腹腔镜下肝切除共识2014
腹腔镜肝肿瘤切除术
腹腔镜肝肿瘤切除术一概述腹腔镜肝肿瘤切除术是腹腔镜手术中困难而风险大的一种。
此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率较高，手术时间较长。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式一般选择气管插管全麻。
2.术前准备（1）肝功能评估：肝切除患者术前必须全面评估肝脏功能。
（2）重要脏器功能检查：心、肺、肾等重要脏器功能经判断可耐受肝切除手术。
（3）纠正贫血和低蛋白血症。
（4）手术前一天晚上和手术当日早晨各行灌肠一次，或术前一天口服泻剂行肠道准备。
（5）当日插胃管、尿管。
（6）预防性应用抗生素。
三适应证1.限于边缘型、较表浅、粘连不太严重、体积不太大的瘤体，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变。
2.肿瘤包膜完整，除外肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大及远隔器官转移。
3.肝功能较好，无腹水、黄疸，心、肺、肾等重要脏器功能基本正常。
4.肿瘤大小不宜超过7～10cm，肿瘤过大则难以操作。
血管瘤不超过15 cm。
四禁忌证1.有明显的肝功能衰减，出现黄疸、腹水、白蛋白／球蛋白(A／G)比值倒置和凝血功能障。
2.影像学检查提示门静脉有癌栓。
肿瘤体积较大，其边缘达第一、二或第三肝门者亦不宜行腹腔镜切除。
五手术步骤手术大致步骤：1.建立气腹并探查脐环上缘切开约1cm，建立气腹。
用腹腔镜探查腹腔。
若可行腹腔镜手术，在相应部位置入穿刺器（Trocar）。
2.肿瘤切除①标出肝切除线；②分离切断肝韧带。
③取出肿瘤。
3.肝创面处理肝断面若无明显出血和胆漏，可不予再处理；如果创面有活动性出血，应设法止血，可用缝合、电凝等方法。
最后用带蒂大网膜贴敷在肝断面上。
六注意事项肝手术中并发大出血多属于突发性意外，术者应及时采取正确的止血措施。
七术后并发症大出血、感染。
八术后护理观察血压、脉搏及体温的变化情况。
九术后饮食术后饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。
腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(最全版)
腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(最全版)加速康复外科(enhanced recovery after surgery , ERAS )是通过采用一系列基于循证医学证据的围手术期优化处理措施，在治疗病人疾病的同时，尽可能地减轻病人的创伤应激反应，减少并发症，加速病人康复［1 ］o自1997年丹麦外科医师Kehlet首次提出ERAS理念以来,ERAS 理念逐渐应用于外科各个领域，包括胃肠外科、妇产科、泌尿科、骨科、心胸外科等［2-5］o ERAS理念在肝脏外科中的应用起步较晚，但近年来随着外科技术和ERAS理念的不断发展和深入,国内外越来越多的中心将ERAS 理念引入肝脏外科。
2016年国际ERAS协会发布了肝脏手术的ERAS指南z进一步推动了ERAS在肝脏外科的发展［6 ］。
腹腔镜肝切除术作为肝脏外科中的一种特殊术式，与传统开腹肝脏切除术相比，存在创伤小、恢复快的优势，但同时也存在特殊的手术风险和围手术期管理方法，因此需要建立腹腔镜肝切除术特有的ERAS方案来规范围手术期的管理。
在此背景下，中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会根据现有的国内外临床硏究及经验，结合各大型中心以及国际ERAS 协会的加速康复外科指南，制定《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识》。
证据等级和推荐等级本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低4级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐2级［7 ］。
2.1 严格掌握腹腔镜肝切除术适应证腹腔镜肝切除术具有创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势，这与ERAS理念相符合。
但是，腹腔镜肝切除术复杂程度较高、风险较大,因此为安全地实施手术以及ERAS方案，必须严格遵守腹腔镜肝切除术的适应证。
根据2010年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组学组制定的腹腔镜肝切除术手术操作指南推荐，适应证包括：肝脏良性疾病，包括有症状的海绵状血管瘤、有症状的局灶性结节増生、腺瘤以及肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤，包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤；用于肝脏移植的活体供肝切除。
机器人肝胆胰手术操作指南
腹腔镜器械搭配使用。
： ； ； ； ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｒｏｂｏｔｉｃ ｓｕｒｇｉｃｏｌ ｐｒｏｄｅｄｕｒｅｓ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｂｉｌｉａｒｙ ｔｒａｃｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
ａｓ ｔｏｐｉｃ
肝胆胰手术的规范发展，保障医疗质量和安全，原国家卫生和 术后住院时间短、并发症发生率相当。目前国内外相关研究报
计划生育委员会医疗管理服务指导中心组织国内部分肝胆胰 道，与腹腔镜肝切除术相比，机器人肝切除术存在一定优势，尤
外科专家制定《机器人肝胆胰手术操作指南》，专家们于２０１６ 其在中转率、出血量等方面。
《机器人肝胆胰手术操作指南》制定委员会． 机器人肝胆胰手术操作指南
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机器人肝胆胰手术操作指南
《机器人肝胆胰手术操作指南》制定委员会
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
腹腔镜肝切除术专家共识(2013版)
虽多 ， 但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶 的局
部 切 除 。为推 进腹 腔镜 肝 切 除 的开展 ， ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月， 中华 医学 会外 科 学分 会 肝脏 学 组组 织 全 国 ６ ０ 位 肝 脏
第 二 或 第 三肝 门 ， 影 响暴 露 和分 离 者 ； 肝 门被 侵犯 或 病 变本 身需 要 大范 围的肝 门淋 巴结 清扫 者 。 ４ 术 前准 备 与麻 醉方 式
进 行 腹 腔镜 肝 脏 手术 的外科 医生 有 一定 的指 导 作用
和参考价值 。
１ 腹腔 镜 肝切 除术 的类 型
外科专家齐聚武汉 ， 结合 ２ ０ ０ ８ 年Ｌ ｏ ｕ ｉ ｓ ｖ ｉ ｌ ｌ ｅ 宣言ｎ 和
国 内的 经验 ， 共 同讨论 形 成 “ 腹 腔 镜 肝 切 除术 专 家
共识 ” 。希 望 此 “ 共识 ” 能对 目前 正在 开 展 或 有 志 于
括： 不能耐受气腹 者 ； 邻第一 、
恶性肿瘤 ， 肝 切 除 范 围亦 由局 部 切 除 、 楔 形切 除逐 步 扩 大 至半 肝 切 除 ， 甚 至 有 中 心报 道 用 腹 腔 镜 来 进 行 供 肝 的切 取 ］ 。 目前 ， 我 国开 展 腹腔 镜肝 切 除 的 中心
有症状或直径超过 ｌ Ｏ ｃ ｍ的肝囊肿 ， 肝 内胆管结石等 ； 肝脏 恶性肿瘤包括原发性肝癌 、 继发性肝癌及其他
状 叶切 除 、 左三叶切除 、 右 三 叶切 除 、 肝 中叶 切 除 （ ４ 、 ５ 、 ８ 段） 以及 供肝 切 取 ， 由于 手术 操 作难 度 较 大 ， 目前 尚难 以推 广应 用 。 ３ 腹 腔 镜肝 切 除术 手术 适应 症和 禁 忌症 适应症 ： 良性 疾 病 包 括 有 症 状 或 直 径 超 过 ｌ Ｏ ｃ ｍ 的海 绵 状 血 管 瘤 ， 有 症 状 的 局 灶性 结 节 增 生 、 腺瘤 ，
腹腔镜下肝叶切除术手术步骤
腹腔镜下肝叶切除术手术步骤腹腔镜下肝叶切除术，这可是个精细活儿呢！首先，医生得做好充足的准备，就像战士上战场前要检查好自己的装备一样。
病人躺在手术台上，麻醉师让病人进入梦乡，这时候手术就正式开始啦。
医生会在病人的肚子上打几个小孔，这几个小孔可神奇了，就像通往神秘世界的通道。
通过这些小孔，医生会把腹腔镜和各种手术器械伸进去。
你想想，这就好像是医生有了一双可以拐弯的手，能在病人肚子里灵活地操作呢！然后呢，医生开始仔细地探查肝脏，看看要切除的肝叶在哪里，周围的情况怎么样。
这就好比是在找宝藏，得小心翼翼地，不能放过任何蛛丝马迹。
找到目标肝叶后，医生就开始分离啦。
把肝叶周围的组织、血管啊什么的慢慢分离开来，这可不是个容易的事儿，得非常小心，要是不小心弄破了血管，那可就麻烦啦！就像拆一个复杂的玩具，得轻手轻脚的，不然就会弄坏零件。
接下来就是切断血管和胆管啦。
这就像是剪断一些细细的绳子，但是这些绳子可都很重要，不能剪错了呀！医生得凭借着精湛的技术和丰富的经验来完成这个步骤。
血管和胆管都处理好后，就可以把要切除的肝叶切下来啦。
这感觉就像是从一棵大树上剪下一个树枝，但是得注意不能让整棵树受到太大影响。
切除后，医生还得仔细检查一遍，看看有没有出血啊，有没有什么遗漏的地方。
这就像是考试结束后再检查一遍试卷，确保万无一失。
最后，把那些小孔缝起来，手术就大功告成啦！病人就可以慢慢恢复健康啦。
腹腔镜下肝叶切除术听起来是不是很神奇？医生就像是在病人肚子里进行一场精密的战斗，每一步都至关重要。
这需要医生有高超的技术、敏锐的判断力和无比的耐心。
这手术可不简单啊，是医生们用他们的智慧和汗水换来病人的健康呢！你说，医生们是不是特别了不起呢？他们就像超级英雄一样，默默地守护着我们的健康呀！。
腹腔镜肝切除PPT课件
01
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采取适当的止痛 措施，如药物治疗、物理治疗等，以减 轻患者痛苦。
02
03
引流管护理
定期检查引流管的固定情况，保持引 流管的通畅，观察引流液的颜色、量 和性状，以便及时发现异常。
并发症的预防与处理
01
出血
术后出血是常见的并发症，需密 切观察患者情况，及时发现并处 理出血情况。
精准切除
腹腔镜手术利用先进的手术器 械，能够实现精准的肝切除，
保留更多的正常肝组织。
手术局限性
技术要求高
腹腔镜肝切除手术需要医生具备较高的 腹腔镜手术技巧和经验，对手术器械和
设备的要求也较高。
适用范围有限
对于某些复杂的肝脏疾病，腹腔镜手 术可能无法达到与传统手术相同的治
疗效果。
手术时间较长
相比于传统开腹手术，腹腔镜肝切除 手术时间通常较长，因为操作更加复 杂。
并发症风险
虽然腹腔镜手术的并发症发生率较低 ，但仍存在一定的出血、感染等风险 。
未来展望与研究方向
1 2
技术创新
随着医疗技术的不断发展，未来可能会有更先进 的手术器械和设备应用于腹腔镜肝切除手术。
扩大适用范围
随着医生经验的积累和技术水平的提高，腹腔镜 肝切除手术的适用范围可能会进一步扩大。
3
临床研究
腹腔镜肝切除ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 腹腔镜肝切除手术简介 • 腹腔镜肝切除手术前的准备 • 腹腔镜肝切除手术过程 • 腹腔镜肝切除手术后护理 • 腹腔镜肝切除手术的优点与局限性
01
腹腔镜肝切除手术简介
手术定义与特点
手术定义
腹腔镜肝切除手术是一种微创手术， 通过在腹部打孔，使用腹腔镜和相关 器械进行肝脏切除。
腹腔镜下肝叶切除术护理课件
手术适用人群
01
02
03
年龄
适用于各年龄段的患者， 但需根据患者的具体情况 进行评估。
疾病类型
适用于肝脏良恶性肿瘤、 肝囊肿等疾病的治疗。
身体状况
适用于身体状况较好的患 者，对于有严重心肺疾病 、肝硬化等患者需谨慎评 估。
手术优点与局限性
优点
创伤小、恢复快、疼痛轻、术后并发 症少等。
局限性
手术难度较高，对医生技术要求高， 同时对于巨大肿瘤或深部肿瘤的切除 存在一定难度。
腹腔镜下肝叶切除术 护理课件
目录
• 腹腔镜下肝叶切除术介绍 • 术前护理准备 • 术中护理配合 • 术后护理要点 • 出院指导与随访
01
腹腔镜下肝叶切除术介 绍
手术定义与目的
手术定义
腹腔镜下肝叶切除术是一种微创 手术，通过在腹部打孔，使用腹 腔镜切除肝脏病变的手术方式。
手术目的
切除病变的肝叶，治疗肝脏疾病 ，如肝癌、肝囊肿等，同时减轻 患者痛苦，加速术后恢复。
配合医生操作
根据手术需要，及时传递手术 器械，协助医生完成各项操作
。
术中注意事项
严格遵守无菌操作原则
在手术过程中，要时刻保持无菌状态，防止感染。
密切观察病情变化
在手术过程中，要密切观察患者的病情变化，如有异常情况及时报 告医生。
保护患者安全
在手术过程中，要确保患者的安全，防止意外情况的发生。
04
逐渐恢复饮食，从流质 、半流质到软食，避免
进食刺激性食物。
休息与活动
保证充足的休息时间， 逐渐增加活动量，以促
进术后恢复。
药物指导
按照医生的建议按时服 药，避免自行增减剂量
或停药。
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腹腔镜下肝切除专家共识Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014周雨国际腹腔镜肝切除共识会议International Consensus Conference on LLR(ICCLLR)IHPBA: International Hepato-Pancreato-Biliary Association AHPBA: Americas Hepato-Pancreato-Biliary AssociationE-AHPBA: European-African Hepato-Pancreato-Biliary Association A-PHPBA: Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary AssociationAnn Surg. 2009;250:825–830.Guidelines Louisville20081st国际腹腔镜肝切除共识会议International Consensus Conference on LLR(ICCLLR)Louisville 宣言国际上指导腹腔镜肝切除的指南Ann Surg. 2015;261:619–629.Guidelines Morioka2014 2nd 国际腹腔镜肝切除共识会议International Consensus Conference on LLR(ICCLLR)Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014Ann Surg. 2015 Apr;261(4):619-29.●LLR 的发展与开展情况●LLR 技术观念的更新●LLR 与开腹肝切除的短期、长期疗效比较腹腔镜肝切除的手术方式●解剖性肝切除预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式●非解剖性肝切除肝楔形切除局部切除病灶剜除⏹小范围肝切除(minor hepatectomy)：<3个肝段的肝切除⏹大范围肝切除(major hepatectomy)：≥3个肝段的肝切除。
International Consensus Conference on LLR:The Louisville Statement, 2008•孤立病灶（Solitary lesions）•≤5 cm （5 cm or less）•位于2 到6段（Liver segments 2 to 6）•左外叶切除应当常规开展（lateral sectionectomy should beconsidered standard practice ）Ann Surg. 2009 Nov;250(5):825-30.Nguyen KT, et al. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):831-41Nguyen KT, et al. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):831-4151%23%10%8%1%7%Wedge resection Left lateral Right hepatectomyLeft hepatectomyExtended righthepatectomyOthersLLR 的总数量自2009年起明显增多大部分肝切除、解剖性肝切除的比例逐步增加26个国家448 名会员受访会员每年完成LLR 例数43%26%20%7%4%亚洲中心每年完成LLR 例数分布≤2021-5051-100101-200＞200每年完成LLR例数占总LR比例：亚洲与欧洲分布情况接近北美LLR比例最高大部分亚洲中心LLR比例介于总LR的10-40%•Pure laparoscopic method•Hand-assisted laparoscopic method •Laparoscopy-assisted method (Hybrid)1．全腹腔镜肝脏切除术：完全在腹腔镜下完成肝切除术2．手助腹腔镜肝脏切除术：将手通过特殊的腹壁切口伸人腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除术3．腹腔镜辅助肝脏切除术：在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除术的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。
适应征良性疾病包括有症状或最大径超过10 cm 的海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或最大径超过10 cm 的肝囊肿，肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。
禁忌征除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括：•不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；•病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；•肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
International Consensus Conference on LLR:The Morioka Statement, 2014•Major Hepatectomies•Extended Major Hepatectomies•Central Hepatectomies•Posterior Approach (lesions in deep segments 7,8)•Single incision Laparoscopic Approaches中央肝段靠近肝门区、大血管禁忌症——相对禁忌症4,5,8IVC RHV侧入路解剖第二肝门、断肝时右侧肋间入路操作MHVMHVRHVIshizawa T et al. Ann Surg. 2012;256:959–964.大血管大规模淋巴清扫•Minor LLR （小范围肝切除）可以作为常规术式，但仍需要充分评估•Major LLR （大范围肝切除）仍处在探索、学习阶段，可在有充分腔镜经验的外科医生主导下谨慎开展International Consensus Conference on LLR:The Morioka Statement,2014Bleeding controlWhat are the essentials of bleeding control in LLR?1. Laparoscopic suturing skills are essential for LLR.2. Low central venous pressure (<5 mmHg) is recommended during LLR, as in OLR.3. A temporary increase in CO2pneumoperitoneum pressure can be used to help control bleeding during LLR.•良好的腹腔镜下缝合技术是LLR术中止血必备技能•低CVP （＜5）有助于减少术中出血•暂时增加气腹压力至16-20mmHg可帮助止血Technique for parenchymal transectionWhat is the best technique for parenchymal transection?1.Various energy devices appear to be equivalent and should be left to the surgeon’s preference and expertise, asin OLR.2. An argon beam coagulator, if used for hemostasis, requires caution to avoid potential gas embolism.•推荐使用能量器械进行实质离断•大的血管推荐使用切割闭合器•能量器械的选择依照外科医生的个人习惯选择•使用氩气刀有潜在的气体栓塞风险Anatomical LLRIs anatomical resection preferable for LLR？Anatomical resection for HCC is recommended as in the open approach and require continued evaluation of their application to LLR.•解剖性肝切除技术难度大，目前尚难以推广Simulation, navigationWhat is the role of simulation and navigation in LLR？Preoperative simulation is useful for measuring the remnant liver volume, visualizing the anatomy and tumor location, and planning the resection plane in selected cases•可以有选择的进行术前模拟•对于评估肝体积，明确肿瘤位置、解剖关系具有一定帮助腹腔镜vs. 开腹术中输血量↓术后并发症↓术后疼痛↓围手术期死亡率＝肝癌患者长期生存＝小结•LLR术者需具备充足的外科手术经验，初学者应从小部分肝切除起步•LLR在肝脏外科中的应用越来越广泛•手辅助与混合肝切除在部分病人中可以降低中转开腹率观念改变：•侧入路（The lateral approach (left lateral decubitus position) ）是后方肝段手术的良好入路•10-14 mmHg的气腹压力，以及较低的CVP能够减少术中出血•肝实质离断需要使用能量器械，术者应当熟悉器械的特点、原理，并根据自身情况选择；使用氩气刀有引发气体栓塞的风险•Glisson蒂横断式肝切除术适合于解剖性肝切除，能明显减少手术时间，但对术者要求较高•腹腔镜下进行解剖性肝切除目前尚难以推广，只在有充分经验的医生中可以成功开展，其手术方式尚需进一步标准化以便推广谢谢。