腹腔镜肝切除术操作指南
中华腔镜外科杂志（
电子版）2016
年12
月第9
卷第6
期ChinJLaparoscopicSurgery（ElectronicEdition），December2016，Vol．9，No．6·321·
·指南与共识
·
腹腔镜肝切除术操作指南
中国研究型医院学会微创外科学专业委员会
自1991
年美国妇产科医师Ｒeich
等［1］
首次报
道腹腔镜肝良性肿瘤切除术以来，
腹腔镜技术在肝
良、
恶性疾病中的应用日渐广泛。
国内自1994
年周
伟平等［2］
完成了我国大陆地区首例腹腔镜肝切除
后，
不断有文献相继报道，
手术切除范围和难度不断
增加。2008
年Louisville
宣言指出，
对于有着丰富肝
胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，
腹
腔镜肝脏手术是安全、
有效的［3］
。
腹腔镜肝切除范
围亦由局部切除、
楔形切除逐步扩大至半肝或半肝
以上切除，
甚至供肝切取等。
此外，
更多创新术式也
见诸多报道，
如单孔腹腔镜肝切除、
后入路腹腔镜肝
切除等［4-8］
。
目前，
全世界有报道的腹腔镜肝切除例
数已超过9000
例，
其中约30%
为大范围肝切除和
复杂肝切除术［9-10］
。
经过20
多年的临床实践证明，
与传统开腹肝切
除术相比，
腹腔镜肝切除术具有创伤更小、
全身反应
更轻、
术中出血更少、
住院时间更短、
发病率更低及
美容效果更好等优势［11-13］
。
国内有学者提出腹腔镜
解剖性肝切除理论体系，
报道鞘内解剖法和鞘外解
剖法腹腔镜肝切除技术方法，
以此为基础形成了一
系列的模式化腹腔镜肝切除手术方式［14-18］
。
为推进
腹腔镜肝切除的广泛开展，
中国研究型医院学会微
创外科学专业委员会结合国际、
国内和专家团队的
经验，
介绍腹腔镜肝切除术专家共识［19-25］
。
一、
术前准备与麻醉
1．
患者一般状况评估：（1）
了解患者的病史，
进
行详细的体格检查。（2）
充分了解疾病的严重程度
和既往腹部手术的情况。（3）
心、
肺、
肾等重要脏器
评估。（4）
肝功能评估参照开腹手术。
2．
局部病灶评估：（1）CT
或MＲI
增强扫描，
明
确病变位置及周围重要管道走行。（2）
恶性肿瘤，
还需明确有无癌栓及肝外转移。（3）
半肝切除时术
前建议行MＲCP
检查，
明确有无胆管变异。
3．
麻醉方式：
常采用气管内插管全身麻醉，
也可
采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。
二、
手术设备与器械
1．
手术设备：
监视器，30°
腹腔镜镜头，
图像及视
DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-6899．2016．06．001频存储设备，
高流量气腹机，
冲洗及吸引装置、
腹腔
镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界
及血管的详细解剖方面非常有价值。
2．
手术器械：
根据各医院的基本条件选择使用。
常用器械：（1）
电外科器械，
双极电凝、
电钩、
氩气
刀、
结扎束等。（2）
能量外科器械，
超声刀、CUSA、
射
频止血刀、
微波刀等。（3）
钛夹、
外科夹或可吸收
夹，
用于夹闭较大肝内管道。（4）
腔内直线切割闭
合器，
用于肝蒂或肝静脉等的离断。（5）
胆道镜，
行
胆总管探查。（6）
一次性取物袋，
方便标本取出；
对
于恶性肿瘤，
还可预防肿瘤切口种植和转移。
三、
手术适应证与禁忌证
1．
手术适应证：
腹腔镜肝切除包括各类适合腹
腔镜下切除的肝良、
恶性病变。
2．
手术禁忌证：
除与开腹肝切除手术禁忌证相
同外，
还包括不能耐受气腹者。
四、
手术体位、
气腹压力和操作孔的选取
1．
手术体位：（1）
一般选取平卧、
头高足低位。
（2）
患者双下肢是否分开，
可根据术者的站位、
自身
经验和习惯决定。（3）
对于肝右前下段或右后下段
肿瘤，
患者可以取左侧卧位。
2．
气腹压力：
建议维持CO
2气腹压力为12～
14mmHg（1mmHg=0．133kPa），
避免较大幅度的
气腹压变化。
3．
操作孔：（1）
一般采用4
孔法或5
孔法操作。
（2）
观察孔常见的多位于脐下或脐周。（3）
建立气
腹后，
操作孔位置依拟切除的病灶位置决定。
一般
情况下病灶与左、
右操作孔位置间遵循等腰三角形
原则，
利于手术操作；
镜孔与操作孔间距8cm
以上。
（4）
主操孔应尽可能接近病变部位，
病变在右肝者
取剑突下，
病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。
五、
常见术式
（
一）
腹腔镜肝部分切除术
1．
探查及游离肝：
先离断肝圆韧带、
镰状韧带，
然后根据病灶部位游离肝。
病灶位于肝第2
段，
靠
近左三角韧带和冠状韧带者，
需离断肝圆韧带、
镰状
韧带；
病灶位于右后叶者，
需离断肝肾韧带、
右三角
韧带及部分右冠状韧带，
以充分显露病灶。
2．
术中超声：
肝局部切除中，术中超声是必要·322·
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的。
借助术中超声可以发现术前遗漏病灶；
进一步
明确肿瘤部位、
边界、
有无子灶、
了解与周围管道关
系及切线上血管走行；
有助于确定并标记预切线。
3．
离断肝实质：
若肿瘤位于表面，
距肿瘤边缘
1～2cm
标出预切线，
若肿瘤位于深部，
从肝表面垂
直切入很困难，
需设计好切线，
确保离断时有良好的
视野、
基底部有足够的切缘。
采用超声刀等断肝器
械离断肝实质，
离断时保持好方向，
必要时术中超声
引导确保基底部切缘，
遇较大的管道组织，
结扎夹或
钛夹夹闭后再给给予切断。
为了减少肝断面的出
血，
可采用低中心静脉压技术。
4．
肝断面处理：
完整切除病灶后肝断面彻底止
血，
渗血可用双极电凝或氩气刀止血，
活动性出血或
胆漏宜采用4-0
至5-0
无损伤缝线缝合。
肝断面可
覆盖止血材料，
放置腹腔引流管。
5．
标本取出：
标本装入一次性取物袋中，
小的标
本直接扩大戳孔切口取出，
大的标本可于下腹部另
做横切口或从肋缘下的2
个穿刺孔连线做切口
取出。
（
二）
腹腔镜肝左外叶切除术
1．
探查及肝游离：
用超声刀依次离断肝圆韧带、
镰状韧带、
左三角韧带和左冠状韧带。
若左三角韧
带内有较大的血管，
夹闭后再切断。
助手将肝左外
叶抬起，
超声刀离断小网膜直至静脉韧带根部附近
（
部分患者可不处理小网膜），
充分的游离对于后续
手术操作至关重要。
术中无须刻意肝外显露左肝静
脉或下腔静脉。
2．
肝实质离断：
沿肝圆韧带及镰状韧带左侧缘
开始，
用超声刀离断肝实质，
从足侧向头侧由浅入
深，
逐步进行。
将Ⅱ、
Ⅲ段Glisson
鞘上下方肝组织
离断以初步显露Ⅱ、
Ⅲ段Glisson
分支。
肝实质离断
遇较粗大的管道，
外科夹、
钛夹或可吸收夹等夹闭后
再给予切断。
3．
离断Ⅱ、
Ⅲ段Glisson
蒂：
经主操作孔或右侧
辅助孔置入直线切割闭合器，
一并闭合切断Ⅱ、
Ⅲ段
Glisson
蒂。
4．
显露及离断肝左静脉：
继续向肝左静脉根部
方向离断肝实质，
将肝左静脉上下方肝组织离断，
显
露肝左静脉根部，
以直线切割闭合器离断肝左静脉，
注意避免损伤膈肌。
5．
肝断面处理及引流：
使用氩气刀或双极电凝
行肝断面止血，
胆漏处需进行缝扎。
可选择性使用
引流管，
于肝断面下放置引流管1
根自右侧穿刺孔
引出体外。
6．
标本取出：
标本装入一次性取物袋中，
小的
标本直接扩大穿刺孔切口取出，
大的标本可于下腹部另做横切口或从肋缘下的2
个穿刺孔连线做切口
取出。
（
三）
腹腔镜左半肝切除术
1．
探查及游离左半肝：
用超声刀或电凝钩依次
游离肝圆韧带、
镰状韧带、
左冠状韧带、
左三角韧带
及肝胃韧带，
注意变异的副肝左动脉。
2．
解剖及处理第一肝门：
采用鞘内解剖法，
在入
肝处解剖出左肝动脉，
可吸收生物夹夹闭后切断。
游离出门静脉左支，
以2-0
丝线将其结扎阻断。
不
建议在肝外分离左肝管，
可在离断左肝蒂时一并处
理左肝管。
3．
解剖及处理第二肝门：
若肝左静脉与肝中静
脉在肝外分离，
可在肝外解剖肝左静脉的主干，
用
7
号丝线结扎。
如果左肝静脉游离困难，
不必强求
肝外解剖，
待肝实质离断至左肝静脉根部时，
在肝内
处理。
4．
肝实质离断：
沿肝表面的缺血区标记预切线。
以超声刀、
双极电凝等离断肝实质直至第一肝门。
离断面是肝表面缺血线、
肝中静脉左缘、
下腔静脉构
成的平面。
肝实质离断遇较粗大的管道，
外科夹、
钛
夹或可吸收夹等夹闭后再给予切断。
5．
左肝蒂离断：
随着肝实质离断的深入，
肝门周
围肝组织分离，
包含左肝管的左侧Glisson
鞘逐渐显
露，
以直线切割闭合器离断。
也可分别解剖离断左
肝管及左肝动脉、
门静脉左支。
胆管癌栓患者须切
开左肝管，
清除癌栓。
6．
左肝静脉离断：
肝实质离断至第二肝门时，
肝
左静脉和肝中静脉汇合部显露，
采用血管切割闭合
器离断肝左静脉根部。
7．
肝断面处理：
肝断面细小渗血可用双极电凝
结合氩气喷凝止血，
活动性出血或胆漏需缝合，
可选
择性放置引流管。
8．
标本取出：
将切除标本用一次性取物袋装
好，
标本经延长脐孔或耻骨上小切口取出。
（
四）
腹腔镜右半肝切除术
1．
探查及肝游离：
依次切断肝圆韧带、
镰状韧
带、
右肝肾韧带、
右三角韧带、
右冠状韧带，
使整个右
肝完全游离，
直至显露下腔静脉。
若右肝或肿瘤较
大，
游离困难，
不必强求完全游离右肝，
可采用前径
路途径，
离断肝实质后再游离右肝。
2．
解剖及处理第一肝门：
选择性右肝门阻断，
以
鞘内解剖法先解剖胆囊三角，
夹闭、
切断胆囊动脉及
胆囊管，
将胆囊切除或留作牵引；
纵行打开肝十二指
肠韧带右侧腹膜，
解剖出右肝动脉，
可吸收生物夹夹
闭后切断；
解剖出门静脉右支，
丝线结扎；
右肝管如
果在肝外解剖困难，
则无须强求，待离断右肝蒂时再
腹腔镜肝肿瘤切除术
腹腔镜肝肿瘤切除术
一 概述
腹腔镜肝肿瘤切除术是腹腔镜手术中困难而风险大的一种。此手术从肝脏探查、游离到病灶切除等操作过程均在腹腔镜下完成，其特点是切口及创伤小，但由于缺乏手的触觉帮助，手术难度大，发生出血、气体栓塞等并发症的几率较高，手术时间较长。
二 麻醉方式及术前准备
1.麻醉方式
一般选择气管插管全麻。
2.术前准备
（1）肝功能评估：肝切除患者术前必须全面评估肝脏功能。
（2）重要脏器功能检查：心、肺、肾等重要脏器功能经判断可耐受肝切除手术。
（3）纠正贫血和低蛋白血症。
（4）手术前一天晚上和手术当日早晨各行灌肠一次，或术前一天口服泻剂行肠道准备。
（5）当日插胃管、尿管。
（6）预防性应用抗生素。
三 适应证 1.限于边缘型、较表浅、粘连不太严重、体积不太大的瘤体，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏病变。
2.肿瘤包膜完整，除外肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大及远隔器官转移。
3.肝功能较好，无腹水、黄疸，心、肺、肾等重要脏器功能基本正常。
4.肿瘤大小不宜超过7～10cm，肿瘤过大则难以操作。血管瘤不超过15cm。
四 禁忌证
1.有明显的肝功能衰减，出现黄疸、腹水、白蛋白／球蛋白(A／G)比值倒置和凝血功能障。
2.影像学检查提示门静脉有癌栓。肿瘤体积较大，其边缘达第一、二或第三肝门者亦不宜行腹腔镜切除。
五 手术步骤
手术大致步骤：
1.建立气腹并探查
脐环上缘切开约1cm，建立气腹。用腹腔镜探查腹腔。若可行腹腔镜手术，在相应部位置入穿刺器（Trocar）。
2.肿瘤切除
①标出肝切除线；②分离切断肝韧带。③取出肿瘤。
3.肝创面处理 肝断面若无明显出血和胆漏，可不予再处理；如果创面有活动性出血，应设法止血，可用缝合、电凝等方法。最后用带蒂大网膜贴敷在肝断面上。
六 注意事项
肝手术中并发大出血多属于突发性意外，术者应及时采取正确的止血措施。
七 术后并发症
大出血、感染。
腹腔镜下左半肝切除术手术记录
***医院
*** HOSPITAL
手 术 记 录
姓名：*** 住院号：***
第(1)页
姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]
术前诊断:1.
术中诊断: 1.
手术名称:[手术名称]
手术指导者：[手术指导者]
手术者：[手术者] 助 手：[助手]
麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]
手术经过、术中出现的情况及处理：全身麻醉成功后，常规碘伏消毒、插尿管、铺巾，脐下偏左小切口刺入气腹针建立CO2气腹,设定腹内压为14mm Hg，置入1cmTrocar，进镜后探查，
见腹腔内无腹水，胃小肠、网膜、腹壁未见转移结节，肝脏呈结节性肝硬化表现，肿瘤位于左肝，直径约cm，质地硬。判断肿瘤可切除。右锁骨中线12mmTrocar、右侧腋前线肋下5mmTrocar，左侧锁骨中线及左侧腋前线置入5mmTrocar、10mmTrocar。
（1）游离肝脏。超声刀(ultracision) 将肝圆韧带和镰状韧带切断，超声刀切开左冠状韧带、部分右冠状韧带及肝左三角韧带。
（2）解剖第一肝门。肝门处Glisson鞘外进行解剖分离,对门静脉、肝动脉左支用血管夹夹闭，肝动脉左支远端超声刀离断。并自Winslow孔自尾状叶前方至小网膜囊上肝阻断带，由上腹正中切口引出，置入自制肝门阻断装置备用（一次性吸引器管）。
（3）解剖第二肝门。于接近第二肝门处,腹腔镜下解剖分离出肝左静脉的主干，用血管夹夹闭（或在离断肝实质最后使用直线切割吻合器连带部分肝实质进行离断，若后处理，则该步骤放于肝实质离断后）。
（4）肝实质离断。沿着肝缺血线拟定肝切除范围，并电凝钩标记，阻断带阻断肝门（每次阻断时间15分钟，切除过程20分钟，阻断2次，间隔5分钟，总阻断时间为20分钟），肝表面1cm
腹腔镜下肝切除的手术配合
腹腔镜下肝切除的手术配合
【关键词】 腹腔镜；肝叶切除；手术配合
腹腔镜下肝叶切除与开腹手术相比具有创伤小、恢复快、手术疼痛轻、住院时间短、并发症少、手术疤痕小等优点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 吉林省前卫医院于2006年8月至2008年1月行腹腔镜下肝切除术21例,其中男16例，女5例，左外叶11例，左内叶2例，右前叶6例，左后叶1例。单发（一个病灶）18例；多发3例；肝癌12例；肝血管瘤8例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
1.2.2 心理护理 巡回护士手术前应了解患者详细情况，如疼痛出血、肿瘤的性质，意外等情况，并向患者做好解释工作，提供手术时必须知道的信息，减少患者的焦虑程度，增强患者对完成此项手术的信心，患者进入手术室后，面对陌生的环境和人常感到孤独恐惧，因而应由巡回护士陪同进入麻醉准备间，使其在情绪稳定的状态下进行对其进行麻醉诱导，减轻患者的心理创伤，利于手术的进行。
1.2.3 仪器准备 摄像机、显示器、CO2气、冲洗器、超声刀、冷光源、血管闭合系统、OB胶。
1.2.4 器械准备 除了常用器械外，还要有特殊的器械，如止血物品速即沙，医用生物蛋白胶，连发钛夹器。
1.2.5 术中配合 巡回护士配合 建立静脉通道，配合麻醉师做好全麻配合工作，手术中输液畅通，静脉穿刺应选择套管针，以方便术中给药。同时套管针要妥善固定，防止脱出，密切观察血压、脉搏、尿量，准确记录出入量，并及时告知麻醉师和手术医师。
放置手术体位，根据患者的病情，采取左侧或右侧。遵循手术体位的总体原则，患者舒适、安全、无并发症，充分暴露手术体位，便于医生操作，对循环呼吸干扰小。
确保仪器安全，正确连接各种导线，如光导纤维、超声刀、冲洗吸引管道、气腹导管、血管闭合系统导线；同时做好超声刀和血管闭合系统的调试工作，根据需要调整到合适的强度。
1.2.6 器械护士的配合 建立气腹和操作平台，尖刀于脐下缘做一个1.0 cm长切口，建立CO2气腹，使CO2应缓慢注入并维持腹内压在8～14 mm Hg左右。
吴小兵视频笔记：腹腔镜V，VIII段肝切除术
吴小兵视频笔记：腹腔镜V，VIII段肝切除术
肝脏外科手术的发展是建立在对肝脏外科解剖充分研究和正确认识基础之上的。起初，人们就以镰状韧带为界认为肝脏仅分为左、右两叶，肝切除时施行肝部分切除，而不管其肝内的叶、段平面。这种以肝表面韧带为依据来划分肝叶的方法不仅与肝内血管分布不相符合，也不能适应外科手术的要求。自从采用肝内管道系统灌注法研究观察肝内血管、胆管的分布规律以来，对于肝脏的叶、段划分有了全新的认识。
肝内存在两个管道系统，一是包裹于结缔组织鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管组成的Glisson系统；一是位于肝叶间及肝段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。在灌注标本上可见到肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分叶的自然界线，称为肝裂，肝脏有3个主裂（正中裂－Cantile线、左叶间裂、右叶间裂）、两个段间裂（右段间裂、左段间裂）和一个背裂。这些肝裂将肝脏分为五叶四段，即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，左外叶和右后叶又各分为上、下两段。这种肝叶划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和开展肝叶切除手术都具有重要的临床意义。
我们通常把按肝内结构划分而施行的肝叶肝段切除术，称为规则性肝切除术。然而肝内病灶的出现和生长并非规则性的局限在某叶某段，因此，临床上施行标准肝叶、段切除的可能性受到一定限制，就此，精准肝切除的概念应用而生。精准肝切除是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术为支撑而形成的一种全新的肝脏外科理论和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。此外，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏划分为8段。即尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。手术切除其中一段或数段称为肝段切除术。依据这种分段方法对位于某一肝段内的早期小肝癌施行肝段切除，既可切除病灶，又可保留更多正常肝组织，有利于病人术后尽快恢复。
腹腔镜肝脏部分切除术
４６２ 肝胆外科杂志２０１０年１２月第１８卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１８，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１０ 全，同时也明显缩小的脐部伤口，具有较高的微创价 值。
１ ｒ ｜一 ｌ ／ 一 ＝＝： 一 （ Ｌ 皮肤 １、Ｊ ．ｔ 】 ｌ ｌ一一÷ 图９经皮一孔腹膜三孔弯曲器械位置示意图 目前经脐单孔ＬＣ处于研发期，从手术安全性 和成功率方面考虑，对适应症的选择较严格。首先， 经脐单孔腹腔镜操作时间较长而且操作柔韧性差， 对高危患者不建议单孔手术，老年患者、合并心脑血 管并存病、肝硬化和既往有上腹部手术史者选择单 孔手术应慎重。其二，单孔手术多采用三通道实施 手术，相当于常规三孔腹腔镜手术，相比四孔腹腔镜 手术辅助显露器械少，而且经一孔操作的灵活性和 视野比常规的三、四孔腹腔镜手术差，对肥胖患者和 急性胆囊炎选择应慎重。单孔腹腔镜手术多选择胆 囊息肉或胆囊结石合并慢性胆囊炎的女性患者，并 且Ｂ超证实无急性胆囊炎的表现（胆囊壁厚≤４ ｍｍ、胆囊无积液）。然而，在单孔腹腔镜探查时发现 如下情况应及时中转常规腹腔镜或开腹手术：①腹 腔广泛粘连，②肝左叶肥大遮挡胆囊三角区者，③ 胆囊三角区存在肥厚的脂肪炎，④胆囊三角区呈炎 症性胼胝，⑤萎缩性胆囊炎，⑥胆管系统存在畸形 现象。单孔腹腔镜切口较小，中转常规腹腔镜手术， 任然不失常规腹腔镜手术的微刨效果，不宜刻意追 求单孔腹腔镜手术，以免因勉强操作而引起严重并 发症。 参考文献： １ ＲｏｍａｎｅｌｌｉＡＭ，ＭａｒｋＷ，ＣｏｏｋＢＣ，ｅｔ ａ１．Ｓｉｎｇｌｅ ｐｏｒｔｌａｐｏｒｅｓｃｏｐｉｃ ｃｈｅ－ ｌｅｅｙｓｔｅｃｏｔｍｙ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ＴｒｉＰｏｒｔ ｓｙｓｔｅｍ：ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ．Ｓｕｒｇ Ｉｎｎｏｖ，２００８， １５（３），２２３—２２８． ２ Ｂｕｃｈｅｒ Ｐ，Ｐｕｓｉｎ Ｆ，Ｂｕｅｈｓ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｓｉｎｇｌｅ Ｐｏｒｔ Ａｃｃｅｓｓ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ（ｗｉｔｈ ｖｉｄｅｏ）．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００９，３３（５）：１０１５— １０１９． ３朱江帆．腹壁无疤痕手术：从ＮＯＴＥＳ到ＴＵＲＳ．中国微创外科杂 志，２００７，７（９），８４４—８４６． ４张光永，胡三元，李峰．经脐单孔腹腔镜胆囊切除术．腹腔镜外 科杂志，２００９，１４（１），ｌ８—２０． （本文编辑候辉）
腹腔镜肝切除术的不同体位选择
2023年12月 第9卷 第12期
腹腔镜肝切除术的不同体位选择
梁文祥1，汪建初2，谭喜娟1，黄莹1，周嘉杰1，刘政贤1
1.右江民族医学院，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院百东院区肝胆胰外科&
肥胖与代谢病外科，广西百色 533000
摘要 随着腹腔镜技术的不断发展，不同的体位对腹腔镜下不同阶段肝切除术有着举足轻重的影响。本文综述了肝切除手术时所采用的常见体位，及该体位在手术中的优缺点和临床应用。通过综述和分析，可以了解当前腹腔镜下肝切除术所采用的体位对手术的影响，包括手术视野、出血控制、手术时间、术后恢复等方面。这将有助于外科医生选择适当的手术体位，以提高手术效果并减少潜在的困难，希望能够对临床实践中起到一定的指导作用。关键词 腹腔镜肝切除术；肝切除；体位；仰卧位；反Trendelenburg体位；半俯卧位；左侧卧位；左侧折刀位；人字位中图分类号 R4 文献标志码 A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.12.53
Different Position Options for Laparoscopic Liver Resection
LIANG Wenxiang1, WANG Jianchu2, TAN Xijuan1, HUANG Ying1, ZHOU Jiajie1, LIU Zhengxian11. Youjiang Medical University of Nationalities, Baise, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 533000 China;2. Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery & Obesity and Metabolic Disease Surgery, Baidong campus of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University of Na⁃tionalities, Baise, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 533000 China
腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合
腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合
腹腔镜下左肝外叶切除术是治疗肝癌的一种有效方法，从手术操作难度高、创伤小等方面得到广泛运用。在进行手术过程中，手术室内护士的配合十分重要，护士需要全面准确地掌握术前、术中、术后的护理知识和技能，为患者提供贴心的、高质量的护理服务，确保手术的成功进行。
一、术前准备
1、准备手术器械和材料：腹腔镜器械、卡箍、吻合器、吸引器、切割器等器械，消毒袋、手术巾、手套等材料。
2、检查准备：检查手术器械，确定不良器械已取出，并保证所有器械齐全完好。
3、妆面准备：穿戴消毒服、口罩、帽子、鞋套等个人防护设备，按手术室标准消毒程序消毒手术床、仪器、吸引器等设备。
4、患者准备：根据患者病情，麻醉科医生选择合适的麻醉方式，并对患者进行术前评估。
二、术中操作
1、协助定位：手术室护士应协助医生快速准确地定位手术部位，为其提供所需器械和设备。
2、协助像探针插入：掌握好向医生递给探针的时机，保持稳定礼貌的状态，尽量避免让医生产生不良的安全隐患。
3、协助缝合：根据医生指示，递上缝线，保持器械和仪器的洁净。
4、协助插管：正确检查各类仪器，如电刀和吻合器等仪器，确保各仪器的佩戴和使用方式正确。
5、防止感染：根据操作规范，防止手术室的污染，保持手术室的清洁卫生。
三、术后护理
1、协助手术结束后的清理工作：清理器械、消毒床位、与患者的麻醉效果进行检查等工作。
2、监测患者的状态：术后护理护士应密切关注患者的呼吸心跳等生命体征，管理输液和疼痛，及时发现和处理意外情况。 3、协助患者恢复：协助患者按医嘱进行恢复，做好康复宣教工作，帮助患者及其家属理解手术和疾病情况。
总之，腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合对整个手术过程的顺利进行和患者术后康复都有非常重要的作用。护士们需要既要具备一定的护理技能和护理知识，也要保持稳定的情绪和良好的工作状态，全程协助医生，从而为患者提供更优质、高效的护理服务。
肝左外叶切除“金标准”术式：腹腔镜肝左外叶切除术
中华腔镜外科杂志（电子版）２０１０年１２月第３卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｄｅｃ ２０１０，Ｖｏｌ ３，Ｎｏ．６ ・７・
肝左￣ｌ＇Ｐｔ切除“金标准＂术式：
腹腔镜肝左￣ｌ＇Ｐｔ切除术
刘荣赵国栋
肝左外叶独特的解剖结构使得腹腔镜肝左外
叶切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｌｅｆｔ ｌａｔｅｒａｌ ｓｅｇｍｅｎｔ ｌｉｖｅｒ
ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＬＬＬＲ）成为开展较早、应用较多的腹腔镜
肝切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＨ）术式［１－５１。
该术式在手术时间上与开腹手术相当，但由于手
术切口小、创伤小．使得ＬＬＬＲ在短期预后方面显
著优于开腹手术［６－９１。因ＬＨ开展的时间短，在患者
体位摆放、Ｔｒｏｃａｒ布置、肝切除方法及器械的选
择等诸多方面，各单位方法不同，缺乏统一的规
范。如何能在常规手术条件下，简化、规范手术操
作，降低手术风险，对ＬＨ的发展和普及显得尤为
关键。
笔者根据自身开腹及ＬＨ经验，结合肝左外叶
特殊的解剖结构，总结了一套行之有效的ＬＬＬＲ手
术方法——“七步断肝法”［１ｏｌ，从２００３年７月开始
采用该方法至２０１０年８月。共完成７１例，现报道
如下，并推荐于同行们参考、借鉴，望进一步推动
ＬＬＬＲ的发展，最终使得ＬＬＬＲ取代开腹手术，成为
肝左外叶切除的“金标准”术式
一、适应证的选择
局限于肝左外叶占位性病变，良性肿瘤直径≤
１５ ｃｍ．恶性肿瘤直径≤ｌ０ ｃｍ．或局限于肝左外叶
内的肝内胆管结石，不合并胆总管结石者；肝功能
ＣｈｉｌｄＢ级以上；合并胆囊疾病、胃肠疾病或妇科疾
病，可在腹腔镜下行一期联合切除者；排除恶性肿
瘤远处转移者；排除严重心、肺、肾功能异常，不能
耐受高气腹和全身麻醉者；排除有上腹部复杂开腹
手术史者
ＤＯｈ １０．３９７７／ｃｍａｊ．ｉｓｍ．１６７４—６８９９．２０１０．０６．００２ 作者单位：１００８５３北京，中国人民解放军总医院肝胆外科 通讯作者：刘荣，Ｅ－ｍａｉＩ：ｌｉｕｒｏｎｇ３０１＠１２６．ｃｏｍ ・专家论坛・
腹腔镜肝切除术
占林医学２００８年１月第２９卷第１期
腹腔镜肝切除术
孙小林，娄善华（山西省太原市中北大学附属医院普外科，山西太原市０３００５１）
［关键词】腹腔镜；肝脏外科学；肝脏肿瘤 肝脏是实质性器官，具有肝动脉和门静脉双重供血，血运
十分丰富，肝内管道结构密布，对腹腔镜肝切除术的技术要求
高。由于缺乏理想的腹腔镜下切肝设备，腹腔镜肝切除术的
开展与普及受到制约，其价值与安全性也仍然是争论的焦点。
１腹腔镜肝切除术的手术适应证 Ｂｅｌｌｉ及其同事” 对１６例肝硬化原发性肝癌的患者实施
了腹腔镜肝切除术。１６例患者中，男性１０例，女性６例，平均
年龄６０．１岁。Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级Ａ级。肿瘤平均直径为
２．９ｃｍ，其中７例病灶位于肝左叶，９例病灶位于肝右叶。１３
例实施了非解剖性肝切除，１例ＶＩ段肝切除，１例解剖性肝左
叶切除，１例由于暴露不充分而中转开腹手术。术中未使用
ｎ ｅ手法，无１例术中输血。１例患者术后第３天死于严重 的呼吸窘迫综合征，２例术后出现中度腹水，给予保守治疗。
术后平均随访１８个月，无局部复发和戳：ｆＬＨ＇ｆ＇瘤转移，认为对
于病灶位于肝左叶、肝右前叶、肿瘤直径＜５ｃｍ、Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｓｈ
分级Ａ级的肝硬化原发性肝癌的患者，实施腹腔镜肝切除术
是安全可行的。Ｂｏｒｚｅｌｌｉｎｏ等 报道对一组１６例肝脏良恶性
疾病的患者（共计ｌ８个病灶）行腹腔镜肝切除术的临床观察 结果。该组中肝细胞癌５例，肝血管瘤３例，肝包虫病、肝囊
肿等其它良性疾病８例，病灶直径平均为５．２ｃｍ（１ｃｍ一
１２ｃｍ）。其中ｌ２个病灶位于肝左叶，３个病灶位于ＶＩ段，１个 病灶位于Ｖ段，１个病灶位于ＩＶ段，１个病灶位于ＶＩＩＩ段。除
１例中转开腹手术外，其余手术均获成功，平均手术时间为
１２０ｍｉｎ，２例患者术中输血，平均住院时间４ｄ（２—７ｄ），无严重
的术后并发症发生，认为对于病灶位于肝左叶、肝右叶（Ｃｏｕｉｎ．
腹腔镜肝部分切除术围手术期的护理
腹腔镜肝部分切除术围手术期的护理
微创是人类梦寐以求的一种医学理念，其在外科应用是现代医疗水平不断进步的结果。也是重视患者生活质量与功能康复的需要。腹腔镜手术是将现代高科技与传统的外科技术相结合的一种新的手术方法,腹腔镜行肝部分切除始与二十世纪90年代中期，其特点是创伤小，术中出血少，术后疼痛轻、恢复快、手术瘢痕小以及住院时间短等。自2009年12月到2010年11月止，我科开展了9例完全腹腔镜解剖性肝切除术，取得了一些腹腔镜肝部分切除术围术期护理经验，现在报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组共9例，男6例，女3例，年龄32 ～67岁，平均年龄38.2岁。原发性肝癌4例，肿块位于II、III段，病灶直径分别为3.0cm、3.5cm、4.3cm、4.8cm，肝胆管结石病5例，结石分部主要位于II、III、IV段，其中合并胆囊结石2例，合并胆总管结石3例。肝功能Child分级均在A级，无明显手术禁忌。
1.2手术方式
完全腹腔镜左半肝切除术2例，均为肝胆管结石病；完全腹腔镜解剖性II、III段切除7例，其中肝胆管结石病3例，原发性肝癌4例。4例左肝肝胆管结石病患者同时行胆囊切除加胆总管切开取石，“T”管引流术。
2 结果
2.1手术情况
9例患者手术过程均顺利，无中转开腹及延长小切口，手术时间90～180min，出血量50～400ml，未发生不能控制的出血，5例需行第一肝门阻断。
2.2术后恢复情况
术后第一天即进饮食和下床活动，术后3-5天拔除腹腔引流管，病人恢复顺利，无并发症，平均住院7.1天。
3 护理体会
3.1术前护理
3.1.1心理护理 由于腹腔镜肝叶部分切除是一种新的手术方式，大多数患者缺少对这种手术的了解，易产生恐惧心理，我们应耐心向患者讲述手术的原理及优越性，消除患者的恐惧心理，增强信心，积极配合。
3.1.2完善术前各项检查 包括肝肾功能、凝血功能、血液分析、大小便常规、血型、输血四项、心电图、胸片、CT或磁共振等。