重大疑难特殊手术审批表
重大(特殊)手术审批单
重大（特殊）手术审批单
申报科室：申报日期：年月日
患者姓名：
性别：
年龄：
手术日期：年月日时分
手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级
麻பைடு நூலகம்方式：
特殊手术类型（在□中打√）
1.我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；
2.预知预后不良或危险性很大的手术
3.被手术者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；
患者知情
同意情况
术者及职称
助手及职称
科主任签署
签字：日期：年月日
医务科审批
签字：日期：年月日
院领导审批
签字：日期：年月日
注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单
4.被手术者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
5.各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；
6.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术
7.邀请国内外著名的专家来院参加的手术；
8.被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术；
术前讨论结果（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）
特殊手术审批登记表
科室
患者
姓名
性别
年龄住院号手Fra bibliotek名称手术日期
特殊手术类型
手术者
备注
注：特殊手术类型1、患者系外宾、华侨、港澳台同胞；患者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、著名学者、知名人士及民主学党派负责人；2、各种原因导致毁容或致残；3、涉及法律风险可能引起司法纠纷的；4、同一病人24小时内需再次手术者；5、高风险手术（患者年龄超过80岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书）；6、邀请外院医师来院参加手术者；7、人体器官移植手术；8、虽已广泛应用于临床，但在本院居首次开展的技术；9、重大的新手术以及临床试验、研究性手术；10、卫生部和自治区卫生厅有其他特殊手术准入要求的手术。
重大手术申请审批表
签名： 签名： 签名：
年
月日
年
月日
年
月日
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院外专 家会诊申请书
医院：
患者
性别
年龄
科室
床号
住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对
我/
患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，
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只供学习与交流
患者签字： 与患者关系：
年月日
签名：年月日Fra bibliotek签名：年月日
签名：
年月日
资料收集于网络，如有侵权 请联系网站删除只供学习与交流
科室 床号 初步诊断 拟行麻醉方法 病情简介：
重大及疑难手术申报审批表
患者姓名
性别
住院号
单位
拟行手术名称
手术时间
男 女 年龄 申请医师
拟行手术方案：
科室主任意见 医务科长意见 业务院长意见 备注：
医师，职称
。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、 市内交通费、 劳务费及其他相关费用。
申请人签字： （患者家属请写明有效证件号码）
时间： 年 月 日 时 分
科室意见：
主治医师： 科主任： 时间： 年 月 日 时 分
医务科意见：
科主任： 时间： 年 月 日 时 分
院长意见：
只供学习与交流
签名： 时间： 年 月 日 时 分
资料收集于网络，如有侵权
请联系网站删除只供学习与交流
重大手术报告审批单
重大手术报告审批单申请日期：
申请科室
床号
患者姓名
性别患Biblioteka 年龄住院号入院日期
手术理由和科室讨论意见（包括病史及主要症状、体征、辅助检查与诊疗情况等）
报告医师：
入院诊断
手术名称
风险评估
□级
麻醉方式
麻醉师
手术日期
术者
助手
指导者
患方意见
患者（或代理人）签名
科室意见
科主任（或高级职称医师）签名
医务科审核
签名年月日
说明：1.按“重大手术报告审批制度”中界定的手术范围进行上报；认真逐项填写（最好机打方式，签名须手写）；若有空项，则不予审批，并由科室承担责任。
2.择期手术至少于手术24小时前完成报告；急症手术可在术后48小时内补办手续。
3.此表一式两份，一份由科室保管，一份交医务科留存。
重要手术审批表
重要手术审批表
科别床号病案号
姓名：性别： 年龄： 职业： 入院时间 年 月 日
术前诊断：
病历摘要：
术前讨论意见：
手术名称：麻醉方式：备血：是□否□
手术种类： 手术者： 麻醉者：
术中可能发生的意外和处理：
经治医师签名： 年 月 日
患者及家属意见：
患者签名： 家属签名： 与患者关系： 年 月 日
科室负责人意见：
签名: 年 月 日
医务科审批意见：
签名: 年 月 日
院领导审批意见：
签名: 年 月 日
注：重要手术是指重大手术、危险性较大手术、新开展手术、疑难手术、致残手术、重要器官切除、特殊人群手术。
重大手术申请审批表
重、大手术申请审批表
重大及疑难手术申报审批表
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，医师，职称。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分鞠躬尽瘁，死而后已。
——诸葛亮。
重大(越级)手术审批表
科室：
1．申报类别
甲类手术□ 越级手术□ 新手术□ 多学科手术□ 已开展但成功例数较少手术□
特殊手术
01保健对象手术□02高风险手术□
03术后非预期再次手术□04医疗纠纷倾向手术□
05毁容或致残倾向手术□06器官切除及器官移植手术□
07预知预后不良手术□08其它手术□
2.病人情况
姓名：
年龄：
住院号：
疾病名称：
主要病情描述：
3．手术情况
手术名称：
手术日期： 年 月 日 时手Biblioteka 级别：越级原因：夜班急救□
上级医师外出□
其他特殊情况说明：
主刀者姓名： 级别：
第一助手姓名： 级别：
主要手术方案：
4．科室意见： 同意□不同意□
主刀者签字 科主任签字
年 月 日 年 月 日
5.医务科意见 同意□不同意□
（盖 章） 科主任签字
年 月 日
6.出院前跟踪访视记录
A病情：稳定□不稳定□B愈后： 良□中□差□C并发症： 有□无□
其 他：
验收人签字
年 月 日
注：本表一式两份，一份存病历中，一份由医务科存档。
重大疑难特殊手术审批表
重大疑难、特殊手术审批表申报科室：申报日期：年月日患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：年月日时分手术名称：手术级别：□一级□二级□三级□四级麻醉方式：重大疑难手术类型（在□中打√）特殊手术类型（在□中打√）1.□《医院手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2.□预知预后不良或危险性很大的手术；3.□被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；4.□被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；5.□各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；6.□可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；7.□邀请国内外著名专家来院参加的手术；8.□被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。
1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
2.□各种原因导致毁容或致残；3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；4.□同一病人 24 小时内需再次手术者；5.高风险手术（□患者年龄超过 80 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
6.□邀请外院医师来院参加手术者；7.□人体器官移植手术；8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
手术方式术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能出现情况及处理预案）患者或委托代理人意见术者及职称科主任签署意见医务处审批意见院领导审批意见患者或委托代理人签名助手及职称签字：日期：年月日签字：日期：年月日签字：日期：年月日注：重大疑难及特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务处审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
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患者或委托代理人签名
术者及职称
助手及职称
科主任签署意见
签字： 日期： 年 月 日
医务处审批意见
签字： 日期： 年 月 日
院领导审批意见
签字： 日期： 年 月 日
注：重大疑难及特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务处审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。
特殊手术类型（在□中打√）
1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；患者系特殊保健对象如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
2.□各种原因导致毁容或致残；
3.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
4.□同一病人24小时内需再次手术者；
5.高风险手术（□患者年龄超过80岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□致残手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。
重大疑难、特殊手术审批表
申报科室： 申报日期： 年 月 日
患者Байду номын сангаас名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
手术日期： 年 月 日 时 分
手术名称：
手术级别：□一级 □二级 □三级 □四级
麻醉方式：
重大疑难手术类型（在□中打√）
1.□《医院手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；
2.□预知预后不良或危险性很大的手术；
6.□邀请外院医师来院参加手术者；
7.□人体器官移植手术；
8.□虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；
9.□重大的新手术以及临床试验、研究性手术；
10.□卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
手术方式
术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能出现情况及处理预案）
3.□被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；
4.□被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
5.□各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；
6.□可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；
7.□邀请国内外著名专家来院参加的手术；
8.□被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。