重大手术申请审批表
重大疑难手术审批模版
最后，我再次向医疗保险部门提出严肃的申请，请求尽快批准我进行（手术名称）手术治疗。我深信医疗保险部门会本着保障患者生命健康的宗旨，审慎权衡我的申请，根据医生的专业意见和实际情况做出明智的决定。我期待着医疗保险部门的支持和帮助，让我能够尽快进行手术治疗，重获健康和幸福。
据医生诊断，我的病情已经到了需要立即进行手术治疗的严重阶段，如果不能及时进行手术治疗，将会对我的生命安全造成严重威胁。经过多次医学检查和鉴定，专家一致认为进行（手术名称）手术是目前最有效、最合适的治疗方式。因此，我急切希望能够获得医疗保险部的批准，以便顺利进行手术治疗。
关于手术费用方面，我已经咨询了医院的收费标准，经过全面核算，我已经做好了充分的经济准备，可以支付手术治疗所需的费用。同时，我也已经购买了相关的手术保险，保障了手术治疗后的康复和后续的医疗费用，医疗保险部门无须为此承担额外的经济压力。
重大疑难手术审批模版
尊敬的医疗保险审批部门负责人：
我是（患者姓名），现年（年龄），身份证号码为（身份证号码），住址为（详细住址）。我于（疾病确诊时间）被诊断患有（疾病名称），经过多次治疗效果不佳，医生建议我进行（手术名称）手术治疗，但这是一项高风险且技术要求极高的手术，我特向您申请批准进行该项手术治疗。
在此，我对医疗保险部门的工作人员表示诚挚感谢，期待着您的答复。
此致，
（患者姓名签名）
日期：（年月日）
医院手术审批表(四级手术及特殊手术)
10. 国家及和省级卫健委有其他特殊技术准入要求的。
术前检查 是否完成
放射科（胸片，CT，MRT 等） 检验科（血常规，肝功能，肾功能、电解质，凝血机制，传染
病病原体检测等） 功能科（心电图，B 超，心超等）
术前准备 是否完成
备血 预防性使用抗菌素（按手术级别要求） 其他
住院谈话 手术知情同意书 是否规范完成
2. 各种原因导致毁容或致残
3. 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。
4. 非计划再手术者。
5. 高风险手术 （基础疾病较多病情较严重特殊体质致残手术
特殊手术类型
紧急手术无人签署知情同意书）
6. 邀请外医院医师参加手术者
7. 本医院属首次开展的手术。
9. 重大的新手术以及临床试验，研究性手术。
术前讨论 术前小结 是否规范完成
主管（申请） 医师签字
科主任 审批意见 医务科 审批意见 院领导 审批意见
年月日 年月日 年月日 年月日
XX 市第 X 人民医院手术审批表（四级及特殊手术）
科室： 姓名：
性别： 年龄： 住院号：
主要诊断：
拟行手术名称：
拟行麻醉方式：
拟行手术日期： 年 月 日
手术医师
主刀医师（职称）：
第一助手： 第二助手：
1. 患者系 外宾 华侨 港 澳 台同胞系特殊保健对象
如 高层干部 著名作家 学者 知名人士 民主党派负责人
医院重大手术审批表
3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
4.□同一病人24小时内需再次手术者；
5.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
6.□邀请外院医师来院参加手术者；
7.□人体器官移植手术；
8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
XX县第一人民医院重大手术审批表
科别：床号：住院号：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
入院日期：
术前诊断：
手术日期：年月日时分
手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级
麻醉方式：
特殊手术类型
（在□中打√）
1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
10.□卫计委和省卫计委有其他特殊技术准入要求的。
术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案等）
患者或家属知情
同意情况及意见
术者及职称
助手பைடு நூலகம்职称
科主任签署意见
签字：日期：年月日
院领导或医务科审批意见
签字：日期：年月日
医院重大(特殊)手术审批单
术前讨论结 果（包括针对 特殊情况的 处理、患者对 手术耐受性 的评估、术中 可能预见情 况及处理预 案）
术者
患者知情同意情况
科主任签署 医务部审批 院领导审批
签字： 签字： 签字：
日期： 日期： 日期：
年月日 年月日 年月日
注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务部审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
申报科室：
重大（特殊）手术审批单
申报日期：
年月日
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
入院诊断
手术Байду номын сангаас称
手术级别：□一级 □二级 □三级 □四级 麻醉方式
手术日期
特殊手术类 型（在□中打 √）
1. 患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象，如□ 高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
2. □无主患者。□可能引起纠纷者。□进入司法程序的患者。 4. □同一病人 24小时内需再次手术者，□各种诊断不明的探查手术，□非计划再 次手术，□预知预后不良的手术。 5. □可能导致毁容或致残的手术。 6. 高风险手术（□患者年龄超过 70 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体 质、□紧急手术无人签署知情同意书）。 7. □邀请外院医师来院参加手术者。 8. □器官切除及大器官移植。 9. □新开展的手术； 10. □临床试验、研究性手术； 11. □其它。
重大手术审批表
出血，休克，脂肪栓塞，下肢静脉栓塞，骨折复位、固定困难，心脑血管意外，感染，内固定断裂等。
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日
医务科意见：
签名：年月日
业务院长意见：
签名：年月日
XX中医医院重大手术审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：CCC性别：XX年龄：XX联系方式：XXXXXX
身份证：XXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXX
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：硬膜外麻醉师：XXX
手术时间：2013-09-06术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX
病情简介：患者，男，80岁，4天前骑自行车摔倒，致伤左髋部，伤后觉左髋部疼痛，不敢活动，在辛集卫生院拍片并口服药治疗，在家卧床休息，症状不缓解。来我院就诊，收入院。常胃胀、反酸，口服舒肝健胃丸、香砂旋短缩畸形。诊断：左股骨粗隆间骨折。
重大(越级)手术审批表
科室：
1．申报类别
甲类手术□ 越级手术□ 新手术□ 多学科手术□ 已开展但成功例数较少手术□
特殊手术
01保健对象手术□02高风险手术□
03术后非预期再次手术□04医疗纠纷倾向手术□
05毁容或致残倾向手术□06器官切除及器官移植手术□
07预知预后不良手术□08其它手术□
2.病人情况
姓名：
年龄：
住院号：
疾病名称：
主要病情描述：
3．手术情况
手术名称：
手术日期： 年 月 日 时手Biblioteka 级别：越级原因：夜班急救□
上级医师外出□
其他特殊情况说明：
主刀者姓名： 级别：
第一助手姓名： 级别：
主要手术方案：
4．科室意见： 同意□不同意□
主刀者签字 科主任签字
年 月 日 年 月 日
5.医务科意见 同意□不同意□
（盖 章） 科主任签字
年 月 日
6.出院前跟踪访视记录
A病情：稳定□不稳定□B愈后： 良□中□差□C并发症： 有□无□
其 他：
验收人签字
年 月 日
注：本表一式两份，一份存病历中，一份由医务科存档。
重大(特殊)手术报告审批表
辛运忠
性别
男
年龄
69岁
住院号
1142156
术前诊断
1.膀胱多发性尿路上皮细胞癌 2.泌尿系感染 3.高血压病，4.中重度贫血 5.老年瓣膜钙化性心脏病 主动脉瓣二尖瓣关闭不全，6.心房颤动，心功能II级
科 室
泌尿外科
手术方式Байду номын сангаас
膀胱部分切除术
手术日期
2016年09月23日
病情
摘要
因"无痛性肉眼血尿4+月,排尿困难1+月入院, 院外CT，彩超及膀胱镜示：膀胱左侧壁实性占位，大小6.3×4.0cm；；血常规示：HGB 血红蛋白 60↓g/L，尿常规示：RBC 红细胞 3560 个/ul，病检示：低级别尿路上皮细胞癌，心电图提示房颤,心脏彩超提示全心增大,BNP升高，请心内科会诊，诊断为：1.老年瓣膜钙化性心脏病 主动脉瓣二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能II级，手术风险较大；目前诊断为：1.膀胱多发性尿路上皮细胞癌 2.泌尿系感染 3.高血压病，4.中重度贫血5.老年瓣膜钙化性心脏病 主动脉瓣二尖瓣关闭不全，6.心房颤动，心功能II级，
□毁损性手术：可能导致毁容或致残的手术；可能导致功能障碍的重要器官切除术；严重影响患者生活质量的手术
□各种预知预后不良的手术
□“三无”患者手术；
□涉及医疗纠纷的手术；
□特殊患者手术：被手术者系外宾□；华侨□；港、澳、台同胞□；特殊保健对象□；知名社会人士如著名专家、学者□等；
□ 其它特殊情况
主刀医师
科室
讨论
意见
患者手术指征明确，可行经尿道前列腺电切术，但是患者高龄。基础疾病多，一般情况差，既往有脑梗病史，围手术期有再发脑梗的可能，手术风险很高
重大手术申请审批表培训资料
重大手术申请审批表
重、大手术申请审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
病情简介：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日医务科意见：
签名：年月日院领导意见：
签名：年月日
重大及疑难手术申报审批表
科室患者姓名性别男女年龄床号住院号单位
初步诊断拟行手术名称
拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介：
拟行手术方案：
科室主任意见
签名：年月日
医务科长意见
签名：年月日
业务院长意见
签名：年月日
备注：
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对我/ 患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，医师，职称。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分。
重大手术审批制度与流程(附审批表)
南安市海都医院重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其它特殊手术。
副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。
二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。
（一）资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生计生委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。
已取得相应类别手术资格准入的手术医师，才具有主持资格准入手术的权限。
资格准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。
（二）高度风险手术：高度风险手术是指认定为存在高度风险的手术，如患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书者。
须经科内病例讨论，科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
（三）科研、新技术手术：科研、新技术手术，须经科内讨论，科主任申请，在医务部履行审批程序，经医院学术委员会同意后，由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展，手术科室主任签发手术通知单。
（四）其他特殊手术：可能导致毁容或致残的、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术通知单。
三、重大手术管理（一）重大手术须在科室内进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任或(副)主任医师主持，必要时医务科组织。
术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意见记录在术前小结中。