此同时论文作者通过典型案例和实际体会分析了中药进入美国市场的成败因素文章最后针对影响中药进入美国市场的诸多问题提出了解决对策和建议以求为政府机构和有关部门制定中药国际化发展战略提供参考关键词中药市场策略美国I The Study on the Marketing Strategy of the Traditional Chinese Medicine in USA AbstractEntering the medical market of USA is a part of strategy of Traditional ChineseMedicine TCM internationalization which will bring about a huge development ofTCM. In this thesis the writer analyzed the advantages of TCM in the AmericanMarket based on the present status and tendency of TCM development and alsofigured out the outline of TCM market in USA according to the current sellingmodel of botanical products in the American market. In addition the writerexpounded the factors of TCM either success or failure in the American market inview of the typical cases and the working experiences in USA. Lastly the writerbrought forward the suggestions for the marketing strategies of TCM in USA in thelight of the various issues which would obstruct TCM development in USA. Thewriter is willing to provide service for the decision-making of TCMinternationalization.Key Words: Traditional Chinese Medicine Market Strategy the United States ofAmerica Internationalization II引言中药是在中医基本理论指导下用以防治疾病的药物包括植物药动物药和矿物药其中以植物药占极大多数中药类产品是指中药材植物提取物中药制成品包括中成药饮片保健品化妆品及相关产品党和政府一贯重视中药的发展为世界医药史保存和发展了传统医药文化20 世纪50 年代毛泽东主席提出的中药是个伟大的宝库应当努力挖掘之改革开放以来国家将发展中药写入我国宪法从法律上确立了中药的地位中药以几千年的发展历史向全世界证明了它的历史功绩和存在价值中药学是中华民族灿烂文化的重要组成部分无论是过去现在和将来中药均为中国乃至世界的医学发展做出卓越贡献因此我们说中药走向世界是弘扬中国传统医药文化的需要也是每个中国人义不容辞的责任在当今回归自然大潮的冲击下人们在生活中更加青睐“天然产物” 同时也对食品药品和化妆品等提出更高的要求许多国家包括一些具有雄厚资金和先进技术的发达国家争先恐后地加入天然药物开发的行列这种客观形势对我国的中药发展既形成了前所未有的契机也提出了严峻的挑战为此不失时机地寻找发展契机制定切实可行的发展战略已经刻不容缓就目前情况来看中药走向世界的确面临一些问题其中包括来自国内中药企业管理科研人员队伍建设中药产品质量标准规范中药理论体系的基础科学探讨等问题同时也包括东西方文化差异对中药缺乏正确认识西方国家药品法规限制以及贸易壁垒等问题所有这些问题已经为有关部门有关领导以及业内人士所重视正在积极探讨并逐步采取相应的解决措施众所周知1996 年以来在中央实现中药现代化精神指引下各项国家重点计划均将中药现代化和国际化列为重点项目中药的发展出现了前所未有的蓬勃发展局面国内中药业内的专家学者纷纷就中药现代化和国际化问题各抒己见畅所欲言如何才能加快中药国际化的进程确实值得国内外医药界的有识之士以及所有关心中药事业发展的人们不断探讨我有幸作为医药研究人员在美国纽约的国际植物药企业工作数年并且在北美做了一些调查我个人认为中药国际化问题应当适时提出逐步实施尽管中药产品的生产和研究发展仍然存在很多问题中药国际化目标不可能在短时间内完成但是我们不能认为只有在中药产业完全强大之后再去考虑国际化问题千里之行始于足下中药国际化的努力必须从现在开始因此我希望借本文结合自己在美国的工作体会谈谈对中药国际化问题的建议以求为中药进军美国市场提供部分决策服务11 中药发展现状和趋势中药在美国市场的现状和趋势与整个国际大环境以及中药自身的发展情况息息相关因此在介绍美国市场的概况之前有必要介绍中药在国内和国外的发展现状和趋势１．１国内发展现状和趋势１．１．１中药产业呈现良好发展势头中药经过几千年的漫长发展历程目前正处于传统研究理论与分子生物学研究方法相结合先进科学技术取代落后生产工艺的转型之中传统中药正逐步从必然王国走向自由王国走向一个崭新的历史发展时期长期以来由于在中西医发展政策上的失衡中医的发展远落后于西医的发展队伍建设也较为薄弱在我国医学科学研究紧跟世界先进技术的同时中医理论却仅仅为少数人所了解并且知其然而不知其所以然中药产业的整体水平较差研究生产的科技含量较低企业虽然数量较多但规模较小生产能力和管理水平比较低中药材中农药和重金属残留量较高中成药产品的生产重复较多工艺比较落后药效不稳定1996 年以来在中央实现中药现代化的精神指引下我国中药产业逐步向着现代化方向迈进中药现代化科技产业行动计划九五科技攻关计划国家重点基础研究计划的实施以及2002 年11 月国务院办公厅转发科技部等部委的中药现代化发展纲要为我国中药的发展提供了有力的支持从整体上看我国的中药行业正呈现出前所未有的良好发展势头中药材种植和中药生产逐步走向规范化和科学化中药生产工艺逐步引入诸如计算机集成制造指纹图谱超临界二氧化碳萃取大孔树脂吸附分离膜提取分离和超微粉碎等高新技术我国目前大小制药企业有6300 多家1 其中中药含保健品企业约占半数左右全国中药工业总产值呈逐年递增趋势1998年约为338.99 亿元1999 年约为384.57 亿元见表一2 2000 年达到480亿元3 较大的中药企业年销售额在20-30 亿人民币3 中药产业已经形成了一批中药骨干企业和市场龙头产品产值和销售额超过一亿元的中成药品种有30多个年产值超过亿元的企业或集团有92 个2 与此同时随着我国中药现代化进程的加快以及中药质量的提高中药在国际市场中的竞争力正在逐步增强据统计我国1999 年中药出口额达4.18 亿美元2000 年为4.57 亿美元2 国内各界有越来越多的人在支持和关心中药的发展，从中药自身的特点出发对中药现代化和国际化问题展开越来越深入的探讨用于中药化学成分特征性识别的指纹图谱技术应用越来越广泛中药系列标准逐步在完善中药2药品临床试验管理规范以及相应的组织机构正在运筹之中目前国内一些有实力的医药企业如三九集团中新药业天士力集团和绿叶集团等已经建立了自己的研究机构并且花巨资引进人才购置设备和科研开发等〔４〕中药现代化和国际化潮流势不可挡表 1.1. 1990-1999 年全国中药工业总产值和增加值万元年度总产值工业增加值1990 780102 229663 1991 945056 328564 1992 1172912 406363 1993 1420212 661586 1994 1673077 707321 1995 1765010 701413 1996 2179339 944165 1997 2654366 1237023 1998 3389861 1432775 1999 3845653 1727760资料来源国家发展计划委员会中药管理局现代中药产业化研究报告2000 年１．１．２分子生物学方法引入中药基础研究分子生物学特别是基因组研究为中医中药的研究和生产开辟了广阔的前景中药学是一门科学它的基础理论具有宏观辩证定性描述的思维过程其基础理论需要以现代科学理论和现代科学技术从微观上破译和解释方可为世界人民所接受自９０年代起中药学界以及交叉学科的有识之士在原有科研积累的基础上从分子生物学入手进行研究初步证实了肾阳虚证的发病环节主要在下丘脑并进一步证实了温补肾阳的复方药可以提高下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素基因的转录与表达水平改善患者下丘脑－垂体－肾上腺－胸腺轴的抑制状态5 在临床应用验方治疗白血病２０多年经验基础上有关学者研制出了以砒霜三氧化二砷为主要成分的癌灵一号注射液用以治疗急性早幼粒细胞性白血病ＡＰＬ与此同时研究人员从分子生物学角度揭示了主要成分三氧化二砷对ＡＰＬ有诱导分化作用并通过细胞毒作用诱导细胞凋亡5 这一研究结果随即被美国著名的癌症研究机构所证实并得到认可和好评在复方中药白龙对人癌细胞调节作用的分子机理研究中有关学者从功能形态和免疫三方面先后论证了白龙对癌细胞逆转的扶正作用6 分子生物学研究方法的介入为揭示中药的黑匣子理论提供了有力武器基因科学势必成为中药现代化的最佳切入点１．１．３中药贸易总额呈上升趋势近10 年来我国中药贸易总额基本上呈逐年增加的趋势见表 2.2 和图2.1 3 3表 1.2. 近十年我国中药进出口贸易统计单位万公斤金额亿美元出口进口贸易中药材中成药总计中药材中成药总计总额年度数量金额数量金额数量金额数量金额1990 3.04 1.13 4.17 0.47 4.641991 2.41 1.27 3.68 0.60 4.281992 12338 2.37 1.69 4.06 9645 0.04 0.18 0.22 4.281993 12869 2.69 1.21 3.90 794 0.49 0.16 0.65 4.551994 26151 4.43 2218 1.30 5.73 1042 0.54 488 0.15 0.69 6.421995 22891 5.20 2219 1.35 6.55 1274 0.47 357 0.11 0.58 7.131996 4.66 1.23 5.89 0.68 6.571997 3.83 1.08 4.91 0.74 5.651998 13989 1.31 2277 3.32 4.88 2347 0.57 1286 1.72 2.30 7.181999 22501 2.95 2703 1.23 4.18 2647 0.53 1582 3.67 4.20 8.382000 24205 2.96 2897 1.61 4.57 4254 0.62 2018 4.41 5.03 9.60 图1.1. 近十年我国中药进出口贸易增长趋势表 1.2 图 1.1 资料来源国家经贸委医药统计年报1998-2000 年表 1.2 中的贸易额显示1990 年至1998 年中药出口贸易额高于进口贸易额1990 年至1996 年期间除1991 年和1993 年出口额回落外基本呈逐年上升趋势1997 年以后中药出口额下降2000 年有所回升1999 年和2000 年的进口贸易额均高于出口贸易额从中药出口的结构上看10 年期间中药材出口贸易额基本高于中成药的出口贸易额然而自1998 年以来中成药的进口贸易额明显上升超过中药材的进口贸易额图 2.1 中的曲线显示1996 年以后中药出口额有所回落自1997 年开始中药的进口贸易额明显上升1999 4年和2000 年中药进口额超过中药出口额以上数据表明中药进出口贸易额总体上呈增加趋势1997 年以来由于中药自身的不利因素以及世界天然药物市场的激烈竞争中药出口受到制约10 年来我国的进出口贸易始终以低附加值的中药材和中药提取物为主结构不合理近三年来由于中药进口贸易增加影响了我国中药的出口贸易额１．２国外发展现状和趋势综观中药发展史我国与周边其它国家早期就开展了从简到繁的草药交流但由于受到各国传统文化的影响包括中草药在内的传统药物往往带有浓厚的人文习俗和历史色彩与迅速发展的西方医学相比中草药及其它传统药物的开发研究显得更加落后和封闭与此同时人们也看到了中草药的实际医疗效果并对其抱有强烈的探索欲望20 世纪70 年代传统药物学应运而生7１．２．１世界卫生组织和各国政府转变态度在世界范围内回归自然大潮的冲击下在人们对身心全方位健康的呼声中在承受医疗保健费用上涨的压力并且目睹化学药品研究费用高周期长副作用大的严峻事实之后越来越多的国家将其药物开发的注意力逐渐转向天然植物包括草药在内的各国传统药物日益受到青睐1978 年世界卫生组织World Health Organization WHO 正式确立了传统医学在世界医学领域里的地位先后在全世界设立了27 个传统医学合作中心并宣布43 种病症为针灸适应症8 在WHO 草药汇编中收录的植物药多达40 种其中中草药约有25 种随着中药的日益盛行各国政府对中药的态度也在逐步转变在中草药产销量最大的亚洲视中药为合法医疗途径的国家不断增多日本成立了汉方医学职业资格审查委员会除一系列针对汉方药的法规外所有有关药品管理的法规对汉方药均适用自1976 年起汉方药被正式列入健康保险由日本厂家生产的210 种汉方制剂和140 种生药均作为医疗用药部分针灸费用可以从医疗保险中支付8 在日本药典中也收录了大量的汉方药及其制剂欧洲于1983 年成立了针灸医学及相关技术国际委员会有18 个国家相继设立了医学针灸学会1996 年欧盟成立了草药产品工作小组制定了一系列有关草药产品质量安全性和有效性的评价标准指南8 欧洲药典大约收录了60 种植物药材以及23 种植物提取物植物油芳香油等8 法国用于临床的植物药有174种8 德国成立了草药评审专家委员会其药品法中明确了允许使用的多种植物药在英国草药协会编著的1996 年版英国草药典中收录的植物药多达169 种8 韩国国家卫生法中已将现代医学和传统医学并列为两种医疗体系国家保险制度中包括了传统医学8 新加坡卫生部于1995 年11 月成立了中药办公室1996 年成立了8 个地方性中药组织2000 年起开始制定针灸师注册法律条文8 1992 年印尼国会通过法令将传统医药列为大众通用医药5并鼓励其发展9 加拿大是多元文化国家20 世纪30 年代随着华人进入加拿大后中药在加拿大得到了逐步发展1999 年 3 月加拿大卫生部拨款700 万加元成立天然保健品办公室并决定将包括中药在内的草药制品列为天然保健品1999 年 6 月其不列颠哥伦比亚省成立了中医针灸管理局研究制定有关中医的地方政策法规并对中医进行管理10 据统计我国每年出口至加拿大的中草药及其产品大约一亿加元分布在加拿大境内各大城市的中药销售点达500 多个11 中药原料大部分来自中国大陆超过50的加拿大消费者定期使用包括维生素矿物质草药制品等在内的天然健康产品11 2003 年 6 月18 日加拿大卫生部正式公布天然保健品规则天然保健品立法正式获得通过11 该法案的通过虽然有利于提高中药在加拿大的地位但对中成药的质量标准构成严峻的考验美国有38 个州承认针灸允许注册美国教育部已承认28 所针灸和东方医学学院符合教育部标准美国国立卫生研究院NationalInstitute of Health NIH 于1991 年正式承认针灸为可接受疗法美国国会于1992年设立了补替医学办公室1994 年正式通过了食用补充品法案并由总统签署正式成为新法2000 年成立了白宫补充替代医学政策委员会8 1996 年针灸器械被FDA 正式批准为医疗器械2000 年版美国药典收录了45 种植物提取物植物油和芳香油等１．２．２中医中药研究受到重视中药研究逐渐受到世界各国的关注据不完全统计目前世界各地的中药机构约有120 多个不少国家特别是一些发达国家纷纷参与中医及针灸的理论研究日本在应用汉方制剂的同时也加强了对中药理论的研究政府每年提供1.7 亿日元开展对中医证本质的研究8 并且应用现代科技手段分析研究中药单味和中药复方的药用机理开发中药制剂改造中药剂型目前日本在中药研究特别是中药制药方面的研究成就已经领先于我国法国的医学研究人员应用现代科技手段开展经络原理研究进一步证实了中国古代针灸文献中有关经络循环的记载8 英国在中药药理研究以及中医理论研究方面均取得了一些成果德国在针刺麻醉原理的研究方面亦有建树１．２．３包括中药在内的植物药市场日益繁荣近年来国际植物药市场可谓欣欣向荣中药及其相关产品的国际市场也在不断扩大据统计1994 年中药产品在世界各主要市场的销售额达120 亿美元12 1998 年世界天然药物市场销售额达300 亿美元并以10的速度增长其增长速度高于化学药品12 根据WHO 西太区办事处资料2000 年全球植物药市场的销售额约为165 亿美元植物药制品市场包括天然药物保健食品及用品等销售额约为430 亿美元其中我国的市场份额约占总数的1/413 食品补充剂的国际市场销售额达到1500 亿美元原料药市场仍保持在150 亿美元左右12 目前世界范围内已经形成了四个国际中药市场即以中国包括台湾地区日本韩国及东南亚各国为主的亚洲市场以德国法国为主的欧洲市6场以美国加拿大为主的美洲市场以及澳大利亚新西兰非洲俄罗斯等为主的其他国家市场在这几个市场中港澳台和各国华裔华侨已经成为中药出口和销售的主力军这是中药四大国际中药市场的一个共同特点据有关资料统计1993 年上述国家和地区的华裔华侨在国际天然药物市场的销售总值约为63 亿美元约占世界植物药和保健品市场的4212 日本韩国是亚洲天然药物国际市场的主要力量而且始终稳步发展据1993 年统计日本和韩国每年的市场总值约为42 亿美元其中日本为32 亿美元韩国为10亿美元约占世界植物药市场总值的2812 亚洲的中药国际市场容量相当大欧洲草药市场也比较发达其中以德国草药市场规模最大年销售额达25-30亿美元占欧共体成员国总销售额的45-50 12 与欧洲草药市场相比美国加拿大的草药市场比较小俄罗斯澳大利亚新西兰非洲以及阿拉伯的植物药市场有很大的发展潜力尤以非洲和阿拉伯市场崛起迅速1993 年非洲和阿拉伯市场总值已经达到5 亿美元占世界天然药物市场总值的3.312 此外非洲和阿拉伯地区拥有尚待开发的药用植物据专家预测非洲和阿拉伯地区将成为一个重要的世界植物药市场从目前来看在国际市场中占主导地位的仍是欧洲草药制剂日本和韩国的.。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组执笔：王天龙、王东信、梅伟、欧阳文顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮1.老年患者术前访视与风险评估1.1总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率之间的关系见表1.1-1。
文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1.1-1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见(2021)
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见李金宝（共同执笔人）李民（共同执笔人）王天龙（共同负责人）郭向阳（共同负责人）黄宇光熊利泽邓2021-07-05一、老年人常见膝关节疾病及手术类型膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。
膝关节外科常见手术包括：全膝关节置换术（TKA）、关节清理手术、软骨修复术、半月板切除术、半月板修补术、韧带重建术、截骨术、关节融合术。
二、术前评估、优化与宣教1.术前评估与优化老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。
重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。
1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。
2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。
3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。
4) 肾脏功能：术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素，并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。
5) 凝血功能/血栓风险：术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测，衡量评估出血风险及血栓形成的风险，并优化围术期患者抗凝药物使用策略。
6) 术前营养状况、虚弱评估及干预：注重术前营养评估，对营养不良者，通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。
应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。
7) 术前疼痛评估与干预：术前应评估患者的疼痛状态，合理选择预防性镇痛药物，控制术前应激状态。
英、美、中等卒中指南解读
美国心脏学会《 美国心脏学会《缺血性卒中急性 期治疗指南》 期治疗指南》3
• 通过改变Байду номын сангаас液流变学特征或者提高灌流压来改善
血流治疗急性缺血性脑卒中在临床研究机构以外 不建议使用。 不建议使用。 • 关于血管内机械治疗急性缺血性脑卒中，没有对 关于血管内机械治疗急性缺血性脑卒中， 照资料来验证这些试验的有效性、 照资料来验证这些试验的有效性、安全性和可行 不在研究机构以外推荐使用。 性。不在研究机构以外推荐使用。 • 尽管速尿和甘露醇常用于治疗卒中后脑水肿，没 尽管速尿和甘露醇常用于治疗卒中后脑水肿 速尿和甘露醇常用于治疗卒中后脑水肿， 有临床试验可以证明它们可以改善卒中的预后。 有临床试验可以证明它们可以改善卒中的预后。 在急剧恶化的患者常用速尿40mg静脉注射 常用速尿 静脉注射， 在急剧恶化的患者常用速尿40mg静脉注射，但是 不能长期使用。甘露醇（0.25-0.5g/Kg） 不能长期使用。甘露醇（0.25-0.5g/Kg）静脉给药 20分钟可以降低颅内压，可以每6小时给药，一般 20分钟可以降低颅内压 可以每6小时给药， 分钟可以降低颅内压， 日最大剂量2g/Kg。 日最大剂量2g/Kg。
2002年 英国卒中指南》 2002年《英国卒中指南》
香港缺血性脑中风治疗重要共识
1.缺血性脑中风病人应被收入指定的中风中心治疗； 1.缺血性脑中风病人应被收入指定的中风中心治疗； 缺血性脑中风病人应被收入指定的中风中心治疗 2.所有急性中风病人都需要在二十四小时内完成脑断 2.所有急性中风病人都需要在二十四小时内完成脑断 层扫描； 层扫描； 3.急性中风发生后四十八小时内 急性中风发生后四十八小时内， 3.急性中风发生后四十八小时内，排除了脑内出血和 其它禁忌症，应使用阿司匹灵治疗； 其它禁忌症，应使用阿司匹灵治疗； 4.在未获得更多临床证据之前， 4.在未获得更多临床证据之前，不能认为抗凝血治疗 在未获得更多临床证据之前 是一种本地常规性疗法； 是一种本地常规性疗法； 5.溶栓治疗在华人中的安全性评估未完成前 溶栓治疗在华人中的安全性评估未完成前， 5.溶栓治疗在华人中的安全性评估未完成前，尚不能 成为常规性疗法； 成为常规性疗法； 6.应该尽快用阿司匹灵二级预防缺血性中风及其它血 6.应该尽快用阿司匹灵二级预防缺血性中风及其它血 管病复发。 管病复发。
NRS2002量表在恶性肿瘤手术患者营养筛查及评估中的作用
NRS2002量表在恶性肿瘤手术患者营养筛查及评估中的作用魏立君;安广权;王甦【期刊名称】《中国老年学杂志》【年(卷),期】2016(036)023【摘要】目的：探讨营养风险筛查量表（NRS2002）在晚期恶性肿瘤手术患者营养风险筛查中的应用及其对患者免疫功能及预后状况的影响。
方法应用NRS2002对84例行手术治疗的恶性肿瘤患者进行营养风险评估，根据NRS2002评估结果分为A组无营养风险组（ NRS2002＜3分， n＝48）及B组存在营养风险组（NSR2002≥3分，n＝36），分别于手术前测定患者身体质量指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）、免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM及T淋巴细胞亚群（CD4＋、CD8＋、NK）。
观察患者术后近远期生存状况。
结果 A 组患者年龄小于 B 组（P ＜0．05），BMI、ALB、IgA、IgG、IgM、CD4＋、CD8＋、NK高于B组（P＜0．05）。
A组手术后有效率为91．67％明显高于B组（72．22％）（P＜0．05）。
手术后对患者随访6～24个月，A组局部复发率、远处转移率低于B组（P＜0．05），生存率高于B组（P＜0．05），中位生存时间长于B组（P＜0．05）。
结论恶性肿瘤患者手术前营养状况可影响患者免疫功能进而影响患者手术效果及远期生存状况。
术前营养不良患者预后差，提示手术前应注意纠正患者营养不良状况。
【总页数】2页(P5901-5902)【作者】魏立君;安广权;王甦【作者单位】北京中关村医院，北京 100080;北京中关村医院，北京 100080; 河北医科大学第四附属医院普外科;北京中关村医院，北京 100080【正文语种】中文【中图分类】R73【相关文献】1.基于NRS2002评估后的营养支持对结直肠癌手术患者康复进程的影响 [J], 张玉清;赵海蓉;朱州2.NRS2002和MUST量表在胃癌患者营养风险筛查中的应用 [J], 丁军3.胃肠道恶性肿瘤手术患者不同营养筛查与评估工具的研究现状 [J], 肖琪;普彦淞;段宝军;田亚涛;蒲康;段降龙4.NRS2002、SGA在恶性肿瘤住院患者营养筛查与评估中的应用 [J], 斯彩娟;王卫光;洪秀芳;胡世云;廖丹;郑培奋5.信息化模式下NRS2002量表用于胃癌患者营养筛查及干预临床研究 [J], 杨春静;陈丽因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
老年患者围手术期多学科管理协及共识
老年患者围手术期多学科管理协和共鸣我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的状况更为广泛，如肿瘤、髋部骨折、严重骨关节炎、胆囊手术等。
老年患者因为衰老(Ageing)、共病(同时患有2种慢性病，MultipleChronicConditions,MCC)、虚弱(Frailty)等多方面问题，使到手术发生不良事件的风险明显增添。
所以，老年人能否需要手术，怎样降低围术期风险、减少并发症、办理老年问题、保护术后功能状态，是需要要点关注的问题。
目前，外科手术已经发展为一个多学科协作的临床实践，如增强痊愈外科(EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS)工作模式。
2016年的《中国ERAS围手术期管理专家共鸣》，从多学科角度对外科手术进行优化【1】。
美国老年医学会(American Geriatrics Society，AGS)和美外国科医生协会(AmericanCollege ofSurgeons，ACS)在2012年结合公布了“老年手术患者最正确术前评估专家指导建议”【2】，并在2015年更新为“老年患者围手术期管理指南”【3】，指南指出，老年人拥有更多的老年问题/老年综合征(GeriatricProblems/GeriatricSyndromes)及较大个体差异，需要包含手术科室、老年医学科、麻醉科、内科、痊愈科、营养科、药剂科等构成跨学科团队(Interdisciplinary GeriatricTeam)，进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理【4】。
鉴于该指南，中华医学会老年医学分会于2015年公布了《老年患者术前评估中国专家建议》【5】。
为了更好地完成共鸣，略去难以履行的条目，明确团队内部的流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、麻醉科结合有关手术科室和ICU，依照既往麻醉科术前评估门诊及老年科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实质工作领会，参照上述指南，共同撰写了本共鸣。
美国肝病学会肝活组织检查的推荐意见
助于治疗方案的制定，但需仔细权衡肝活检的利益和风险（Ｉ ２．肝活检所提供的肝纤维化分期方面的预后信息特别有 ｂ）。 时（Ｉ １．无创检查难以明确诊断或确诊后可能要改变治疗方案 作者单位：２（）（）Ｉ）９２上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 肝脏病理组织学检查在肝病患者的诊治中非常重要。 适应证 范建高 汪余勤 （本文编辑：陈成伟） （收稿日期：２（１（）９一（）３—２０） 临床实践中揭示一些可改进药物安全性的生物新标志。 的细致分析可改进对新药肝脏安全性的评估，并在临床试验和 就应当对生物标本和相关数据进行标准化收集。对这嵝资源 我们建议，在临床试验中一旦发现潜在的肝脏安全问题信号， 临床试验。Ｋａｍａｔｈ建议应用更多的终点进行更长期的观察。 真正的机遇町以加强对ＤＩＬＩ的理解。那就是更好地应用对照 要从大量的临床试验中前瞻性收集资料和生物标本。有一种 Ｄ１Ｉ，Ｉ及其易感性生物标志是町以被发现和加以验证的。但需 年１２月举行的ＤＩＩ。Ｉ术语共识会议的需要。由此可见，改良的 准化以便从临床试验中更好地认识ＤＩＬＩ。这很适合拟于２（）（）８ ｏｍｉｃｓ）”技术鉴别潜在的生物标志等。对各种研究方法进行标 物学标本以鉴别耐受者、适应者和易感者，采用伞部的“组学（一 时即进行观察成为可能。此临床试验的研究内容包括收集生 就使得设计一种临床试验以招募这些患者从开始服用异烟肼 可能的候选者。鉴于每年有足够多的患者接受异烟肼治疗。这 行临床试验。用于预防潜伏性肺结核的异烟肼就是这样一种 人群中既有临床应用价值又能够导致严重ＤｌＩ。ｌ的某种药物进 另一种鉴别生物标志的方法是以目前广泛应用的、在某些 和ＴＢｉｌ峰值图示 ９２２例患者的ＡＬＴ峰值 图ｌ某临床试验中３ 范围上限值。 息町借助ｅＩ）ｉｓｈ系统通过点击相应的符号而获得。ＵＩ。ＲＲ；正常参考 代表在１～３年内所观察的一位患者。而任一患者在治疗期间的伞部信 下方框（引伸范围）为服用每种药物的患者ＡＩ。Ｔ的升高率。每种符号 分别有半教患者服用试验药物Ｘ（ｉ角）和对照药物Ｃ（圆圈）。右 Ａ 管 宣 髫 趔 芑 ＝ 刍 岔 关临床及实验室资料以便更详细地评估。 兴趣的个体对象进行立即鉴别和直接访问这些患者的所有相 能。此种或类似的格式可直接链接到生物标本库．并允许对感 种处理肝脏安全性数据库的分析法。可使这种早期鉴别产生效 到ＡＬＴ升高，则立即开始这些观察方案。ｅＤｉｓｈ（见图１）是一 点。最具成本的途径是一旦发现潜在的肝损伤信号，例如观察 目前为止，对于药物上市后发生ＤＩＬＩ的病例，尚未能做到这一 个时间点进行。ＩＩ缶床试验是这些研究的最佳可行场景。但到 集应当在药物治疗前、治疗中的各个时期及ＤＩＩ。ｌ发生前等多 为使生物标志的研发具有最大的应用价值，生物样本的采 患者的ＤＮＡ库进行遗传学分析。 等；严重不良反应协会（ＳＡＥＣ）也已开始对来自发生过ＤＩＩ。Ｉ的 生过ＤＩＩ。Ｉ的患者的血清、淋巴细胞、基冈组ＤＮＡ、肝活检标本 ＤＩＩ。ｌＮ）正在构建一具有良好注解的生物银行，可提供来自发 ｎｅｔｗｏｒｋ， 人群证明其有效性。药物诱导性肝损伤网（ＤＩＬＩ 体，包括健康人群和患病人群，以及应用多种不同药物治疗的 标志必须在很大数量的具有良好表型的（ｗｅｌ卜ｐｈｅｎｏｔｙｐｅｄ）个 （ｐｒｏｔｅｏｍｅ）、代谢组（ｍｅｔａｂｏｌｏｍｅ）等资料的无偏倚分析。生物 “组学（一ｏｍｉｃｓ）”，如转录组（ｔｒａｎｓｃ“ｐｔｏｍｅ）、蛋白组 试患者已经历过不同程度肝损伤，受试者的基因组学或其他 除厂遗传学研究外，生物标志也可源于大型ｌ｜缶床试验的受 的是，这些检测对个体ＤｌＩ。Ｉ易感性的阳性预测效能是较低的。 生物标志必须有足够的预测效能以增强临床治疗决策。遗憾 这一结果町以重复。不过。作为一种风险处置工具的有效性， 行靶基因分析，结果发现在一些病例之间存在显著性相关，且 ＤＩＩ。１患者和对照组患者的基因组材料采用病例对照的方法进 基因分析筛查单个核苷酸多态性（或其他遗传变异）。对来自 前提示与ＤＩＬＩ发生机制有关的相对小的亚组基因，可采用靶 多态性）。ＧｗＳ不依赖于预先的假设，但需要大的样本。对先 可用来鉴别与ＤＩＩ，Ｉ易感性相关的基因多态性（如单个核苷酸 ｓｃａｎｎｉｎｇ。（；ＷＳ）和靶基因分析 基因组宽度扫描（ｇｅｎｏｍｅ＿ｗｉｄｅ 对ＤＩＩ。Ｉ易感性的差异，至少部分是由于遗传特异质所致。 性药物和不同人群具有特异性。 此个体化的ＤｌＩ。１易感性生物标志有可能只对某些亚组的肝毒 因为不同的药物町通过不同的机制引起肝细胞损伤。因 不是作为一种排除诊断）的诊断试验。 ５ＩＪ峰值（×ＵＬＲＲ） １）０・
急性胰腺炎外科处理指南
建议三：
CT证实有胰腺坏死的病人，伴有脓毒综合征 （Sepsis syndrome）时，应当进行FNAB检查， 以确定胰腺坏死感染与否（B级） 依据:一旦胰腺坏死形成,鉴别坏死感染与否是 处理该病的关键。胰腺或胰周坏死的细针穿刺 细菌学检查( FNAB) 已经被确认为一种准确、 安全和有效的技术,能用来鉴别胰腺坏死感染与 否。细菌学检查包括革兰氏染色、抽吸物培养, 其诊断敏感度和特异度分别为88 %和90 %。强 调对出现感染临床症状的病人才建议作FNAB , 因其可继发感染。 文献依据：Gloor B等3篇
专题四 手术时机 建议六：
建议六:不主张发病14 d 内的早期手术,除非有特殊指 征(循证B 级)。 依据:延期手术的理由是要等待胰腺和胰周坏死充分 分界。普遍认为发病后3 ～4 w 已具备坏死组织清除 的理想条件,达到缩小手术范围的效果。该术式降低 了出血的危险,减少有活力的胰腺组织切除,从而降低 了术后内外分泌功能障碍的机会。 前瞻性研究结果 发病72小时内胰腺切除/清创清的死亡率为56％ 发病12天后胰腺切除/清创的死亡率为27％ 文献依据：Kivilaakso E等3篇
预防性广谱抗生素应用能降低CT证实的坏死性胰腺 炎的感染率，但可能不改善存活率（A级） 依据:病程早期的特点是全身炎症反应（SIRS）及器 官功能不全;第2期的特点是胰腺坏死感染，发生率为 40％~70％，感染合并器官功能衰竭是死亡主要原因 （20％~50％）预防性应用抗生素可减少感染率，但 不一定降低死亡率 文献依据：Beger HG等14篇
关于施行手术预防再次发作
建议八：胆石性急性胰腺炎应切除胆囊， 防止复发（B级） 建议九：轻型胆石性胰腺炎，一旦康复 就应及时完成胆囊切除术，最好在同次 住院期间进行（B级） 建议十：重症胆石性胰腺炎应作延期胆 囊切除术，要求在炎性反应有足够的消 退和临床康复后进行（B级）
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根据整车技术参数修改脚本文件
由所给条件需要修改VEH_、MC_、ESS_三个M文件。 VEH_文件修改如下：（在源文件VEH_EV1定义上做相应修改）
ADVISOR2002 （高级车辆仿真器）应用指南 高级车辆仿真器）
作者： 作者：王群 E-mail：545035199@
2009.7
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ADVISOR 简介
ADVISOR(Advanced Vehicle Simulator, 高级车辆仿真器) 是由美国可再生能源实验室NREL(National Renewable Energy Laboratory) 在 MATLAB和 SIMULINK 软件环境下开 发的高级车辆仿真软件。该软件从 1994 年 11 月份开始开发 和使用, 最初是用来帮助美国能源部 DOE (Department of Energy)开发某混合动力汽车的动力系统, 随后功能逐渐扩展, 目前最新的正式版本 ADVISOR2002 可以对传统汽车、纯电 动汽车和混合动力汽车的各种性能作快速分析, 是世界上能 在网站上免费下载和用户数量最多的汽车仿真软件。由于该 软件通过大量的实践被证实具有较好的实用性, 现在世界上 许多生产企业、研究机构和高校都在使用该软件做汽车仿真 方面的研究。
ESS_文件修改：
ESS_文件可选择软件自带的ESS_NIMH60_OVONIC文件进行仿真
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导入脚本文件ຫໍສະໝຸດ NREL, CENTER FOR TRANSPORTATION TECHNOLOGIES AND SYSTEMS 10
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通过实例介绍ADVISOR的使用过程 二、整车动力性能仿真
1.整车技术参数
2.循环工况的选择
当前评价整车性能的循环工况主要有ECE-EUDC,UDDS和HWFET，我国 主要以ECE-EUDC循环工况为主。循环周期为1225s，行驶距离为10.93km，
仿真结果
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说明 在此期间，作者只是初步认识了软件ADVISOR 的使用方法，在此后还要更好的去学习研究！进而 在ADVISOR的基础上进行二次开发，充分利用其中 现有的大部分模型，仅对少数不符合使用要求的模 型进行改造或者重新建模，为我国汽车企业设计电 动汽车提供技术支持的产品。
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查看仿真结果
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通过实例介绍ADVISOR的使用过程 实验：基于Advisor的纯电动汽车动力性能仿真 一、仿真模型的建立 1.蓄电池的仿真模型建立 2.电机仿真模型的建立 3.整车仿真模型的建立
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仿真参数的设置
通过这个界面可以选择试验 方案和设定仿真初始条件。 界面右侧上方可以设置仿真 条件, 如道路循环、时间阶 跃、循环次数、 初始条件 等,道路坡度、 是否交互仿 真以及是否进行加速度测试 和爬坡能力测试为可选项, 用户可以根据需要进行选择 ;右侧下方可以对最多3个部 件参数进行灵敏度分析,有 助于研究这些参数对汽车性 能的影响,为汽车的设计提 供参考。界面左侧为道路循 环相关信息,左侧上方为所 选道路循化的轨迹曲线。
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ADVISOR的使用流程 的使用流程
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仿真参数的输入
通过这个界面, 可以输入汽车的 各种参数以对汽车进行定义。界面 左侧为汽车相关图像信息, 右侧为 相关操作区域, 图像信息的显示随 着用户操作的不同会有相应变化。 图中界面左上方为汽车的结构示意 图,标识了汽车的整个动力传动系 统结构和能量的传递方向,单击图 中的每个汽车部件都会弹出一个对 话框,通过它可以读取已经存储的 部件数据,也可查看或编辑相应的 m文件;左下方为发动机或传动系统 的某个总成的性能曲线,可以根据 自己的需要通过下拉菜单选择要显 示的其中一种曲线,图中所示即为 发动机在不同转速和转矩下消耗的 能量曲线。最后,用户可以将定义 好的汽车文件进行保存,以便以后 仿真时可直接调用。
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veh_glider_mass = 1126kg % vehicle width = 1480mm % vehicle height = 1480mm（源文件为英尺，需要转换为英尺。一英寸=2.54厘米）
% veh_wheelbase=260mm
MC_文件修改：
MC_文件可选择软件自带的MC_AC124_EV1_draft文件进行仿真