2013+腹腔镜+肝切除术+专家共识+操作指南
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腹腔镜肝脏切除手术的麻醉处理
ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｇ ａ ｓ ｗａ Ｓ ｍｏ ｎ ｉ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ａ ｔ ｔ ｈ ｅ ｔ 。 ｉ ｍｅ ｐ ｏ ｉ ｎ ｔ ｓ ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ Ｃ ０２ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｐ ｅ ｒ ｉ ｔ ｏ ｎ ｅ ｕ ｍ（ ＴＯ ） ，３ ０ ｍｉ ｎ ｓ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｐ ｅ ｒ ｉ ｔ ｏ ｎ ｅ ｕ ｍ（ Ｔ１ ）
作者单位 ： ０ ３ ０ ０ １ ２太原 ， 山 西省 人 民 医 院麻 醉 科
山 西 医 药杂 志 ２ ０ １ ４年 １月 第 ４ ３卷 第 １期 Ｓ ｈ ａ ｎ ｘ ｉ Ｍｅ ｄ Ｊ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ １ ．４ ３ ， Ｎｏ ． １
气 道压值 。
Ａｎ ｅ ｓ ｔ ｈｅ ｔ ｉ ｃ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ａ ｐ ａｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐｉ ｃ ｈ ｅ ｐａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ Ｃｈｅ ｎｇ Ｙａｎ， Ｇｕｏ Ｆｕ ｑｕ ａｎ
Ｓｈａ ｎｘｉ Ｐｒ ｏ ｖ ｉ ｎｃ ｉ ａｌ Ｐｅ ｏ ｐｌ ｅ ｓ Ｈｏ ｓ ｐｉ ｔ ａｌ，Ｔａｉ ｙｕ ａｎ ０ ３ ００１ ２，Ｃｈｉ ｎ ａ
腹腔镜肝脏 切除 手术 的麻 醉处理
程 彦 郭 富全
【 摘 要 】 目的 总 结 腹 腔 镜 肝 脏 切 除 手 术 麻 醉 的方 法 和经 验 ， 探讨术 中 Ｃ Ｏ ｚ气 腹 对 呼气 末 二 氧 化 碳 分 压
（ Ｐ Ｅ Ｔ Ｃ Ｏ ） 、 气 道压、 血 气 值 的影 响 以及 术 中 的麻 醉 管 理 方 法 。方 法 １ Ｏ例 择 期 行 腹 腔 镜 肝 脏 切 除 手 术 的 患 者 采
积 累腹腔 镜手 术 与开 腹 肝 脏 切 除 手 术 麻 醉 的 经 验
腹腔镜左外叶切除术步骤
腹腔镜左外叶切除术步骤
左外叶由于独特的解剖结构及解剖部位，使得其手术相比其他肝叶的切除更加简单、易开展，所以腹腔镜左外叶切除术成为很多医院和医师开展解剖性肝叶切除的首选手术。
1手术适应证：
1 局限于左外叶的肝内胆管结石
2 局限于左外叶的原发性肝脏恶性肿瘤
3 肝脏转移瘤，单个或多个位于左外叶内
4 几乎占满左外叶肝脏良性肿瘤，楔形切除不适合
关键手术步骤
1体位及Trocar 选择：
平卧分腿位，操作孔根据主刀习惯而定，观察孔位于脐下，主操作孔位于左肋缘下腹直肌旁，右辅助操作孔位于右肋缘下腹直肌旁，左辅助操作孔位于左肋缘下锁骨中线或腋前线附近。
2解剖第一肝门：
打开肝胃韧带，经winslow 孔预制阻断带，于左侧缘解剖肝圆韧带，解剖II、III 段的门脉分支，夹闭切断II、III 段的门脉分支。
3离断肝组织：
电钩根据缺血线做预切除术、超声刀离断肝组织、裸化扩张的肝内胆管、腹腔镜下直线闭合器切断左外叶肝管。
4处理第二肝门：
离断肝组织显露肝左静脉，腹腔镜下直线闭合器切断肝左静脉。
完整切除左外叶
5取出标本
取物袋装入肝脏，扩大脐下切口取出
6止血、留置腹腔引流管。
腹腔镜肝脏切除手术操作指南
处 于同一 发展水 平 ，但 与 国外发 达 国家 相 比 ，国内开 瘤 、有 症状局 灶性 结节增 生 、腺 瘤 、多发性 肝囊肿 ，病
展腹 腔镜 肝切 除的 中心仍较 少 ，手术 的总体 例数偏 变 局 限于半肝 内 ；② 肝 脏恶性 肿瘤 ：包括 原发性 肝
少 ，地 域 间发展水 平 亦有较 大差别 。
一 致 的学 习 曲线 。麻 醉医师 建议 相对 固定 。 ７ ．麻醉 方式
常采 用气 管 内插 管 全身 麻醉 ，推荐 全 身麻 醉复 合 硬膜 外麻 醉更 为合 适 ，因为硬 膜外 麻 醉可 阻断术 中伤 害性刺 激 的传人 ，降低应 激反 应 的程度 ，病人 术 中呼 吸 、循 环波 动平 稳 ，术后 苏醒 时 间及苏 醒质量 优 于单纯 气管 插 管全麻 。 ８ 手 术设 备 与手 术器械
中、术后 并发症 发生 率 已与开腹 手术无 明显 差异并 瘤 直径 适应证 范 围可 以扩大 到 ５ ｃｍ；③ 用 于肝脏 移
且具 有创 伤小 、术后恢 复快 、对病 人免 疫功能 影 响小 植 的活体 供 肝切 除 ，包括 左 外 叶 、左 半 肝 、右 半肝 供
等特 点 。其在操 作技 术上 的可行性 、安 全性 已逐步 得 肝 。国 内尚未报道 ，属 临床探索 性研 究 的适用范 围 ；
肝脏 切 除 ，小切 口仅 用于取 出标 本 。② 手助腹 腔镜 肝 小 、范 围和位 置 ，明确能 否行腹 腔镜 肝切 除术 以及需
脏切 除术 ：在腹 腔镜 手术操 作过程 中 ，通过腹 壁小 切 要 切 除 的肝脏 范 围 。若 怀疑恶性 肿瘤 ，需 明确有 无远
口将手 伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术 。 处转 移 、肝 门部侵 犯 以及 门静 脉癌栓 。③ 纠正 贫血 、
腹腔镜肝脏切除术课件
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
• 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 • 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 • 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 • 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
• 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 • 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 • 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝脏切除术
麻醉方式
• 气管内插管全身麻醉（最常采用）； • 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺
激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝实质分离和创面处理
• 各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于 肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断 肝。
• 使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切 割组织内的大血管完整离断。
• 细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管 道直径>3mm，需用钛夹处理。
术前准备
• 患者一般状况的评估：
- 无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无手术禁忌症； - 肝功能Child分级在B级以上； - 吲哚氰绿排泄试验（ICG）评估肝脏储备功能在相对正常范围。
腹腔镜肝脏切除术
术前准备
• 局部病灶的评估：
- 分析影像学（主要是B超、CT和MRI）资料； - 了解局部病灶是否适于行腹腔镜肝脏切除； - 对于恶性肿瘤，还需明确有无门静脉癌栓及肝外转移。
腹腔镜肝脏切除术
腹腔镜肝切除术手术适应症
• 良性疾病
• 有症状或直径超过10cm的海绵状血管瘤。 • 有症状的局灶性结节增生、腺瘤。 • 有症状或直径超过10cm的肝囊肿。 • 肝内胆管结石等。
• 肝脏恶性肿瘤
• 原发性肝癌，肿瘤体积不超过5cm，肿瘤位于Ⅱ-Ⅵ段效果最佳。 • 转移性肝癌，以结直肠癌肝转移为主。 • 其他少见的肝脏恶性肿瘤
腹腔镜肝脏切除术
麻醉方式
• 气管内插管全身麻醉（最常采用）； • 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺
激的传入， 降低应激反应的程度， 病人术中呼吸、 循环波动平稳， 术后苏醒质量优于单纯气管插管全麻。
腹腔镜肝脏切除术
手术设备与器械
• 设备： - 高清晰度摄像与显示系统； - 全自动高流量气腹机； - 冲洗吸引装置； - 录像和图像储存设备； - 超声设备及腹腔镜可调节超声探头。
肝实质分离和创面处理
• 各断肝工具均可用于分离肝实质， 对于 肝硬化肝脏，建议联合使用多种器械断 肝。
• 使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切 割组织内的大血管完整离断。
• 细小血管、胆管用电凝即可封闭；如管 道直径>3mm，需用钛夹处理。
腹腔镜肝切除_图文
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
Trocar位置及蓝蝶
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
胆囊切除
解剖第一肝门
游离夹断右肝动脉 游离夹断右肝管/门静脉右支
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
游离肝周韧带
显露下腔静脉
超声刀切肝
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
腹腔镜局部肿瘤挖除
病例五
影像学结果：
患者，男，54岁，因“查体发 现肝脏肿瘤1天”入院，行腹 腔镜下局部肿瘤挖除。
腹腔镜肝囊肿开窗引流
病例一 患者，男，59岁，因“查体发现肝囊肿1月”入院，行腹
腔镜囊肿开窗术。
CT提示肝囊肿； 腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。
腹腔镜肝囊肿开窗引流
超声刀切开囊壁 靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术 后复发
腹腔镜左外叶切除
病例二
患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占位 5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除左外叶 肿瘤。 强化CT示
左外叶47例(包括左外叶切除及左外叶部分切除） 扩大左外叶1例 左内叶 4例 手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除2例
肝右叶：43例
右叶（包括第V/VI/VII/VIII段的肿瘤） 39例 其中包括第VIII的切除5例
手助右肝（血管瘤）4例
仪器设备及手术站位
仪器设备位于病人头侧、手术台两侧 ，手术器械位于病人足侧。
腹腔镜扩大性左外叶切除
基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带 右侧约1cm
腹腔镜扩大性左外叶切除
腹腔镜左半肝切除（解剖过程）
切除胆囊
游离左肝动脉
游离门静脉左支
预切线(肝缺血分界线)
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
腹腔镜肝切除术专家共识(2013版)
少 见 的肝 脏恶 性肿 瘤 。 禁 忌症 ： 除 与 开 腹 肝 切 除 禁 忌 症 相 同外 ， 还 包
虽多 ， 但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶 的局
部 切 除 。为推 进腹 腔镜 肝 切 除 的开展 ， ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月， 中华 医学 会外 科 学分 会 肝脏 学 组组 织 全 国 ６ ０ 位 肝 脏
第 二 或 第 三肝 门 ， 影 响暴 露 和分 离 者 ； 肝 门被 侵犯 或 病 变本 身需 要 大范 围的肝 门淋 巴结 清扫 者 。 ４ 术 前准 备 与麻 醉方 式
进 行 腹 腔镜 肝 脏 手术 的外科 医生 有 一定 的指 导 作用
和参考价值 。
１ 腹腔 镜 肝切 除术 的类 型
外科专家齐聚武汉 ， 结合 ２ ０ ０ ８ 年Ｌ ｏ ｕ ｉ ｓ ｖ ｉ ｌ ｌ ｅ 宣言ｎ 和
国 内的 经验 ， 共 同讨论 形 成 “ 腹 腔 镜 肝 切 除术 专 家
共识 ” 。希 望 此 “ 共识 ” 能对 目前 正在 开 展 或 有 志 于
括： 不能耐受气腹 者 ； 邻第一 、
恶性肿瘤 ， 肝 切 除 范 围亦 由局 部 切 除 、 楔 形切 除逐 步 扩 大 至半 肝 切 除 ， 甚 至 有 中 心报 道 用 腹 腔 镜 来 进 行 供 肝 的切 取 ］ 。 目前 ， 我 国开 展 腹腔 镜肝 切 除 的 中心
有症状或直径超过 ｌ Ｏ ｃ ｍ的肝囊肿 ， 肝 内胆管结石等 ； 肝脏 恶性肿瘤包括原发性肝癌 、 继发性肝癌及其他
状 叶切 除 、 左三叶切除 、 右 三 叶切 除 、 肝 中叶 切 除 （ ４ 、 ５ 、 ８ 段） 以及 供肝 切 取 ， 由于 手术 操 作难 度 较 大 ， 目前 尚难 以推 广应 用 。 ３ 腹 腔 镜肝 切 除术 手术 适应 症和 禁 忌症 适应症 ： 良性 疾 病 包 括 有 症 状 或 直 径 超 过 ｌ Ｏ ｃ ｍ 的海 绵 状 血 管 瘤 ， 有 症 状 的 局 灶性 结 节 增 生 、 腺瘤 ，
虽多 ， 但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶 的局
部 切 除 。为推 进腹 腔镜 肝 切 除 的开展 ， ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月， 中华 医学 会外 科 学分 会 肝脏 学 组组 织 全 国 ６ ０ 位 肝 脏
第 二 或 第 三肝 门 ， 影 响暴 露 和分 离 者 ； 肝 门被 侵犯 或 病 变本 身需 要 大范 围的肝 门淋 巴结 清扫 者 。 ４ 术 前准 备 与麻 醉方 式
进 行 腹 腔镜 肝 脏 手术 的外科 医生 有 一定 的指 导 作用
和参考价值 。
１ 腹腔 镜 肝切 除术 的类 型
外科专家齐聚武汉 ， 结合 ２ ０ ０ ８ 年Ｌ ｏ ｕ ｉ ｓ ｖ ｉ ｌ ｌ ｅ 宣言ｎ 和
国 内的 经验 ， 共 同讨论 形 成 “ 腹 腔 镜 肝 切 除术 专 家
共识 ” 。希 望 此 “ 共识 ” 能对 目前 正在 开 展 或 有 志 于
括： 不能耐受气腹 者 ； 邻第一 、
恶性肿瘤 ， 肝 切 除 范 围亦 由局 部 切 除 、 楔 形切 除逐 步 扩 大 至半 肝 切 除 ， 甚 至 有 中 心报 道 用 腹 腔 镜 来 进 行 供 肝 的切 取 ］ 。 目前 ， 我 国开 展 腹腔 镜肝 切 除 的 中心
有症状或直径超过 ｌ Ｏ ｃ ｍ的肝囊肿 ， 肝 内胆管结石等 ； 肝脏 恶性肿瘤包括原发性肝癌 、 继发性肝癌及其他
状 叶切 除 、 左三叶切除 、 右 三 叶切 除 、 肝 中叶 切 除 （ ４ 、 ５ 、 ８ 段） 以及 供肝 切 取 ， 由于 手术 操 作难 度 较 大 ， 目前 尚难 以推 广应 用 。 ３ 腹 腔 镜肝 切 除术 手术 适应 症和 禁 忌症 适应症 ： 良性 疾 病 包 括 有 症 状 或 直 径 超 过 ｌ Ｏ ｃ ｍ 的海 绵 状 血 管 瘤 ， 有 症 状 的 局 灶性 结 节 增 生 、 腺瘤 ，
腹腔镜肝切除术操作指南
腹腔镜肝切除术操作指南概述腹腔镜肝切除术是一种常见的肝脏手术，用于治疗肝脏疾病，如肝癌、肝囊肿等。
相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。
本文将为您介绍腹腔镜肝切除术的详细操作指南。
术前准备1. 患者评估：在决定进行腹腔镜肝切除术之前，需要对患者进行全面的评估，包括肝功能、病灶位置和大小、病理类型等。
2. 术前准备：患者需进行术前准备，包括禁食禁水、清洁肠道、预防感染等。
操作步骤1. 麻醉：将患者置于全身麻醉状态下，监测血压、心率等生命体征。
2. 手术准备：使用无菌操作，团队成员穿戴手术衣、手套等，台上助手配置腹腔镜设备和各种手术器械。
3. 体位和切口：将患者置于仰卧位，使用腹腔镜将腹腔气体充盈，制造腹腔工作空间。
通过脐部或腹壁其他位置进行切口，插入工作通道和腹腔镜。
4. 探查和分离：探查腹腔内各器官、分离粘连组织，找到肝脏和血管解剖结构。
5. 血管控制：使用电凝、吻合器等工具对肝门、肝上下腔静脉等进行处理和控制。
6. 肝脏切除：根据病变位置和大小，选择适当的切除方式，如楔形切除、叶切除等，使用器械进行切除和缝合。
7. 出血控制和封闭：对切除后的血管和切口处进行凝血、缝合和封闭，以防止出血和感染。
8. 引流和修复：在肝床上放置引流管，减少术后积液。
检查肝脏缝合处，进行修复和调整。
9. 腹腔内清理和缝合：清理腹腔内的溢血、胆汁等物质，对腹腔内器官和组织进行检查和修复，检查缝合处有无渗漏。
10. 结束手术：将腹腔镜和工作通道取出，缝合切口，结束手术。
术后护理1. 监测：术后将患者转入恢复室，密切监测生命体征和术后病情。
2. 通气管理：保持患者呼吸道通畅，辅助通气或给氧，以防止术后呼吸道并发症。
3. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适量的镇痛药物和措施。
4. 引流管理：术后的引流管需密切观察和记录引流液量、颜色、性质等。
5. 液体管理：监测患者的液体平衡，根据需要给予静脉输液或补液。
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采取三孔法切肝。观察孔位于脐上或脐下，操作孔 位置依待切除的肝脏病灶所处位置而定，一般情况
后需用生理盐水冲洗，确认无出血和胆漏，或局部再 使用止血材料。一般肝断面下需放置１～２根橡皮
引流管。 二、腹腔镜局部肝切除术操作步骤 １．游离肝脏：先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后
下病灶与左右手操作孑Ｌ位置间遵循等腰三角形原
通信作者：陈孝平，Ｅｍａｉｌ：ｗａｉｋｅｔｊ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
万方数据
史堡处型盘查！！！！生兰旦箜！！鲞筮垒塑￡！也』！！坚：垒四！！！！！：Ｙ！！：ｉ！：堕！：垒
采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。 五、手术设备与器械
难以控制或出现患者难以耐受气腹情况，或因暴露 不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹 进行手术。 腹腔镜肝切除手术操作指南
壁，在肝后下腔静脉的前方向左上方分离出右肝
２．解剖第一肝门：解剖出肝动脉、门静脉左侧分
支，可吸收夹或钛夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并 剪断，控制入肝血流，可见左半肝呈缺血改变。分离 左肝管后夹闭。
静脉。 肝右静脉的切断：（１）肝外分离与切断：自腔静
脉陷窝向右下方轻柔地分离，于腔静脉前方向左上
方分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿入牵引
肝切除术。 ２．手助腹腔镜肝脏切除术：将手通过特殊的腹 壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切 除术。 ３．腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手辅助
三、腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证
１．适应证：良性疾病包括有症状或最大径超过
１０
ｃｍ的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、
腺瘤，有症状或最大径超过１０ ｃｍ的肝囊肿，肝内胆
标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下
察创面，寻找出血点，用缝合、微波凝固、钛夹钳夹等 方式止血；如直径＞２ ｍｍ的管道，需用钛夹妥善夹
闭后处理。 ６．标本取出：切下来肝组织标本用一次性取物
的２个穿刺孔连线作切口或下腹部另作横切口取
出。
三、腹腔镜肝左外叶切除术操作步骤
１．用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三 角韧带和左冠状韧带，左三角韧带内有时有较大的
则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角。主操作孔
根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第２段，靠
近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带。病
应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病 变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是利于
手术操作。 七、术中人肝及出肝血流的处理 肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除切 除小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断人肝及出肝
腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的 主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。
上述３种肝切除术均可在机器人辅助下完成， 机器人外科手术系统进行肝切除手术有较多优势，
பைடு நூலகம்
管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝 癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。 ２．禁忌证：除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包
括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶
其具有三维立体图像，手术视野放大倍数高，成像清
晰，其包含机械臂和机械腕，可以进行精细操作。但
者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、 第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或 病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
四、术前准备与麻醉方式
是由于其价格昂贵，性价比不高，目前难以普及，有
条件的医院可以进行。
一、腹腔镜下切肝技术及肝断面处理 腹腔镜下切肝需利用各种断肝器械，每种器械 都有其优缺点，可根据医院实际情况和操作者熟练
程度灵活选用。目前使用最为普遍的断肝器械为超 声刀。首先是确定肝脏的预切线，用电刀沿预切线 切开肝包膜，然后用超声刀等逐步由前向后、由浅人 深离断肝实质。由于距肝表面ｌ ｃｍ范围内肝实质
连线为中线；（２）根据门静脉支配的范围，即观察阻 断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变来确定中 线；（３）腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行。 沿肝脏中线右侧１ ｃｍ用多种断肝器械离断肝 实质，遇直径＞３ ｍｍ的管状组织，用钛夹夹闭远近 端后再予超声刀离断。肝静脉主干以及不能完全游
１．设备：高清晰度摄像与显示系统、全自动高流 量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超 声设备及腹腔镜可调节超声探头。 ２．术中超声：应用术中超声，能发现术前影像学
及术中腹腔镜未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的 可切除性。对于无法手术切除的患者，可减少不必 要的剖腹探查术。对于可切除的患者，可明确病灶 的大小、边界及子灶情况，提高手术根治性。另外， 腹腔镜下超声应用还可确定肝内重要管道结构的位
置，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严 重并发症出现，因此，建议常规使用术中超声。
３．一般器械：气腹针、５～１２ ｍｍ套管穿刺针、分 离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针 器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及 一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。
无大的脉管，离断时可一次断离较多肝实质。而离
八、中转开腹的指征 行腹腔镜或手助腹腔镜肝脏切除术时，如出血
３．肝断面处理：肝断面彻底止血，渗血可氩气刀
或双极电凝止血，活动性出血宜采用３－０～４旬无损
伤缝线缝合止血。肝断面覆盖止血材料，放置腹腔
引流管。 ４．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的
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ｍｍＨｇ，１ ｍｍＨｇ＝０．１３３
管可用电凝封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停 止，应仔细观察创面，寻找出血点，进行缝扎止血；如
管道直径＞３ ｍｍ，需用钛夹妥善夹闭。断面处理完
ｋＰａ），应避免较
大幅度的气腹压变化。关于患者双下肢是否需要分 开、术者站位可根据自身经验、习惯决定。建议采用 四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可
灶位于肝脏第６段者，需离断肝肾韧带、右三角韧带
及部分右冠状韧带。 ２．离断肝实质：距病灶边缘１～２ ｅｍ标出肝切 除线，由前向后，由浅人深采用超声刀等断肝器械离 断肝实质，遇直径＞３ ｍｍ的管状组织，钛夹夹闭远 近端后再予超声刀离断，直至完整切除病灶。
血流外，大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切 肝过程中的出血，常需阻断入肝及出肝血流（参见 腹腔镜肝切除手术操作指南）。
和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，置放引流 管。
五、腹腔镜右半肝切除术操作步骤 １．游离肝脏：右半肝切除需要切断肝圆韧带、镰 状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、右肝肾韧带，使整 个右肝完全游离，有时为方便旋转，还需要切断腔静 脉左侧的部分左冠状韧带。离断肝肾韧带时注意勿 损伤粘连的结肠和十二指肠，勿损伤右肾上腺。
胆囊动脉及胆囊管，可将胆囊减压而不做剥离。从
肝外切开Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘，解剖出右肝管夹闭后切断，显
５．将切下来的包括病变的肝组织用一次性取物
袋装好从脐孔拉出，如标本太大可适当延长脐孑Ｌ或
露右门静脉，如果较粗可用直线切割闭合器切断，最
后处理后下方的肝右动脉，以可吸收夹双重夹闭后
经耻骨上小切口取出标本。只有当肝脏病变为良性 时，才可捣碎取物袋中的肝组织后取出。 ６．冲洗断面，确认无明显出血和胆漏后，可喷洒 生物胶和覆盖止血纱布，于肝断面下放置橡胶引流 管一根白原右侧肋缘下腹直肌旁辅助操作孔引出。 四、腹腔镜左半肝切除术操作步骤
１．首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断肝脏周 围韧带，游离肝左叶。
切断。另外，肝门阻断钳及可拆卸肝门阻断钳可用
于肝门的阻断。
３．解剖第二肝门：多采用肝下途径分离下腔静 脉和肝右静脉，完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，打 开下腔静脉韧带显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右 侧壁，必要时离断部分肝短静脉后显露下腔静脉前
袋装好从延长脐孔切口处取出，良性病灶可在取物
袋中捣碎后取出。大的恶性肿瘤标本需自耻骨上开 小切口取出。
血管，需先于近膈肌侧上钛夹后再离断。 ２．于肝圆韧带及镰状韧带左侧１ ｃｍ处肝缘开
始，用超声刀离断肝实质，由浅人深，由前向后进行。 遇直径＞３ ｍｍ的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予 超声刀离断。
７．断面处理完和冲洗后，再次确认无明显出血
闭合器。 肝切除后断面处理的目的是止血、防止胆漏。 渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血；细小血管、胆
置、Ｌｉｇａｓｕｒｅ、Ｔｉｓｓｕｅｌｉｎｋ、腹腔镜多功能手术解剖器、
微波刀、水刀、氩气刀等。术者可根据医院自身条件 及个人习惯选用其中一种或多种器械。 六、术中患者体位、气腹压力、操作孔选取 一般采取仰卧位和头高足低位。ＣＯ：气腹压力 建议维持在１２～１４ ｍｍＨｇ（若为／ｂ）Ｌ患者，建议维 持在９一１０
腹腔镜肝切除术专家共识 一、腹腔镜肝切除术的类型
血管，再行相应部分肝切除的术式，包括左外叶切 除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。对于肝 尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除 （４、５、８段）以及供肝切取，由于手术操作难度较大，
目前尚难以推广应用。
１．全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成
二、腹腔镜肝切除术的手术方式 １．非解剖性肝切除术：指肝楔形切除、局部切除 或病灶剜除术，适用于病变位于２、３、４ｂ、５、６段的病
灶，以及部分病变比较表浅的７、８、４ａ段病灶，病变 未侵犯主要肝静脉。 ２．解剖性肝切除术：指预先处理第一、二肝门部
１．患者一般状况的评估：无明显心、肺、肾等重 要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能Ｃｈｉｌｄ—
２．解剖第一肝门：先解剖胆囊三角，夹闭、切断
３．分离肝实质接近２、３段Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘时，只需将
其前方及上下肝组织稍加分离后，直接采用血管切 割闭合器夹闭即可。
４．继续向肝实质深部分离，至接近肝左静脉时，
沿肝脏膈面切开肝实质约１～２ ｃｍ，采用血管切割 闭合器离断肝左静脉及肝实质。至此肝左外叶完全 切除。
断至深部后则需小心，一次离断肝实质不宜过多。 对于直径＜３ ｍｍ的脉管可以直接凝固切断；对于＞
后需用生理盐水冲洗，确认无出血和胆漏，或局部再 使用止血材料。一般肝断面下需放置１～２根橡皮
引流管。 二、腹腔镜局部肝切除术操作步骤 １．游离肝脏：先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后
下病灶与左右手操作孑Ｌ位置间遵循等腰三角形原
通信作者：陈孝平，Ｅｍａｉｌ：ｗａｉｋｅｔｊ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
万方数据
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采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。 五、手术设备与器械
难以控制或出现患者难以耐受气腹情况，或因暴露 不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹 进行手术。 腹腔镜肝切除手术操作指南
壁，在肝后下腔静脉的前方向左上方分离出右肝
２．解剖第一肝门：解剖出肝动脉、门静脉左侧分
支，可吸收夹或钛夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并 剪断，控制入肝血流，可见左半肝呈缺血改变。分离 左肝管后夹闭。
静脉。 肝右静脉的切断：（１）肝外分离与切断：自腔静
脉陷窝向右下方轻柔地分离，于腔静脉前方向左上
方分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿入牵引
肝切除术。 ２．手助腹腔镜肝脏切除术：将手通过特殊的腹 壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切 除术。 ３．腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手辅助
三、腹腔镜肝切除术手术适应证和禁忌证
１．适应证：良性疾病包括有症状或最大径超过
１０
ｃｍ的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、
腺瘤，有症状或最大径超过１０ ｃｍ的肝囊肿，肝内胆
标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下
察创面，寻找出血点，用缝合、微波凝固、钛夹钳夹等 方式止血；如直径＞２ ｍｍ的管道，需用钛夹妥善夹
闭后处理。 ６．标本取出：切下来肝组织标本用一次性取物
的２个穿刺孔连线作切口或下腹部另作横切口取
出。
三、腹腔镜肝左外叶切除术操作步骤
１．用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三 角韧带和左冠状韧带，左三角韧带内有时有较大的
则，且主操作杆要与肝断面呈一定夹角。主操作孔
根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第２段，靠
近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带。病
应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病 变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，总的原则是利于
手术操作。 七、术中人肝及出肝血流的处理 肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血。除切 除小的肝脏病灶或左外叶切除可不阻断人肝及出肝
腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的 主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。
上述３种肝切除术均可在机器人辅助下完成， 机器人外科手术系统进行肝切除手术有较多优势，
பைடு நூலகம்
管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝 癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。 ２．禁忌证：除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包
括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶
其具有三维立体图像，手术视野放大倍数高，成像清
晰，其包含机械臂和机械腕，可以进行精细操作。但
者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、 第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或 病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
四、术前准备与麻醉方式
是由于其价格昂贵，性价比不高，目前难以普及，有
条件的医院可以进行。
一、腹腔镜下切肝技术及肝断面处理 腹腔镜下切肝需利用各种断肝器械，每种器械 都有其优缺点，可根据医院实际情况和操作者熟练
程度灵活选用。目前使用最为普遍的断肝器械为超 声刀。首先是确定肝脏的预切线，用电刀沿预切线 切开肝包膜，然后用超声刀等逐步由前向后、由浅人 深离断肝实质。由于距肝表面ｌ ｃｍ范围内肝实质
连线为中线；（２）根据门静脉支配的范围，即观察阻 断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变来确定中 线；（３）腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行。 沿肝脏中线右侧１ ｃｍ用多种断肝器械离断肝 实质，遇直径＞３ ｍｍ的管状组织，用钛夹夹闭远近 端后再予超声刀离断。肝静脉主干以及不能完全游
１．设备：高清晰度摄像与显示系统、全自动高流 量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备、超 声设备及腹腔镜可调节超声探头。 ２．术中超声：应用术中超声，能发现术前影像学
及术中腹腔镜未能发现的病灶，有助于确定肿瘤的 可切除性。对于无法手术切除的患者，可减少不必 要的剖腹探查术。对于可切除的患者，可明确病灶 的大小、边界及子灶情况，提高手术根治性。另外， 腹腔镜下超声应用还可确定肝内重要管道结构的位
置，有效避免损伤，防止术中大出血及气体栓塞等严 重并发症出现，因此，建议常规使用术中超声。
３．一般器械：气腹针、５～１２ ｍｍ套管穿刺针、分 离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针 器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及 一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。
无大的脉管，离断时可一次断离较多肝实质。而离
八、中转开腹的指征 行腹腔镜或手助腹腔镜肝脏切除术时，如出血
３．肝断面处理：肝断面彻底止血，渗血可氩气刀
或双极电凝止血，活动性出血宜采用３－０～４旬无损
伤缝线缝合止血。肝断面覆盖止血材料，放置腹腔
引流管。 ４．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的
万方数据
史堡处型苤查！！！！生堡旦筮！！鲞筮堡塑ｇ！也』！！坚：垒四！！Ｑ！！：ｙ！！：§！：盟！：堡
ｍｍＨｇ，１ ｍｍＨｇ＝０．１３３
管可用电凝封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停 止，应仔细观察创面，寻找出血点，进行缝扎止血；如
管道直径＞３ ｍｍ，需用钛夹妥善夹闭。断面处理完
ｋＰａ），应避免较
大幅度的气腹压变化。关于患者双下肢是否需要分 开、术者站位可根据自身经验、习惯决定。建议采用 四孔法或五孔法切肝，对于肝边缘较小病灶者也可
灶位于肝脏第６段者，需离断肝肾韧带、右三角韧带
及部分右冠状韧带。 ２．离断肝实质：距病灶边缘１～２ ｅｍ标出肝切 除线，由前向后，由浅人深采用超声刀等断肝器械离 断肝实质，遇直径＞３ ｍｍ的管状组织，钛夹夹闭远 近端后再予超声刀离断，直至完整切除病灶。
血流外，大的病灶切除或行解剖性肝切除，为减少切 肝过程中的出血，常需阻断入肝及出肝血流（参见 腹腔镜肝切除手术操作指南）。
和胆漏后，可喷洒生物胶和覆盖止血纱布，置放引流 管。
五、腹腔镜右半肝切除术操作步骤 １．游离肝脏：右半肝切除需要切断肝圆韧带、镰 状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、右肝肾韧带，使整 个右肝完全游离，有时为方便旋转，还需要切断腔静 脉左侧的部分左冠状韧带。离断肝肾韧带时注意勿 损伤粘连的结肠和十二指肠，勿损伤右肾上腺。
胆囊动脉及胆囊管，可将胆囊减压而不做剥离。从
肝外切开Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘，解剖出右肝管夹闭后切断，显
５．将切下来的包括病变的肝组织用一次性取物
袋装好从脐孔拉出，如标本太大可适当延长脐孑Ｌ或
露右门静脉，如果较粗可用直线切割闭合器切断，最
后处理后下方的肝右动脉，以可吸收夹双重夹闭后
经耻骨上小切口取出标本。只有当肝脏病变为良性 时，才可捣碎取物袋中的肝组织后取出。 ６．冲洗断面，确认无明显出血和胆漏后，可喷洒 生物胶和覆盖止血纱布，于肝断面下放置橡胶引流 管一根白原右侧肋缘下腹直肌旁辅助操作孔引出。 四、腹腔镜左半肝切除术操作步骤
１．首先离断肝圆韧带和镰状韧带，切断肝脏周 围韧带，游离肝左叶。
切断。另外，肝门阻断钳及可拆卸肝门阻断钳可用
于肝门的阻断。
３．解剖第二肝门：多采用肝下途径分离下腔静 脉和肝右静脉，完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，打 开下腔静脉韧带显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右 侧壁，必要时离断部分肝短静脉后显露下腔静脉前
袋装好从延长脐孔切口处取出，良性病灶可在取物
袋中捣碎后取出。大的恶性肿瘤标本需自耻骨上开 小切口取出。
血管，需先于近膈肌侧上钛夹后再离断。 ２．于肝圆韧带及镰状韧带左侧１ ｃｍ处肝缘开
始，用超声刀离断肝实质，由浅人深，由前向后进行。 遇直径＞３ ｍｍ的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予 超声刀离断。
７．断面处理完和冲洗后，再次确认无明显出血
闭合器。 肝切除后断面处理的目的是止血、防止胆漏。 渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血；细小血管、胆
置、Ｌｉｇａｓｕｒｅ、Ｔｉｓｓｕｅｌｉｎｋ、腹腔镜多功能手术解剖器、
微波刀、水刀、氩气刀等。术者可根据医院自身条件 及个人习惯选用其中一种或多种器械。 六、术中患者体位、气腹压力、操作孔选取 一般采取仰卧位和头高足低位。ＣＯ：气腹压力 建议维持在１２～１４ ｍｍＨｇ（若为／ｂ）Ｌ患者，建议维 持在９一１０
腹腔镜肝切除术专家共识 一、腹腔镜肝切除术的类型
血管，再行相应部分肝切除的术式，包括左外叶切 除、左半肝切除、右后叶切除及右半肝切除。对于肝 尾状叶切除、左三叶切除、右三叶切除、肝中叶切除 （４、５、８段）以及供肝切取，由于手术操作难度较大，
目前尚难以推广应用。
１．全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成
二、腹腔镜肝切除术的手术方式 １．非解剖性肝切除术：指肝楔形切除、局部切除 或病灶剜除术，适用于病变位于２、３、４ｂ、５、６段的病
灶，以及部分病变比较表浅的７、８、４ａ段病灶，病变 未侵犯主要肝静脉。 ２．解剖性肝切除术：指预先处理第一、二肝门部
１．患者一般状况的评估：无明显心、肺、肾等重 要脏器功能障碍，无手术禁忌证。肝功能Ｃｈｉｌｄ—
２．解剖第一肝门：先解剖胆囊三角，夹闭、切断
３．分离肝实质接近２、３段Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘时，只需将
其前方及上下肝组织稍加分离后，直接采用血管切 割闭合器夹闭即可。
４．继续向肝实质深部分离，至接近肝左静脉时，
沿肝脏膈面切开肝实质约１～２ ｃｍ，采用血管切割 闭合器离断肝左静脉及肝实质。至此肝左外叶完全 切除。
断至深部后则需小心，一次离断肝实质不宜过多。 对于直径＜３ ｍｍ的脉管可以直接凝固切断；对于＞