二甲评审督导检查内容
二甲评审督导标准
规章制度和岗位职责定期修订，及时更 新。
1.规章制度定期修订，及时更新。□是□否
2.岗位职责定期修订，及时更新。□是□否
1.资料查阅:查看不同时期的规章制度 和岗位职责。
、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
621建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。（★重点）
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发 现问题，及时整改。
1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：
⑴检查记录□有□无⑵反馈□有□无
⑶改进措施□有□无
1.资料查阅：查看职能部门的相关管理 记录。
6.122
（院办、医务 科、护理部） 医院开展法 律法规教育， 有教育评 价。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关 资料。
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
□是□否
2无对外出租、承包科室及“院中院”。□是□否
1.实地访视：现场查看。
6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
6.1.2.1
（医务科、护 理部） 在国家医疗 卫生法律法
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围 开展诊疗活动。
⑹利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组 织的名义、形象作证明的。□是□否
⑺使用解放军和武警部队名义的。□是□否
⑻法律、行政法规规定禁止的其他情形。□是□否
1.资料查阅：
二级甲等医院评审院内检查督导单
1.多学科会诊有记录，个别记录签字不全；会诊意见不全；会诊时间缺如。
2.无多学科会诊分析记录（职能部门）(B)。
3.无持续改进记录（A）。
七、药事管理：
1.2、3月份药占比超标，抗菌药物使用强度超标。
2.患者自备药品使用流程不熟悉，超说明书用药，未备案。
3.抗菌药物分级、个别药品级别知晓率低。
4.基本药物、常用药物管控措施不熟悉。
5.碳青霉烯类和替加环素未专档登记管理。
科室针对存在问题原因分析及整改措施：
被检查科室/部门负责人签字：
二级甲等医院评审院内检查督导单
检查科室/部门：肾内科
检查时间：5 月 29日
检查内容（存在问题）：
一、不良事件：
1.4月份2次药品不良反应上报表、反馈单全部没有存档.
2.科室不良事件报告登记表没有记录。
二、医院感染：
1.医生对科室院感统计数据不清.
2.对多重耐药菌概念回答不确切.
3.我院重点监测的多重耐药菌种类不清楚。
二、医院感染：
1.医生对本科室院感统计指标（医院感染发生率、漏报率、感染部位、病原菌及送检率）不清楚。
2.对多重耐药菌（我院重点监测的）种类不熟悉。
三、质控管理：
1.科室质控活动缺少管理工具的运用。
2.4月份无质控小组活动记录。
3.医务部反馈材料有整改措施、有存档。
4.三级三严培训考核资料缺少考试后的分析。
6 .病程记录复制黏贴。
7 .诊断不规范。
8.24小时查房录上分析体现不出上级医师宽度与广度。
六、质控管理：
1 .质控活动缺少签字和质量管理工具运用。
2.医务部反馈资料齐全。
3. 三基三严培训资料齐全。
二甲复审护士长检查内容
检查护士对临床危急值报告制度及流程的落实情况，有总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并由醒目的提示。
3.3.1
检查手术患者术前准备的相关管理制度的落实情况。
3.3.2
检查手术部位识别标示制度与工作流程的落实情况。
3.3.3
实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
5.1.3
查看护理人员分层级管理、岗位职责等资料。
5.1.3
科室能定期自查不同层次的护士对护理工作规范的执行情况、自查护士分级管理落实情况，有检查、评价、分析、整改、反馈。科室每月有全面监管检查的结果反馈和改进措施。
护士长检查内容
条款
检查内容
落实情况
5.1.4
护士长知晓全院护理管理目标及各项护理标准内容，负责落实本科护理管理目标，并按标准实施护理管理。护士长每月记录护理管理目标的完成进度，对存在问题有评价、分析、反馈和改进措施。
5.1.4
临床科室每月一次的护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的考核、评价、分析、反馈、及改进措施。
5.1.1
抽查各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标的知晓情况。
5.1.2
护士长知晓医院及护理部的发展规划、年度计划、工作总结的主要内容以及保障措施的落实情况，制定本科室的年度计划、工作总结。
5.1.2
依法执行护理人员准入管理。
5.1.2
护士花名册（学历、技术职务、专业水平等）准备四年的。
5.1.3
检查手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程的落实情况。
二甲检验科日常督导
急诊常规检查≤30分钟；急诊生化免疫≤2 是□ 否□ 小时. 生化免疫常规项目≤1个工作日出报告； 是□ 否□ 一般临检常规项目自检查开始至出具结果 ≤30分钟。 微生物常规项目≤4个工作日。 病理诊断5个工作日内发出率≥90%
★●7.医 疗沟通工 作 8.检查资 料管理 ★●9.项 目报告及 时性
每月主动与临床科室沟通至少一次并记录 。
与临床科间协调会议1-2次/年。 是□ 否□ 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报 是□ 否□ 告单、图片等）保管（存）完好，便于查询 （大于3年）。 有服务项目目录、时限规定。 是□ 否□
★2.室内 质控与室 间质控
3.血库管 理
现场查看记 血液出入库记录完整率100%。 录、设备及 供、受血者血型复查率100%。 提问。 血液有效期的使用率100%。
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
用血申请单、法学单、输血记录、不良反应 是□ 否□ 回馈单等保存完整。 血液贮存规范：分层存放、冰箱消毒及温控 是□ 否□ 记录、血袋及废血处理。 ★●4.病 例讨论 5.●技术 操作规程 、常规 6.危急值 报告制度 查记录。
督导科室： 督导要点 ★●1.医 疗质量组 织与管理 督导方法 查《科室质
日期： 督导内容及要求
督导人员： 督导结果 亮点及 问题
结果 有质量与安全管理工作计划；建立科室质量 是□ 否□ 量管理手册 体系文件。 》、《科主 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质 是□ 否□ 任手册》 ； 量、医疗安全）自查结果有记录。 科内有主任 对存在问题有改进措施和意见。 是□ 否□ 、质控员组 成的质控小 科室有紧急意外抢救预案；专人负责演练； 是□ 否□ 组（不少于3 抢救有记录及讨论。 检验质量评价小组，每月有评价记录。 是□ 否□ 人）。 ●及时上报各类报表 是□ 否□ 查看相关登 有实验室室内质控规则；覆盖全部检测项目 是□ 否□ 记本。 及不同标本类型；没检测批次≥1次室内质 控。 参加本区域内室间质控。 是□ 否□ 所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质 是□ 否□ 评。 POCT项目比对≥95%。 是□ 否□
二甲评审ICU日常督导
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
抽查输血病历 输血是否有指征。 是□ 否□ 2份。 输血800-1600ml经科主任审批，超过1600ml 是□ 否□ 经科主任及医务科审批。 7.合理用血
抽查输血病历 2份。 输血前是否行输血全套检查。 是否签属输血治疗同意书。 是否发生输血反应。 是□ 否□ 是□ 否□
7.合理用血
是□ 否□ 输血记录及时（一个输血医嘱对应一个记 是□ 否□ 录）、规范。 8.住院超30 比对信息科数 住院超30天患者应执行医院《超30天患者管 是□ 否□ 天患者管理 据查对。 理制度》，上报、讨论、分析记录。 ★9.患者入 住、出科管 理 ★●10.继 续教育培训 、三基三严 培训 抽查终末病历 2份。查看科 室记录。 查看业务学习 、三基三严培 训记录本、实 习生培训记录 本、随机抽问 医师
手术患者病历 各项知情同意书是否按要求签署（包括授权
委托书、各种知情同意书、医患沟通表等， 有无缺项、漏项）。
术前病历资料完整率100%
查看抢救病人 抢救由副高及以上职称医师主持。 5.危重患者 病历1份/科室 一个医嘱是否对应一个抢救记录。 抢救登记 抢救 抢救记录是否（6小时内）、完整。 查看危急值登 危急值登记本登记是否完善 记本和病历 和医技科室核对，危急值登记是否正确 （一月内） 6.危急值报 问当班医师和护士是否对危急值进行复核确 告制度 认 问当班医师和护士是否对危急值进行复核确 认
查看死亡讨论 记录本/比对 ★●11.死 信息科统计上 亡病例讨论 月死亡人次 制度
★●12、疑 查看疑难危重 由科主任或主任医师（副主任医师）主持。 是□ 否□ 难危重病例 病例讨论登记 讨论制度 表 主管医师作好相应书面记录。 是□ 否□ 发现科室存 在的其他问 题 科室签字： 科室反映的 问题
二级医院评审督查方案
太一医〔2013〕36号关于开展二级医院复审督查工作的通知各科室：为扎实推进二级医院复审各项准备工作，顺利完成迎检目标任务，力争取得优异成绩；经研究，决定开展督查工作，由院领导带队成立督导组，包干督导科室工作。
具体安排如下：一、督导组组成：由院领导与相关职能科室负责人、科护士长等共同组成，院领导任组长。
二、督导范围：全院各临床与医技科室三、督导方式：督导组定期（每周一次）与不定期走访包干科室，参加晨会交接班，原则上每个科室每周至少督导一次。
四、督导内容：二级医院复审要求的各项准备工作。
五、督导方法：（一）查阅资料检查科室台帐。
一般科室台帐应该包括科主任手册、科室质量与安全管理小组、交接班日志、不良事件登记本、业务学习记录本、输血登记本、术前讨论记录本、死亡病例讨论记录本、疑难病例讨论记录本、带教手册等，具体详见附件1。
（二）深度访谈1.与患者访谈。
每次抽查5名住院患者，详细询问服务告知是否具体，三级查房是否履行，医患沟通是否到位，医务人员是否有不规范诊疗行为，是否有索要红包、索要宴请等违规行为。
2.与科主任、护士长访谈。
围绕等级医院评审标准中要求掌握的具体内容开展访谈，包括科室发展规划与计划、院科两级目标、岗位职责、科室质量与安全控制、行业规范要求及科室现场管理评价等方面。
3.与医护人员访谈。
分别访谈高、中、初级医护人员，重点询问医院精神、患者的权利与医务、“三好一满意”、各级人员岗位职责、三基知识、核心制度掌握、科室管理目标要求、应急处置流程要点及满意度调查等方面。
访谈提纲详见附件2。
（三）案例追踪按照设定的针对不同科室的案例追踪路径进行检查。
各包干督导小组根据不同督导科室选择案例进行追踪检查，并结合每项案例后所附标准或流程给予通报评价。
追踪案例路径包括：危重病人抢救与讨论、围手术期管理制度、抗菌药物的合理应用、疑难病例讨论制度、手术病人安全管理、危急值登记与报告、医患纠纷处置、不良事件登记与上报、临床路径管理、重症医学科管理、血液净化管理、手术治疗、麻醉管理、康复医学科管理、新技术管理、传染病管理、输血管理、门诊管理、急诊管理、护理管理共20项，详见附件3。
医院创二甲工作检查情况通报
医院创二甲工作检查情况通报亲爱的全体医护人员：大家好！本次通报是关于医院创二甲工作检查情况的报告。
首先，感谢全体医护人员在过去的一段时间里的辛勤付出和努力工作。
医院创二甲工作检查是全院重要的质量评估活动，旨在提高医院的医疗质量和服务水平，更好地服务患者。
一、检查目的和范围本次检查主要目的是全面评估医院创二甲工作，包括医疗质量、医院管理、医务人员素质等方面。
检查范围覆盖了全院各临床科室和医务部门。
二、检查内容及结果1.医疗质量本次检查对医疗质量进行了全面评估，包括临床病历书写、诊疗方案制定、手术操作、医疗设备使用等方面。
通过评估发现，医院在病历书写方面存在一些问题，包括病历内容不完整、记录不规范等，需要加强规范化培训。
另外，部分手术操作和医疗设备使用也存在一些不规范的情况，要求相关科室加强标准操作指导和设备使用培训。
2.医院管理本次检查对医院管理进行了细致评估，主要包括科室管理、岗位责任落实、制度执行等方面。
通过评估发现，医院在科室管理方面存在一些问题，包括卫生环境整洁度不高、物资管理混乱等。
同时，部分科室在岗位责任落实和制度执行方面存在不足，需要加强日常管理和培训。
3.医务人员素质本次检查对医务人员的专业素质、服务态度进行了评估。
通过评估发现，医务人员的专业素质普遍较高，但在服务态度方面仍有待改进。
一些医务人员在面对疑难病例和患者投诉时缺乏耐心和细致的态度，需要加强沟通技巧和服务意识培训。
三、改进措施和要求1.加强规范化培训针对发现的问题，医院将加强对医护人员的规范化培训，提高医疗质量和操作标准。
鼓励医务人员参加相关研讨会、学术交流活动，不断提升专业技能。
2.加强科室管理医院将加强对各科室的日常管理，包括环境整洁度、物资管理、岗位责任落实等方面。
同时，医院将建立常态化的督查机制，对科室管理情况进行定期评估。
3.提升服务态度医院将加强对医务人员的服务态度培训，提高患者满意度。
医院也将设立患者投诉处置机构，及时处理患者投诉，改善医疗服务质量。
二甲检查重点及访谈内容
二甲检查重点及访谈内容二甲检查相关重点环节一、二甲重点检查内容：1、急危重症患者就诊管理：预检、分检管理：救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊。
2、费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例3、患者知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查4、投诉管理：纠纷处置预案；接待人员；投诉处理；第三方调解5、严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者部位及术式核对6、关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室等病人交接手续7、腕带识别管理：制度及使用情况8、急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录9、手术室安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉医师、巡回护士、三方检查记录10、手术部位识别管理：制度；标识11、手卫生管理：监管；流程；记录12、毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范13、“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估14、预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录15、防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录16、主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估17、协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教18、建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至少2次/年）19、临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告20、医疗质量管理制度：制度更新完善；十三本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本▲、医疗质量管理、个人资料、不良事件报告、临床路径、单病种管理、抗菌药物管理）21、医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责22、医疗风险管理：制度；流程；培训；检查23、手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况24、院感重点部门管理：手术室、供应室、内镜室等重点部门分区布局合理；管理措施25、医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施26、消毒隔离管理：符合规范要求27、门诊质量管理：制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理28、急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备29、急诊科室质量管理：制度；岗位职责；规范流程；质量讲评30、急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；急诊通讯联络31、落实三级查房、规范诊疗行为：制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制品、营养品等；病史书写规范；医患沟通32、手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件33、择期手术管理：制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、讨论、小结、告知及记录34、“非计划”再次手术管理：监管、分析、反馈、制度35、麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录38、处方管理和用药安全：处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评39、输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理40、病案管理质量：管理制度；入院记录、首次病程录、病程录及时、完整、准确、医师签名及时间，符合病历书写规范41、护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；手术室护士与手术台比例等42、护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处理流程43、危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化并报告44、护理操作及常见并发症预防和处理：熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；并发症的预防与处理措施45、依法开展诊疗活动：无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技术；有全院性法律法规和执行记录46、科室负责制：实行管理问责制；临床医技科室每月上报质量自查表47、人力资源配备：卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册48、卫技人员资质管理：建立执业医师专业技术档案、并有考评；建立护士专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证等；临床医师结构合理；护士大专以上70%49、应急管理：建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度50、突发事件应急预案：制定预案、及时处理各种事件51、医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有记录52、设备保养、维修：有制度、并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替代制度设备标识清楚、操作流程便于查阅二、科室重点准备项目：1、交接班本2、疑难病例讨论本3、危重病例讨论本4、死亡病例讨论本5、业务学习记录本6、差错登记本▲7、质控活动记录本8、科室个人资料本9、不良事件报告本10、临床危急值报告本11、临床路径管理本12、单病种管理本13、抗菌药物管理本14、运行病历15、平均住院日记录本16、超30天住院日管理记录本17、高风险诊疗技术管理本18、非计划手术记录本19、出院病人随访登记本20、毒麻药品管理记录本三、访谈重点内容（尤其是科主任、护士长）1.本科室前五种病种有哪些？诊疗规范？技术操作常规？常见并发症有哪些？如何处理？2.你科如何保障急诊绿色通道的畅通？专科绿色通道的时限要求。
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督导检查内容一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
二、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
三、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
五、医院有停电事件的应急对策。
1. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
1.有主管职能部门监管记录。
七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
1. 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。
十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
1. 有主管职能部门负责日常应急管理工作。
2. 主管职能部门负责日常应急管理工作。
十一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1. 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
1.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
十三、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
1.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
十四、医院管理部门对急诊实施管理与协调。
1.职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
十五、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
1. 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。
十六、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
1. 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。
原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。
十七、实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
1. 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十八、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）1. 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十九、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
1. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十、仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
1. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十一、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
1. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十二、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十三、有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十四、为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十五、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
1. 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。
二十六、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十七、有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十八、公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十九、保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三十、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三十一、向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三十二、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
1. 有主管职能部门监督检查。
三十三、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
1. 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
三十四、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2. 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
三十五、妥善处理医疗纠纷。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三十六、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三十七、有保护患者的隐私设施和管理措施。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三十八、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
三十九、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十一、按规定开具完整的医嘱或处方。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十二、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十三、有危急值报告制度与处置流程。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十四、有手术患者术前准备的相关管理制度。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十五、有手术部位识别标示相关制度与流程。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十六、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十七、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十八、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（★）1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十九、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
五十、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
五十一、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
五十二、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1. 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
五十三、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1. 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
五十四、落实预防压疮的护理措施。
1. 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
五十五、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
1. 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
五十六、主动邀请患者参与医疗安全活动。
1. 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
五十七、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
3.有多部门质量管理协调机制。
五十八、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
1. 有主管职能部门监管。
2. 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。