LuminalB型乳腺癌内分泌治疗方案
Luminal A型和Luminal B型乳腺癌患者的临床特征和预后
［摘 要 ］ 目的：研 究 Ｌｕｍｉｎａｌ Ａ 型和 Ｌｕｍｉｎａｌ Ｂ型乳腺 癌患 者的 临床特 征和 预后情 况。方 法：选择 ２０１４年 １月 至 ２０１５年１２月进行诊 治的乳腺癌患者 １７０例 ，采用免疫组织化学检测方法 ，依据孕激素受体 （ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＰＲ）、雌 激素受体 （ｅｓｔｒｏｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＥＲ）、Ｋｉ６７以及人表皮生长因子受体 一２（ｈｕｍａｎ ｅｐｉｄｅｒｍａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ一２，ＨＥＲ一２） 等指标 的表达情况进行分子分型 ，分 出 Ｌｕｍｉｎａ ｌ Ａ型乳腺癌患者 ８３例 ，Ｌｕｍｉｎａｌ Ｂ型乳 腺癌 患者 ８７例 ，观察 Ｌｕｍｉｎａｌ Ａ型 和 Ｌｕｍｉｎａ ｌ Ｂ型乳腺癌患者的临床特征和预后情况 。结果：与 Ｌｕｍｉｎａｌ Ａ 型乳腺癌患者相 比，Ｌｕｍｉｎａｌ Ｂ型乳腺癌 患者的 年 龄较小 （≤５０岁）（Ｐ ＜０．０５），腋窝淋 巴结转移率较高（Ｐ ＜０．０５），肿瘤 直径较大 （Ｐ ＜０．０５），脉管易受到侵犯 （Ｐ ＜ ０．０５）；而 Ｌｕｍｉｎａｌ Ａ型和 Ｌｕｍｉｎａｌ Ｂ型乳腺癌患者在家族史 、体质量指数 、肿 瘤位 置、组织病理等方面差异无统计 学意义 （Ｐ ＞０．０５）；经过 ３年的随访 ，Ｌｕｍｉｎａｌ Ａ型乳腺癌患者有 １４例 （１６．８６％）发生复发转移 ，７例（８．４３％ ）发 生死 亡 ，３年 生存率为 ９１．５７％ ；Ｌｕｍｉｎａｌ Ｂ型乳腺癌患者有 １１例 （１２．６４％ ）发生复发转移 ，１５例 （１７．２４％）发生死亡 ，３年生存率为 ８２．７６％ ；两 者 相 比 差异 有 统 计 学 意义 （Ｐ ＜０．０５）。 结论 ：与 Ｌｕｍｉｎａ ｌ Ａ 型 乳 腺 癌 患 者 相 比 ，Ｌｕｍｉｎａ ｌ Ｂ型 乳 腺 癌 患 者 具 有 更 严 重 的 临床 表 现 ，且 预后 更差 。 ［关键词 ］ Ｌｕｍｉｎａｌ Ａ型 ；Ｌｕｍｉｎａｌ Ｂ型 ；乳腺癌 ；临床特征 ；预后情况 ＤＯＩ：１０．１６８３３／ｊ．ｃｎｋｉ．ｊｂｍｃ．２０１７．０７．０２８
2024乳腺癌常用内分泌治疗药物
2024乳腺癌常用内分泌治疗药物乳腺癌的内分泌治疗又叫做抗激素治疗，主要是调控患者体内的激素分泌水平，阻止癌细胞接触和利用那些它们生长所需的天然激素（主要是雌激素和孕激素），以达到抑制肿瘤细胞生长的目的。
01内分泌治疗适应症内分泌治疗适用于激素受体（HR）阳性的乳腺癌，具体包括HR阳性HER-2阳性、HR阳性HER-2阴性，后者在乳腺癌亚型占比为60%-70%β其中HR 可分为雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）两种，有一种激素受体免疫组织化学检测的阳性阈值≥1%即为HR阳性,其中ER阳性比例1%-10%判读为弱阳性，但有争议的一点是阳性比例在这个区间时，内分泌治疗获益较小。
表1:2023年CSCO乳腺癌诊疗指南ER结果判读02分子分型根据HR和HER-2的不同，将乳腺癌分为四个亚型，其中内分泌型乳腺癌LuminalA型和LuminalB型，A型比B型对内分泌治疗更敏感,应用内分泌药物疗效更好，但化疗药物获益低。
二者主要有两点不同：一是PR的表达，因为PR是重要的乳腺癌预后指标，CSCO乳腺癌指南将PR20%阳性作为LuminalA型和LuminalB型的临界值;二是Ki-67的表达，它是一种细胞增殖指数，数值越大，就代表细胞增殖快,恶性程度高，预后越差。
它作为一个持续变化的生物标志物，可根据其数值判断是否辅助化疗。
一般认为LuminalB的高表达为Ki-67≥30%,LuminalA的低表达为≤14%o表2:2023年CSCO乳腺癌诊疗指南分子分型HER-2阳性（HR阳性）++任何任何03内分泌治疗常用药物01雌激素受体拮抗剂表3:雌激素受体拮抗剂女性绝经前的雌激素主要由卵巢分泌，绝经后妇女的雌激素70%以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。
绝经后乳腺癌的癌组织中雌激素主要有癌组织和癌周组织分泌，芳香化酶抑制剂（AI）通过抑制癌组织中的芳香化酶活性，降低雌激素水平达到抑制癌细胞增殖的作用。
luminal b型(her2+)的定义
luminal b型(her2+)的定义
"Luminal B型（HER2+）" 是乳腺癌的一个分子亚型，通常与癌细胞的特定分子标记相关。
在这个术语中，"Luminal B型" 表示该癌症属于乳腺癌的"Luminal" 亚型之一，而"HER2+" 表示该癌症表达HER2（人类表皮生长因子受体2）蛋白。
这里有一些关键术语的解释：
1.Luminal亚型：乳腺癌的Luminal亚型分为Luminal A型和
Luminal B型，这两者主要根据癌细胞中雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）的表达水平以及其他因素来区分。
Luminal B型通常与较高的细胞增殖指数和更侵袭性的特征相关。
2.HER2+：HER2 是一种受体蛋白，它在一些乳腺癌细胞上过
度表达。
HER2过度表达通常与更侵袭性的癌症相关，并且对HER2阳
性（HER2+）的乳腺癌患者而言，可能会选择使用针对HER2的特定治疗方法，例如抗HER2药物。
因此，Luminal B型（HER2+）乳腺癌表示这种癌症属于Luminal B亚型，并且其癌细胞表达HER2蛋白。
这对于确定患者的治疗计划和预后非常重要，因为HER2阳性的乳腺癌通常会得益于针对HER2的靶向治疗。
luminal B型晚期乳腺癌临床病理特征及预后分析
luminal B型晚期乳腺癌临床病理特征及预后分析郑雅方;贾勇圣;郎荣刚;佟仲生【摘要】目的:探讨luminal B型晚期乳腺癌患者的临床病理特征及预后因素.方法:收集2008年6月至2013年6月天津医科大学肿瘤医院收治的206例luminal B 型晚期乳腺癌患者的临床资料,回顾性分析其临床病理特征及影响预后的因素.结果:206例患者中HER-2阳性型54例(26.2%),HER-2阴性型152例(73.8%).其中HER-2阳性型患者中Ki-67>30%为57.4%(31/54),较HER-2阴性型的55.9%(85/152)高,差异具有统计学意义(P<0.01);HER-2阳性型患者中无病生存期(disease free survival,DFS)<36个月为79.6%(43/54),较HER-2阴性型的65.1%(99/152)高,差异具有统计学意义(P<0.05).206例患者的中位生存期为25(2.1~85.0)个月,是否合并内脏转移、一线解救化疗疗效、是否行解救内分泌治疗是luminal B型晚期乳腺癌患者的独立预后因素(P<0.05).结论:luminal B型晚期乳腺癌患者中,HER-2阳性型中的Ki-67指数比HER-2阴性型更高,且更易在3年内发生复发、转移.合并内脏转移、一线解救化疗时病情进展、未行解救内分泌治疗是影响luminal B型晚期乳腺癌患者不良预后的独立因素.%Objective:To analyze the clinicopathological features and prognostic factors of advanced luminal B-like breast cancer. Meth-ods:The clinicopathological features and prognostic factors of 206 patients with advanced luminal B-like breast cancer treated in our hospital between June 2008 and June 2013 were retrospectively analyzed. Results:Among 206 cases, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) positive subtype was found in 54 cases (26.2%), whereas the negative subtype was found in 152 cases (73.8%). The proportion of Ki-67 >30% in HER-2 positive subtype wassignificantly higher (57.4%; 31/54) than that in HER-2 negative subtype (55.9%; 85/152; P<0.01). The percentage of disease-free survival <36 months in HER-2 positive subtype was dramatically higher (79.6%;43/54) than that in HER-2 negative subtype (65.1%;99/152;P<0.05). The median overall survival of metastasis was 25 (2.1-85.0) months. Multivariate analysis revealed that visceral metastases, first-line salvage chemotherapeutic effect, and palliative endo-crine therapy were the independent predictors of survival in advanced luminal B-like breast cancer (P<0.05). Conclusion:Among pa-tients with advanced luminal B-like breast cancer, HER-2 positive subtype was more commonly diagnosed with higher Ki-67 index, quicker and easier recurrence, and metastasis within three years than HER-2 negative subtype. Visceral metastases, poor effect of first-line salvage chemotherapy, and not receiving palliative endocrine therapy were independent factors of poor prognosis for the survival of advanced luminal B-like breast cancer.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2017(044)004【总页数】6页(P163-168)【关键词】乳腺癌;分子分型;复发;转移;治疗;预后【作者】郑雅方;贾勇圣;郎荣刚;佟仲生【作者单位】天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科,国家肿瘤临床医学研究中心,乳腺癌防治教育部重点实验室,天津市肿瘤防治重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市300060;天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科,国家肿瘤临床医学研究中心,乳腺癌防治教育部重点实验室,天津市肿瘤防治重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市300060;天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科,国家肿瘤临床医学研究中心,乳腺癌防治教育部重点实验室,天津市肿瘤防治重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市300060;天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科,国家肿瘤临床医学研究中心,乳腺癌防治教育部重点实验室,天津市肿瘤防治重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市300060【正文语种】中文2011年St.Gallen共识提出，根据雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体-2（HER-2）和细胞增殖标志Ki-67的表达情况，将乳腺癌分为luminal A型、luminal B型、HER-2过表达型和三阴性乳腺癌［1］，luminal A 和luminal B型统称为lu⁃minal型。
乳腺癌分子分型及医治选择
乳腺癌分子分型及医治选择传统的解剖病理分期(如TNM分期，包括大小、淋巴结转移数量、远处转移情形)关于预测的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。
但由于是一种异质性，其在组织形态、免疫表型、生物学行为及医治反映上存在着极大的不同，传统病理TNM分期相同的患者对临床医治的反映及预后可能会有专门大不同。
最近几年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方式对进行的分子分型来预测的复发转移风险及其对医治的反映，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上通常应用ER、PR、HER-2 及Ki-67可将划分为4类分子亚型（见附表）。
由于不同分子亚型的临床医治反映和生存截然不同，研究分子标志及分子分型关于指导临床医治与判定预后有重要意义。
比如临床上比较棘手处置的“三阴”（指ER、PR及HER-2均阴性；Triple-negative breast cancer）的，相当于分子分型的Basal-like型分子表达（特点为基底上皮分子标志物高表达（CK5/6或17，EGFR）和ER或ER相关基因及HER-2或HER-2相关基因低表达），约占全数的10%～15%。
三阴5年生存率不到15%，临床上往往作为一种预后差的类型代表。
三阴多见于绝经前年轻患者，内脏转移、脑转移概率较高，病理组织学分级较差，多为3级，细胞增殖比例较高，且多伴p53突变，p53、EGFR表达多为阳性，基内幕胞标志物CK5/6、CK17也多为阳性。
三阴预后与大小和淋巴结状况关系不大，复发迅速，1-3年是复发顶峰，5年内是死亡顶峰，脑转移发生率高，迅速显现远处转移而致使死亡。
“三阴”内分泌医治和曲妥珠单抗（Herceptin）靶向医治无效，医治上依托为主，灵敏性差并容易产生耐药。
表：分子亚型的概念和医治推荐（2020年共识）分子亚型定义治疗类型注释ER和（或）PR阳性单纯内分泌治疗Luminal （管腔或激素受体阳性）A型HER-2阴性Ki-67低表达（小于14%）Ki-67染色的质量控制非常重要。
氟维司群联合曲妥珠单抗治疗芳香化酶抑制剂耐药的晚期Luminal B型乳腺癌的疗效观察
氟维司群联合曲妥珠单抗治疗芳香化酶抑制剂耐药的晚期Luminal B型乳腺癌的疗效观察【摘要】目的：观察氟维司群与曲妥珠单抗共治晚期Luminal B型乳腺癌的疗效。
方法：选取本院62例晚期Luminal B型乳腺癌病患，根据不同疗法纳入单药组与联合组，均31例，单药组给予氟维司群治疗，联合组给予氟维司群与曲妥珠单抗治疗，对比其疗效。
结果：联合组的有效率（61.3%）高于单药组（35.5%），联合组的不良反应出现率（9.7%）低于单药组（16.1%），联合组生命质量得分高于单药组，差异均显著（P<0.05）。
结论：氟维司群与曲妥珠单抗共治晚期Luminal B型乳腺癌的疗效理想，不良反应出现率低，且可改善病患的生命质量，建议推行。
【关键词】氟维司群；曲妥珠单抗；芳香化酶抑制剂；晚期Luminal B型乳腺癌Luminal B型乳腺癌的症状表现具有典型性，康复效果欠佳，且其对内分泌治疗耐药，常见如芳香化酶抑制剂耐药[1]。
针对芳香化酶抑制剂耐药的晚期Luminal B型乳腺癌，目前认为，首选细胞毒药物治疗[2]。
基于此，本研究为了进一步探讨芳香化酶抑制剂耐药的晚期Luminal B型乳腺癌的有效疗法，选取62例病患的治疗情况展开对比分析，汇报如下。
1 资料与方法1.1 基本资料选出本院2017年9月到2018年9月的62例晚期Luminal B型乳腺癌病患，纳入标准：①通过体检、影像学检查以及病理组织学确诊，符合临床标准；②均为女性；③远处脏器转移；④曾给予芳香化酶抑制剂治疗，且治疗后出现耐药；⑤对本研究知情且同意；排除标准：①合并其他严重器官病症；②合并精神疾病；③哺乳期、妊娠期女性。
根据不同疗法把62例病患纳入单药组、联合组，均31例。
单药组：年龄36~81岁，平均（52.6±5.2）岁；进行放疗17例，未行放疗14例；转移部位中，多处转移6例，单一脏器转移7例，仅骨转移18例。
病例分析模板(一例乳腺癌)
辅助治疗 EC方案[表柔比星(80mg/m2)+环磷酰胺(600mg/m2)]化疗治疗共6 周期。未行术后辅助放疗。随后给予来曲唑内分泌治疗5年。
2013年4月，复查发现右锁骨上肿物。穿刺病理证实为右锁骨上 淋巴结转移。
2013年5月~2014年3月，给予TAM内分泌治疗，2014年3月因锁骨上淋巴 结转移进展停药，最佳疗效为部分缓解(PR)，无进展生存期(PFS)=10个月。期 间曾建议患者行局部放疗，因患者顾虑不良反应终未施行。 2014年3月~2014年11月，给予TX方案(多西他赛+卡培他滨)×5周期序贯X 单药维持4周期，后因Ⅲ度手足综合征停药，最佳疗效PR，PFS=8个月。
肿瘤内科 评估该患者术后复发风险，危险因素包括肿瘤大小3cm、腋 窝淋巴结转移2个和Ki-67(30%+)，为中危患者。根据当时治疗标准，建议 行足量EC方案辅助化疗。绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌治疗，BIG1-98 研究已证实，5年的来曲唑优于他莫昔芬(TAM)，显著改善患者无病生存 [HR=0.81，P=0.003]，降低患者远处转移风险达27%(P=0.001)。因此， 对这类患者的内分泌治疗，可给予芳香化酶抑制剂(AI)，该患者选择的AI 是来曲唑。2009年起St.Gallen指南强调以乳腺癌分子分型指导辅助治疗策 略，将乳腺癌分为LuminalA、LuminalB、HER2阳性和三阴型4个分子亚 型。不应仅以某一方面因素来判断患者预后，须将复发风险评估系统和乳 腺癌分子分型有效结合，共同评估及制定患者的辅助治疗策略。
肿瘤内科 患者为Luminal B型绝经后乳腺癌，5年辅助内分泌治疗后发 生复发转移(DFS较长)，且仅为锁骨上淋巴结转移，肿瘤负荷较小。因此复 发转移后给予患者一线内分泌治疗而非化疗。随着病情的不断发展，患者接 受了一线化疗治疗及两、三线内分泌治疗，先后获得了14个月的PFS，并且 这种化疗、内分泌治疗交替给药的方法，也能较好地保证患者的生活质量。 但患者在三线依西美坦+依维莫司治疗过程中出现病情的快速进展――肝脏 多发转移瘤，此时，对于这类需要迅速缓解病情或其他出现内脏危象情况的 患者，在治疗策略制定上，建议给予患者化疗。针对脑转移的局部治疗时机， 需要综合评估全身肿瘤情况，在全身治疗的框架下进行。 后续治疗2015年10月起给予全身方案制定 乳腺外科 近年开展的前哨淋巴结活检(SLNB)使乳腺癌手术范围进一 步缩小，减少了手术给患者带来的创伤。在术前影像学检查中，如未发现 临床阳性淋巴结转移，则应选择行SLNB。根据NCCN指南，无前哨淋巴 结(SLN)转移的女性可不行腋窝淋巴结清扫术(ALND);一些仅有1~2枚SLN 转移且计划接受保乳术和全乳放疗的女性，也可不行ALND;SLN转移但仍 接受乳房切除术的女性，可进行ALND。 本例患者前哨淋巴结有2枚转移，需要行ALND治疗。 病理科 正确检测和评定乳腺癌患者HER2结果，涉及患者是否适合抗 HER2靶向治疗，且对内分泌、化疗的选择及预后评估起指导作用。当前 HER2状态已是病理诊断常规内容，方法包括IHC和FISH。因HER2状态 在IHC检测中可与其他指标同时检测，是临床检测首选方法,而FISH多用 于结果确认。IHC检测是根据细胞染色比例和强度进行定性，判读结果分 为“0、1+、2+、3+”。当出现该病例的“2+”结果时，须应用FISH检测进 一步明确HER2状态。研究显示，两种检测方法的一致性基本保持在95% 左右。
mcf7分子分型
mcf7分子分型
MCF7是一种乳腺癌细胞系，属于ER阳性乳腺癌。
MCF7细胞系是乳腺癌
细胞系中较为常见的一个，它是雌激素受体阳性（ER+）的细胞系，这意味着它对雌激素具有较高的亲和力和依赖性。
MCF7细胞系的分子分型有多种，常见的包括：
1. Luminal A型：这种类型的乳腺癌细胞通常表达高水平的ER和PR（孕
激素受体），但HER2基因扩增和蛋白表达较低。
这种类型的乳腺癌对激素治疗和内分泌治疗敏感，预后相对较好。
2. Luminal B型：这种类型的乳腺癌细胞也表达高水平的ER和PR，但HER2基因扩增和蛋白表达较高。
这种类型的乳腺癌对激素治疗和内分泌治疗有一定敏感性，但可能对化疗和靶向治疗更敏感。
3. HER2过表达型：这种类型的乳腺癌细胞HER2基因扩增和蛋白表达较高，ER和PR表达较低。
这种类型的乳腺癌对化疗、靶向治疗和曲妥珠单抗治疗敏感，但可能对激素治疗不敏感。
4. 三阴性乳腺癌：这种类型的乳腺癌细胞ER、PR和HER2基因表达均为阴性。
这种类型的乳腺癌对激素治疗、内分泌治疗和靶向治疗不敏感，通常需要采用化疗等治疗方案。
需要注意的是，MCF7细胞系的分子分型并不是绝对的，不同的实验条件和研究结果可能会有所不同。
因此，在实际的实验设计和研究中，需要根据具体情况进行分子分型分析和验证。
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患者：检查及化验：长春中日联谊医院-病理诊断：（左乳）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级（大小20*20*10mm）MBNG: Ⅱ级。
其内大部分为导管原位癌成分，未见脉管及神经累及。
分送“改良根治标本”缺损旁及其余乳腺均呈腺病改变，基底及胸肌未见癌，腋窝淋巴结转移癌（1/18），转移灶5mm。
PTNM:T1N1Mx 免疫组化：ER（20%1+）PR(-) C-erbB-2(3+) EGFR(-) P53(-) Ki67(50%+) CK5/6(-) P63(-) （右乳2点位）乳腺腺病伴纤维腺瘤样增生（右乳12点位）乳腺腺病伴那纤维腺瘤，局部导管扩张，大汗腺化生。
天津肿瘤医院-病理报告左乳腺侵润性导管癌，组织学II-III级，其中导管内癌成分分级为III级。
淋巴阳性1/18，ER阳性细胞约30%，平均着色强度弱--中；PR阳性细胞<1%；C-ERBB-2 3+,可见导管内癌细胞膜着色。
因浸润性癌成分着色稍弱于导管癌成分，故建议复检C-erbB-2(3+) EGFR(-) P53(-) Ki67(50%+) CK5/6(-) P63(-)。
治疗情况：CA15-3变化情况：（该医院正常值1-25U/ml）,每三周化疗一次1、术后并进行1期AT化疗后：23.55 2、AC化疗一期后：27.46 3、AC化疗二期后：无肿瘤标志物验血记录4、AC化疗三期后：26.94 5、TH化疗一期后：26.40 6、TH化疗二期后：30.36 7、TH化疗三期后：27.25 8、TH化疗四期后：还未检查。
病史求Luminal B 型【ER(+)PR(-)HER2(+)Ki67(50%+)腋窝淋巴结转移癌（1/18），转移灶5mm,（49周岁，ac-th化疗后闭经）】型乳腺癌患者绝经前内分泌治疗方案？（第一年考虑与曲妥珠单抗联合治疗效果）广东省中医院乳腺科陈前军：它莫昔芬5年+曲妥珠单抗1年；5年后若达绝经状态，5年芳香化酶抑制剂（AI）年强化治疗。
患者：Luminal A 型：是乳腺癌最常见的分子亚型，发病率为44.5%- 69.0%。
ER 和/或PR +，Her-2 –，预后最好。
内分泌治疗效果最佳。
常采用内分泌治疗（±化疗）。
绝经前常选择三苯氧胺，药物性去势药物诺雷德，绝经后常选择芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑等。
Luminal B 型：luminal B 型为7. 8%，ER 和/或PR +，Her-2 +，内分泌治疗仍有效，预后较好。
Luminal B 型乳腺癌由于HER2 表达阳性, 对他莫昔芬的反应性低于luminal A 型, 但改用其他作用机制的内分泌治疗仍有效。
治疗常采用化疗+内分泌治疗+靶向治疗。
对于ER(+)PR(-)的乳腺癌患者，阿娜曲唑的疗效显著优于他莫西芬（TAM）,其原因可能是由于表皮生长因子受体如Her-2不同所致。
目前多数医生对数据进行讨论后认为可以考虑用阿那曲唑替代他莫西芬（TAM）作为辅助治疗。
与内分泌治疗联用：赫赛汀能逆转TAM的耐药性，这为赫赛汀联合内分泌药物治疗转移性乳腺癌提供了临床依据，目前已有阿那曲唑联合赫赛汀治疗转移性和TAM耐药乳腺癌的大宗临床研究。
结论：戈舍瑞林（诺雷德）联合阿那曲唑对绝经前晚期乳腺癌的疗效肯定，是乳腺癌内分泌治疗的一种有效方案；对于激素依赖型绝经前乳腺癌患者，可以推荐作为一线治疗方案。
经过讨论，专家一致认为，LHRHa是最适宜的卵巢功能抑制治疗手段，尤其对于年轻的、淋巴结阳性的高危乳腺癌患者更加适用，使用后月经也能恢复正常。
绝经前高危患者，如经济情况允许，可首先选择“双德”疗法（即诺雷德和瑞宁得联合应用），效果较三苯氧胺为佳。
另一项研究更表明，ER阳性、Her-2过度表达的患者用TAM治疗的预后比不接受治疗者还差、无病生存期更短。
Her-2过度表达的乳腺癌对芳香化酶的内分泌治疗却高度敏感。
Ellis组织的一项多中心Ⅲ期新辅助内分泌治疗的随机分组研究，300例均为绝经后未接受任何治疗而不适合保乳手术的术前病例分别采用来曲唑和TAM新辅助治疗，有效率分别为88%和21%，进一步分析来曲唑治疗组，Her-2过度表达、ER（+）组有效率为88%明显高于Her-2阴性、ER（+）的54%，而TAM组中的结果却相反，Her-2过度表达、ER（+）组21%明显低于Her-2 阴性、ER（+）组的42%，由此说明Her-2过度表达并不总是内分泌治疗的耐药标志，对芳香化酶抑制剂治疗可能是更为有效的标志。
其可能机制是来曲唑能显著降低雌激素水平绕过Her-2-TAM耐药途径。
对于绝经后受体阳性的乳腺癌患者如何选择内分泌治疗药物，研究表明Ki67阳性和高表达的患者可能对芳香化酶抑制剂敏感。
因而建议Ki-67指数高的患者应选用来曲唑治疗。
多数临床资料表明,ER+/PR+/HER-2+乳腺癌对他莫西芬的反应率下降,但并非完全耐药,改用阿那曲唑可提高疗效。
综上不用“他莫昔芬”还有其他方案吗？如：诺雷德+瑞宁德+赫赛汀（双德疗法）是否可行？广东省中医院乳腺科陈前军：看来你是查阅了很多文献啊，这样很好！月经状态是讨论内分泌治疗方案的前提，未绝经，TAM是标准治疗。
该患者是在化疗期间出现停经，不应属于绝经，所以使用TAM是HR+乳腺癌患者标准治疗。
你提到的问题：1）至于HER2表达是否影响TAM疗效，这些数据均来自RCT的亚组分析，而且数据是矛盾的（负面影响数据如 SBCCG试验、GUN试验；无影响数据如：DBCG 77c试验；正面影响数据如： J Clin Oncol.2003;21(3):453)。
所以目前临床并不能根据HER2状态来决定是否选择TAM。
2）在使用TAM的情况下是否需要加卵巢功能抑制（如戈舍瑞林）：尽管国际多数指南在绝经前使用TAM的情况下加减卵巢功能抑制（你应该查阅过，不必赘述），但目前证据并不支持在TAM情况下使用卵巢功能抑制（见ZIPP试验、ABC(OAS)试验，以及2007年的关于卵巢功能抑制的荟萃分析。
还有SOFT试验结果还未出）。
因此在使用TAM的前提下我不主张使用卵巢功能抑制，尤其是40岁以后的患者。
3）至于你说的双德方案请参考奥地利的ABCSG12研究结果你就明白了。
患者：HER-2过表达和激素受体阳性转移性乳腺癌患者靶向药物与内分泌治疗的联合疗效TAnDEM试验表明,治疗HER-2过表达和激素受体阳性转移性乳腺癌,曲妥珠单抗联合阿那曲唑的疗效优于阿那曲唑。
基础研究已经证实,激素敏感性乳腺癌在经去雌激素治疗(AI或TAM)后,乳腺癌细胞可通过上调生长因子信号传导通路,转变为雌激素超敏感细胞,极低浓度雌激素就可刺激这些细胞增殖生长。
此时如果阻断上调的生长因子信号传导通路(如曲妥珠单抗阻断HER-2信号通路),就可显著增加内分泌药物的疗效。
第29届圣安东尼奥乳腺癌会议上，加拿大Mackey报告了曲妥珠单抗联合阿那曲唑治疗HER-2过表达和激素受体阳性转移性乳腺癌的Ⅲ期临床试验――TAnDEM试验的结果。
该试验将207例患者随机分为两组,一组仅接受阿那曲唑(1 mg/d)治疗,另一组接受曲妥珠单抗(4 mg/kg,d1,继之以2 mg/kg,qw)和阿那曲唑联合治疗。
结果显示,联合治疗组的无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间均显著优于阿那曲唑单药组(P值分别为0.0016、0.026和0.0007),总反应率和总生存期也优于后者(P值分别为0.018和0.325)。
亚组分析显示,对于无肝转移患者,联合治疗组的无进展生存期和总生存期均显著优于单药组(P值分别为0.0006和0.04)。
上述结果表明,通过阻断生长因子的信号传导途径,可进一步提高内分泌治疗的效果。
综上是否可以这样理解？绝经前：“TAM+赫赛汀”或“（卵巢去势）+AI+赫赛汀”效果更好，只有单纯的（无赫赛汀）“TAM或AI”治疗才会耐药甚至病情发展？患者：或者说“(AI或TAM)后降低了ER上调了HER2，曲妥珠单抗降低了HER2上调了ER”的共同作用，规避了(AI或TAM)和曲妥珠单抗的耐药，广东省中医院乳腺科陈前军：1)你由TAnDEM试验得出“TAM+赫赛汀”或“（卵巢去势）+AI+赫赛汀”效果更好，只有单纯的（无赫赛汀）“TAM或AI”治疗才会耐药甚至病情发展“这样的结论并不靠谱，理由是：（1）TAnDEM试验是解救治疗试验，不能用来解决辅助治疗的问题（如”解救治疗的“双德”方案并不在辅助治疗中有优势--ABCSG12试验；解救治疗的希罗达在辅助治疗中也没有优势--CALGB/CTSU 49907试验）。
（2）肿瘤是分子网络病，不能单靠2个或几个信号传导通路就能解答其某一靶点药物的耐药问题。
（3）我同意你的“TAM+赫赛汀”要要好于单用TAM的意见，但不同意“（卵巢去势）+AI+赫赛汀”效果更好的意见。
因为前者已经在B31、N9831、BCIRG006、HERA试验中得到证实（上述试验HR+患者运用的均是TAM)，而后者却无相关辅助治疗试验。
2）你的观点“(AI或TAM)后降低了ER上调了HER2，曲妥珠单抗降低了HER2上调了ER”的共同作用，规避了(AI或TAM)和曲妥珠单抗的耐药，”在理论上有其一定道理，除了你所说的ER与HER2表达调控关系之外，其间还存在“cross-talk”现象。
是的，目前临床上确实存在一个问题，就是绝经后（不是绝经前的患者，绝经前已无需讨论，譬如你提供的这个病例使用TAM+H方案）患者，在使用H的情况下是否需要使用AI，即使用TAM 已经足够，因为目前唯一在辅助治疗中使用H的前提下允许使用AI的试验是PACS04，其结果是阴性的，所以确实给我们带来一定的思考。
但这些并不能改变我们的目前临床实践。
就是说绝经后HER2+患者还是选择AI+H，尤其是中高复发风险患者；绝经前选择TAM+H，（40岁以前可以考虑使用卵巢功能抑制，40岁数据来源于2007的那篇荟萃分析，卵巢功能抑制的获益人群主要是40岁以前的患者），而不考虑使用双德+H方案，因为这一方案目前并未被证实更有优势。