腹腔镜切肝介绍
腹腔镜解剖性肝切除术
ｓｉ ｆ ｌｃｎｅ ｔｄ ［ ］ ｕｇｒ，２０ １７ ４） ４ ３— ｕｔ ｏ ｍｕｔｅ ｔ ｓ ｙ Ｊ ．Ｓｒｅ ｓ ａ ｉ ｒ ｕ ｙ ０５，３ （ ：０
４１ ０．
门静脉血流的再通 ， 大部分患者 的临床症状得到改
善 。但该 法有 损伤 胆 管 的可 能 ， 短 期 内癌 栓再 次 且 形成 ， 因此远期 疗效 尚不 理想 。 综上 所述 ， 癌 合 并 Ｐ ｒ１ 者 的治 疗 是 临床 肝 ＶＩ 患 Ｔ Ｉ 上 的一个 难 点 ，Ｖｒ Ｐ， ｒ患 者 总 体 预 后 仍 处 于 较 低 水 平 。现有各 种单 一疗 法 尚无法 取得 满 意疗 效 ， 因此 ，
［ ］ Ｙ ｎａ ｔ ４ ａ ｔ ｏＫ，Ｍａｕａ ａＨ，Ｋ ｔ ｍｏ ｓｚｗ ａｏＭ，ｅ ａ．Ｅ ａ ａｉ ｆ ｏ ｔ １ ｖｌ ｔ ｎｏ ｍ— ｕ ｏ ｅ
ｂｎｄｔｅａｙｗｔ ｈｍｏｍｂｌａｉｎａｄｅｈ ｏ ｉｊｃｏ ｒ ｄ ｉｅ ｒｐ ｉ ｃ ｅ ｅ ｏ ｚｔ ｎ ｔａ ｌｎｅｔ ｎｆ — ｈ ｈ ｉ ｏ ｎ ｉ ｏ ａ
癌栓 ［ ］ 中国微创 外科杂志 ， ０７，（ ） ３ １ ３ ． Ｊ． ２０ ７ ４ ： ３ —３ ３
肝癌合并 Ｐ ｒ’ Ｖ ｆ 的治疗应采 取积极 的综合 治疗原 Ｉ Ｉ
（ 文编辑 本
耿 小平 ）
腹 腔 镜 解 剖 性 ； 手术 【 中图分 类号 】 Ｒ５５ 【 ７ 文献标识码 】 Ｃ 【 文章编 号】 １０ － ６ （０９ ０－ １－ ０６４ １２０ ）１ ０１ ２ ７ ０ ０
超声等 引导下 ， 经皮 穿刺 肝 内 门静 脉 ， 光纤 置 入癌 将 栓 ， 用高 功率 半 导体 激 光 仪 使 激 光 在癌 栓 中从 头 利 至尾连 续 发光 ， 生爆 破 、 化 ， 产 气 即刻 在癌 栓 内形 成
腹腔镜肝切除术的应用与指征
肝 血 管瘤 是 最 常见 的肝脏 良性 肿瘤 ， 括 海 绵 包 状血 管 瘤 、 化性 血管 瘤 、 管 内皮 细胞 瘤 和毛细 血 硬 血 管瘤 四种类 型 ， 床 上 以海 绵 状 血 管 瘤 最 为 多 见 。 临
肝血 管瘤 的治 疗方 法包 括手术 切 除 、 介入 、 射频 消 融 及肝 移植 等 ， 中手术 切 除是 目前公 认 的治 疗肝 血 其
病， 如肝 细胞 腺瘤 、 灶性 结节 增生 、 局 嗜酸 性 肉芽 肿 、 肝脓 肿 、 肝血管 平滑 肌脂 肪瘤 、 肝脏 寄生虫 病等 的外 科 治疗 。
１ １ 肝 血管 瘤 ．
【 基金项 目】 第三军医大学科研基金 ， 编号 ２０Ｘ Ｃ３ ０９ Ｌ １
【 作者单位 】 第三 军医大学 西 南医 院全 军肝 胆外科 研究 所 ， 庆 重
肝胆 外科 杂志 ２ １ ０ ０年 １ ２月第 １ ８卷第 ６期
Ｊｕｎ ｌｆＨｐ ｔｂｉｒ ｕｇｒ ，ｏ，８ Ｎ ． ， ｅ．０ ０ ｏｒａ ｅａｏｉａｙＳ ｒｅ Ｖ ｌ１ ， ｏ６ Ｄ ｃ２ １ ｏ ｌ ｙ
腹 腔镜 肝 切 除 术 的应 用 与指 征
郑 树 国
【 关键词 】 腹 腔镜 ； 肝脏 ； 手术 【 中图分类号 】 Ｒ ５５ ７ 【 文献标识码】 Ｃ 【 文章编号 】 １０ ４ ６ （０ ０ ０ － ０ －４ ０６ ７ １ ２ １ ） ６０ ９０ ４
患 者 ， 式涵 盖不 规则 肝切 除 ， 剖 性 肝段 、 肝 切 术 解 半
症 ， 镜肝 外科 的发 展 也 是从 肝 脏 良性疾 病 的探 索 腔 和实 践开 始 的。肝脏 良性疾 病患 者 的肝 脏 质地一 般
较好 ， 中能耐受 较 长 时 间 的人 肝 血 流 阻断 及 较 大 术 范 围肝切 除 ， 不需 考虑 肿瘤扩 散及 根治 原则 ， 可将 切
腹腔镜肝脏切除手术操作指南
处 于同一 发展水 平 ，但 与 国外发 达 国家 相 比 ，国内开 瘤 、有 症状局 灶性 结节增 生 、腺 瘤 、多发性 肝囊肿 ，病
展腹 腔镜 肝切 除的 中心仍较 少 ，手术 的总体 例数偏 变 局 限于半肝 内 ；② 肝 脏恶性 肿瘤 ：包括 原发性 肝
少 ，地 域 间发展水 平 亦有较 大差别 。
一 致 的学 习 曲线 。麻 醉医师 建议 相对 固定 。 ７ ．麻醉 方式
常采 用气 管 内插 管 全身 麻醉 ，推荐 全 身麻 醉复 合 硬膜 外麻 醉更 为合 适 ，因为硬 膜外 麻 醉可 阻断术 中伤 害性刺 激 的传人 ，降低应 激反 应 的程度 ，病人 术 中呼 吸 、循 环波 动平 稳 ，术后 苏醒 时 间及苏 醒质量 优 于单纯 气管 插 管全麻 。 ８ 手 术设 备 与手 术器械
中、术后 并发症 发生 率 已与开腹 手术无 明显 差异并 瘤 直径 适应证 范 围可 以扩大 到 ５ ｃｍ；③ 用 于肝脏 移
且具 有创 伤小 、术后恢 复快 、对病 人免 疫功能 影 响小 植 的活体 供 肝切 除 ，包括 左 外 叶 、左 半 肝 、右 半肝 供
等特 点 。其在操 作技 术上 的可行性 、安 全性 已逐步 得 肝 。国 内尚未报道 ，属 临床探索 性研 究 的适用范 围 ；
肝脏 切 除 ，小切 口仅 用于取 出标 本 。② 手助腹 腔镜 肝 小 、范 围和位 置 ，明确能 否行腹 腔镜 肝切 除术 以及需
脏切 除术 ：在腹 腔镜 手术操 作过程 中 ，通过腹 壁小 切 要 切 除 的肝脏 范 围 。若 怀疑恶性 肿瘤 ，需 明确有 无远
口将手 伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术 。 处转 移 、肝 门部侵 犯 以及 门静 脉癌栓 。③ 纠正 贫血 、
腹腔镜肝切除的解剖入路
腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。
一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。
本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。
(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。
该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。
肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。
(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。
GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。
（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。
该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。
肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。
腹腔镜肝切除治疗原发性肝癌
【 关键词 】 腹 腔镜 ； 肝切除 ； 肝癌 【 中图分类 号】 Ｒ ７ ３ ５ ． ７ 【 文献标识码】 Ｃ 【 文章编号】 １ ０ ０ ６ － ４ ７ ６ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ － － ０ ０ ０ ６ － ０ ３
自１ ９ ９ １ 年 Ｒ ｅ ｉ ｃ ｈ首 次 报 道 腹 腔 镜 切 除肝 脏 肿
（ Ｉ Ｃ Ｇ Ｒ ）＜ ４ ０ ％ ； Ｐ Ｔ时 间不超过 正 常 的 ６ ０ ％ … 。２ ．
癌 。总体而言， 腹腔镜肝切除治疗原发性肝癌仍处
于探索 阶段 ， 但 已展 现 出其 相 对 传 统 开腹 手 术 独 特 的优势 ， 被越 来越 多 的 肝脏 外 科 医生 和肝 癌 患 者 接 受 。现 将腹 腔镜肝 切 除治疗 原发性 肝癌 的一 些 问题 结 合我 们 的实践 经验作 一讨 论 。 １ 腹腔 镜肝 癌切 除术 的病 例选择 由于肝 脏复 杂 的解 剖 生 理 特 点 、 腹 腔镜 条 件 下
更 好 的件 。
在进行病例选择 ， 开展腹腔镜肝切除术前 ， 再次
强调 手术 医师必 须 熟 练 掌握 腹 腔 镜 下 的各 种 操 作 ， 同时要 有 丰富 的开 腹 肝 脏切 除 技 巧 ， 对 肝 脏 的 三维
在 目前技 术 条件 下 ， 除 了肝功 能 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ｃ级 、 严 重 肝硬 化 、 门静脉 高压 以及全 身心 、 肺情况 不 能耐受 麻醉、 手术外 ， 腹 腔镜肝 切 除治疗肝 癌 的禁 忌症 还包 括 ｊ ： １ ．病 灶 位 于 Ｉ、 Ⅶ、 Ⅷ段 ， 与 肝 脏 主 要 大血 管
癌栓或肝门淋 巴结转移 。 ６ ．有上腹 部手术史且腹
内粘连 严重 。
２ 腹 腔镜 肝切 除术 中 出血 的控 制
腹腔镜肝胆胰手术操作指南（上）
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
日本腹腔镜肝切除的发展现状
日本腹腔镜肝切除的发展现状
近年来，日本腹腔镜肝切除手术的发展迅速，已经成为治疗肝癌的标准方法之一。
该手术具有手术创伤小、康复快、患者疼痛轻、住院时间短和治愈率高等优点。
下面将从日本腹腔镜肝切除手术的技术发展和现状两个方面进行介绍。
技术发展：
腹腔镜手术最早应用于小肝癌切除，随着手术技术的不断提高，针对大肝癌和复杂性肝肿瘤的腹腔镜手术已经得到了广泛的应用。
2018年初，日本东京大学医学部附属医院使用腹腔镜完
成了全肝切除术，接受手术的患者术后康复良好，无严重并发症。
这表明腹腔镜切除手术已经达到了足够的技术水平，可以治疗一些复杂性的肝疾病。
现状：
日本是现在腹腔镜肝切除手术的领先者之一。
据统计，目前日本全国约有100多家医院开展腹腔镜肝切除手术，每年实施该手术约2500例，占肝癌手术总数的比例已经超过了50%。
但是，由于腹腔镜肝切除手术仍处于不断探索和发展的过程中，仍存在着一些问题。
例如，手术时间较长、术后并发症高等问题。
因此，科学家们在开展腹腔镜肝切除手术的同时，还在不断寻求优化手术方案和改善术后护理的途径。
总之，日本腹腔镜肝切除手术已成为一种重要的治疗手段，它
代表了现代医学技术的发展方向。
未来，随着技术的不断提升，腹腔镜肝切除手术将会得到更广泛的应用。
腹腔镜肝切除术专家共识(2013版)
虽多 ， 但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶 的局
部 切 除 。为推 进腹 腔镜 肝 切 除 的开展 ， ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月， 中华 医学 会外 科 学分 会 肝脏 学 组组 织 全 国 ６ ０ 位 肝 脏
第 二 或 第 三肝 门 ， 影 响暴 露 和分 离 者 ； 肝 门被 侵犯 或 病 变本 身需 要 大范 围的肝 门淋 巴结 清扫 者 。 ４ 术 前准 备 与麻 醉方 式
进 行 腹 腔镜 肝 脏 手术 的外科 医生 有 一定 的指 导 作用
和参考价值 。
１ 腹腔 镜 肝切 除术 的类 型
外科专家齐聚武汉 ， 结合 ２ ０ ０ ８ 年Ｌ ｏ ｕ ｉ ｓ ｖ ｉ ｌ ｌ ｅ 宣言ｎ 和
国 内的 经验 ， 共 同讨论 形 成 “ 腹 腔 镜 肝 切 除术 专 家
共识 ” 。希 望 此 “ 共识 ” 能对 目前 正在 开 展 或 有 志 于
括： 不能耐受气腹 者 ； 邻第一 、
恶性肿瘤 ， 肝 切 除 范 围亦 由局 部 切 除 、 楔 形切 除逐 步 扩 大 至半 肝 切 除 ， 甚 至 有 中 心报 道 用 腹 腔 镜 来 进 行 供 肝 的切 取 ］ 。 目前 ， 我 国开 展 腹腔 镜肝 切 除 的 中心
有症状或直径超过 ｌ Ｏ ｃ ｍ的肝囊肿 ， 肝 内胆管结石等 ； 肝脏 恶性肿瘤包括原发性肝癌 、 继发性肝癌及其他
状 叶切 除 、 左三叶切除 、 右 三 叶切 除 、 肝 中叶 切 除 （ ４ 、 ５ 、 ８ 段） 以及 供肝 切 取 ， 由于 手术 操 作难 度 较 大 ， 目前 尚难 以推 广应 用 。 ３ 腹 腔 镜肝 切 除术 手术 适应 症和 禁 忌症 适应症 ： 良性 疾 病 包 括 有 症 状 或 直 径 超 过 ｌ Ｏ ｃ ｍ 的海 绵 状 血 管 瘤 ， 有 症 状 的 局 灶性 结 节 增 生 、 腺瘤 ，