成人术后谵妄防治的专家共识

成人术后谵妄防治的专家

共识

Prepared on 22 November 2020

成人术后谵妄防治的专家共识(2014)

万小健、王东信、方向明等

（首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。

谵妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄(postoperativedelirium，POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%[1]，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。

一、术后谵妄流行病学

不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为%～%[2]。谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%[3-13]。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加[8-13]。长时间体外循环增加术后谵妄的发生[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。

二、术后谵妄病因学

术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说[15-18]，仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素(表39-1)和促

发因素(表39-2)。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

表39-1术后谵妄的易感因素

·老年(65岁以上) ·摄入减少

·认知功能储备减少脱水

痴呆营养不良

认知功能损害·生理功能储备减少

抑郁自主活动受限

·并存疾病活动耐量降低

严重疾病视觉或听觉损害

多种并存疾病·药物应用

脑卒中史有精神作用的药物

代谢紊乱应用多种药物

创伤或骨折酗酒

终末期疾病·ApoEδ-4基因型

合并HIV感染

表39-2术后谵妄的促发因素

·药物·收住ICU

镇静催眠药多种药物治疗环境改变疼痛刺激

抗胆碱能药物酒精或药物戒断身体束缚精神紧张

导尿管和引流管

·手术·并发疾病

心血管手术长时间体外循环感染严重急性疾病

矫形外科手术非心脏手术代谢紊乱医源性并发症

各种诊断性操作贫血发热或低体温

脱水营养不良

低蛋白血症脑卒中

(一)易感因素

常见的易感因素如下：

1.老年高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随年龄增加而增加[19]。

2.基础疾病

(1)认知功能储备减少：术前存在认知功能改变(如痴呆、认知功能损害、抑郁等)的患者易于发生术后谵妄[20-22]。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。

(2)生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄[23,24]。

(3)摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关[25,26]。

(4)并存疾病：病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代谢紊乱(如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等)，均可导致术后谵妄风险增加[27,28]。

3.药物术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增加术后谵妄风险[24,26,28]。术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。

4.遗传因素ApoEδ-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加[29]。其他与谵妄相关遗传因素仍在研究中[30,31]。

(二)促发因素

常见的易感因素如下：

1.药物苯二氮类药物(如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等)可增加谵妄发生风险。抗胆碱能药物(如格隆溴铵、阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚等)可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆溴铵＜阿托品＜东莨菪碱＜戊乙奎醚。因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆溴铵和阿托品[32,33]。

2.手术种类术后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高危手术后也较多见，而小手术后发生率较低[2-6]。长时间体外循环可增加术后谵妄的发生[34]。

环境ICU是谵妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患者外，与ICU的特殊环境可能也有关[35]。

4.术后并发症术后并发症会增加谵妄发生的风险。并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大[36-

38]。

三、临床表现

术后谵妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h，主要临床表现如下：

1.广泛的认知功能障碍为术后谵妄最主要表现，其主要症状如下：

(1)知觉障碍：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉和幻觉，以幻觉居多。乙醇或镇静药物戒断引起的谵妄表现为警觉性、活动性增高，而代谢性(肝性、肾性)障碍引起的谵妄表现为警觉性、活动性降低。

(2)思维障碍：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维连贯，推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。

(3)记忆障碍：记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。

2.注意力障碍表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情茫然，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。

3.睡眠-觉醒周期障碍典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眠，间断睡眠，或完全的睡眠周期颠倒。

4.情绪失控主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快等，且症状不稳定有波动。

谵妄的临床表现有两个明显的特征：①起病急；②病程波动：症状常在24h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。

四、诊断与鉴别诊断

术后谵妄可分为三种类型，躁动型、安静型和混合型。其中躁动型约占25%，患者有明显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注。安

静型谵妄约占50%，患者主要症状为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，常为临床忽视。混合型谵妄约占25%左右，有运动过多型和运动减少型谵妄一些临床特点[39-41]。

(一)诊断

精神状态诊断分析手册第四版(DSM-Ⅳ)诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。护理谵妄筛选评分(Nu-DESC)(表39-3)常用于围手术期谵妄筛选，其最大特征是其便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异性略低。每个症状依据其严重程度记为0～2分，最高分10分，总评分≥2分即可诊断为谵妄。

表39-3护理谵妄筛选评分(Nu-DESC)

特征与描述症状分级(0～2) Ⅰ定向障碍

语言或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份

Ⅱ行为异常

患者行为与其所处场合和(或)本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；

企图下床或相似行为

Ⅲ交流障碍

患者言语交流与其所处场合和(或)本人身份不相称，如语无伦次，胡言乱

语，缄默或不能交流

Ⅳ幻觉或错觉

看到或听到根本不存在的事物；所视事物变形

Ⅴ精神运动迟缓

反应迟钝，无或少有自发活动或言语；如当轻推患者时，反应延迟或不能

唤醒

ICU患者常用ICU意识错乱评估方法(CAM-ICU，表39-4)和加强治疗谵妄筛选检查表(ICDSC)筛选术后谵妄，该两种方法敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU 筛选诊断谵妄的常用方法。CAM-ICU评估首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级(Richmondagitationsedationscale，RASS)。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估；如果患者能够唤醒，则继续进行下一步CAM-ICU评估。

表39-4CAM-ICU评估谵妄方法

1.精神状态突然改变或波动(任一问题回答“是”，该特征为阳性)。如该特征为阳性，进行

下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄

A.与基础水平相比患者的精神状态是否有突然变化

B.患者的精神状态(如RASS评分、GCS评分或以往的谵妄评估)在过去的24h内有无起伏波动

2.注意力不集中(视觉测试或听觉测试，其中之一即可。错误≥3个该特征为阳性)如该特征

为阳性，进行下一项；如该特征为阴性，停止，患者无谵妄

跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表

示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒47

当读到数字“8”患者没有捏手或读到其他数字时患者做出捏手动作均计为错误

3.意识水平的改变

采用RASS标准，RASS≠0，该特征为阳性；如该特征为阴性，进行下一项；如该特征为阳

性，停止，患者有谵妄

4.思维无序(4个问题，1个指令，错误≥2个该特征即为阳性)

是否有证据表明患者不能正确回答以下3个及以上问题，或者不能遵从如下命令

问题(问题分A、B两套，连续测试时交替使用)：

A组问题：B组问题：

(1)石头会漂在水面上吗(1)树叶会漂在水面上吗

(2)海里有鱼吗(2)海里有大象吗

(3)1斤比2斤重吗(3)2斤比1斤重吗

(4)你能用锤子钉钉子吗(4)你能用锤子劈开木头吗

指令：对患者说：“举起这么多手指”(在患者面前举起2个手指)，“现在用另一只手做同

样的事”(不重复手指的数目)如果患者不能移动手臂，要求患者“比这个多举一个手指”

CAM-ICU总体评估

特征1和特征2，加上特征3或特征4阳性=CAM-ICU阳性，患者存在谵妄

(二)鉴别诊断

术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：

1.痴呆痴呆是指慢性(通常是隐匿的)的认知功能下降，其是谵妄首要的危险因素，痴呆患者中超过2/3的发生谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄可出现病情的波动变化，即时好时坏；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重[42,43]。

2.术后认知功能障碍(POCD)POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上来说，POCD指术后与思考记忆相关的问题，但其并未在《诊断分析手册》中列出，故其仍不属于诊断名称。

3.苏醒期躁动麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适(如导尿管或气管导管等刺激)而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谵妄多发生于术后24～72h内，症状可出现反复波动。

4.其他术后谵妄需要与其他一些中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等多能鉴别。

五、预防

(一)非药物预防

由于谵妄通常是由多种易感因素和促发因素共同作用的结果，预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。因此，应详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况，识别危险因素。表39-5为针对各种危险因素的干预措施。

表39-5多因素干预研究中的危险因素及干预措施

危险因素干预措施

认知损害·改善认知功能：与患者交谈，让患者读书、看报、听收音机等

·改善定向力：提供时钟、日历等

·避免应用影响认知功能的药物

活动受限·早期活动，如可能从术后第一日起定期离床

·每日进行理疗或康复训练

水、电解质失衡·维持血澝钠、钾正常

·控制血糖

·及时发现并处理脱水或液体过负荷

高危药物·减量或停用苯二氮类、抗胆碱能药物、抗组织胺药和哌替啶

·减量或停用其他药物，以减少药物间相互作用和副作用

疼痛·有效控制术后疼痛

·避免使用哌替啶

视觉、听觉损害·佩戴眼镜或使用放大镜改善视力

·佩戴助听器改善听力

营养不良·正确使用假牙

·给予营养支持

医源性并发症·术后尽早拔除导尿管，注意避免尿潴留或尿失禁

·加强皮肤护理，预防压疮

·促进胃肠功能恢复，必要时可用促进胃肠蠕动的药物

·必要时进行胸部理疗或吸氧

·适当的抗凝治疗

·防治尿路感染

睡眠剥夺·减少环境干扰包括声音和灯光

·非药物措施改善睡眠

在ICU呼吸机治疗患者中，每天唤醒(Awaken)和自主呼吸试验(Breathingtrail)，选择(Choice)合适的镇静镇痛药物，谵妄监测(Deliriummonitoring)和早期下床活动(EarlymobilizationandExercise)(简称为ABCDE)可有效预防和发现谵妄，改善患者预后。

家属陪伴也有助于减少术后谵妄的发生。

(二)药物预防

由于无可靠证据表明药物或联合非药物的预防策略可以减少成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐常规用抗精神病药预防术后谵妄[44,45]。

褪黑激素在睡眠-觉醒节律中起重要作用，预防性给予褪黑激素有助于谵妄预防[46,47]。

(三)麻醉及围手术期处理

1.麻醉方法选择目前没有研究提示区域阻滞麻醉与全身麻醉在对术后谵妄发生率有明显区别。

2.麻醉药物的选择麻醉药物与术后谵妄关系的研究仍不充分；初步研究结果显示七氟烷吸入麻醉可能优于丙泊酚静脉麻醉；如果必须实施丙泊酚镇静/麻醉，应尽可能采用浅镇静/麻醉[48]。

3.阿片类药物镇痛哌替啶可增加谵妄的发生，可能与其抗胆碱能特性有关；其他阿片类药物之间则未发现明显差异。原则上不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少谵妄的发生，但应避免使用哌替啶。

4.辅助镇痛药物加巴喷丁(及其同类药普瑞巴林)常用于慢性疼痛的治疗，也用作术后镇痛的辅助药物，可改善镇痛效果并减少阿片类药物的用量[49]。有研究发现加巴喷丁用作术后镇痛辅助药物可明显减少谵妄的发生[50]，但这种作用还有待大规模临床研究的进一步证实。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)也是术后常用的辅助镇痛药，有两项研究将其用作多模式镇痛的一部分，结果均可减少术后谵妄的发生[51,52]。

六、治疗

谵妄治疗的目标是快速缓解临床症状和争取最好的长期预后。主要治疗措施包括非药物与药物治疗方法，通常首先考虑非药物治疗，药物治疗适用于躁动型谵妄患者。治疗的重要一步是发现确定和管理患者谵妄促发因素，如疼痛、睡眠剥夺或睡眠节律破坏、营养不良、感官障碍或感染等。一般建议，若患者谵妄症状对改善环境没有任何反应，可短期给予临床有效的小剂量抗精神病药物。

(一)非药物治疗

检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或给予替代药物。给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄可自愈。谵妄治疗需要改变环境和行为支持。不直接对症处理妄想或幻觉而使患者恢复可能更有益。回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择。

其他非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。对有危险行为的患者可适当给予行动限制或使用约束带，防止其危及自身或医护人员。但注意适时评估患者的认知功能，尽早解除约束，同时与患者家属交流限制患者行动的必要性。

(二)药物治疗

必要时给予药物治疗控制危险的躁动、运动过多或不适宜的行为。第一代抗精神病药物口服、肌肉或静脉注射常用于术后或ICU控制谵妄症状。第二代抗精神病药物、、等也用于谵妄的治疗。常用抗精神病药物见表39-6。―般不应使用苯二氮类药物治疗谵妄，但对酒精戒断或苯二氮类药物戒断患者出现的谵妄宜选用苯二氮类药物。

表39-6常用谵妄治疗的抗精神病药物

药物剂量和用法副作用说明

第一代抗精神病药物～2mg，1次/2～12h，po/iv/sc/im[1]·锥体外系症状，特别

当剂量＞3mg/d时

·QT间期延长

·神经安定药恶性综合

征[2]

·谵妄治疗的首选药物

·老年患者从小剂量开始

·躁动型谵妄患者推荐肠道外

给药，每15～20min可重复，

直至症状控制

·酒精/药物依赖患者、肝功能

不全患者慎用

第二代抗精神病药物～2mg，1次/12～24h，po

～10mg，1次/12～24小时，po

～200mg，1次/12～24小时，po

·锥体外系症状略少于

·QT间期延长

·用于老年患者时死亡率增加

[1]po=口服；iv=静脉注射；sc=皮下注射；im=肌内注射

[2]神经安定药恶性综合征的典型表现包括肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高

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术后谵妄

术后谵妄术后谵妄是一个诊断名称，在做出这个诊断的时候首先要排除其他疾病，并对其进行评估、治疗。只有排除了其他潜在病因才能给予有效的治疗；另外，药物也是导致谵妄的最常见原因之一。 “ 谵妄” 这个词来自拉丁语“ delirare ”，其意为“ 一反常态” 。谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现，在美国每年住院和手术治疗的患者中约有15%- 60% 患者发生谵妄，老年住院患者更多见（估计每年约有200 余万人次会出现谵妄）。谵妄会导致患者其他相关疾病的发病率和死亡率增加，以及住院时间延长与认知功能的减退。术后谵妄的发生率报道不一，约在10 ％~51 ％左右，其中心脏外科术后发生的风险较高；在老年患者中大约有15 ％至53 ％的人会发生术后谵妄，有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达80 ％。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者6 个月内的死亡率可高达25 ％。谵妄的病理生理与各种复杂的病因学基础有关。如果可能的话，临床处理的第一步是明确病因，治疗潜在可能的病因。术后谵妄可能与麻醉诱导的血管舒张功能及高代谢的炎症状态呈正相关，也与手术创伤的严重程度相关。术后谵妄的病程一般与其临床表现的严重程度是基本一致的，相对短暂但波动性大。对于以激越行为为主要表现的术后谵妄治疗主要是使用抗精神病药物，多数情况下可以静脉使用氟哌啶醇，尤其是对明显兴奋躁动的患者。本文作者将围绕谵妄的诊断、危险因素、病因学、病理生理，以及护理管理和治疗等进行文献复习。鉴别诊断谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能缺损与意识紊乱；但其认知功能的缺失与患者既往病史不相吻合，并须排除进

成人手术后疼痛管理专家共识(最新)

成人手术后疼痛管理专家共识（最新）麻醉MedicalGroup前天来源：中华麻醉在线成人手术后疼痛管理专家共识（2017）王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲一、手术后疼痛及对机体的不良影响疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换

等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）术后疼痛对机体的影响术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。 1. 短期不利影响（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。

36例老年髋部骨折患者术后谵妄护理

36例老年髋部骨折患者术后谵妄护理发表时间：2017-08-09T15:18:56.517Z 来源：《心理医生》2017年15期作者：吴冬妮1 邓业丽1 潘瑜娴2 [导读] 以期减少POD的发生和/或降低POD的严重性，有利于缩短病人的住院时间，提高术后的康复质量和生活质量。（1广西岑溪市人民医院骨科广西岑溪 543200）（2广西岑溪市人民医院心理治疗门诊广西岑溪 543200）【摘要】目的：研究基层医院老年髋部骨折病人术后谵妄（POD）护理措施。方法：对134例老年髋部骨折术后病人进行护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）评估，并对其中初次发现谵妄的36例病人做老年谵妄测验表（CAM-CR）评估，对该36例病人进行术后一般护理和POD综合干预护理，并记录其平均住院时间和谵妄持续时间。结果：用Nu-DESC评估POD发生与CAM-CR评估符合率为100%；POD病人的平均住院时间（18.8±3.2天）比与同期无POD发生的病人（16.5±2.9天）长，P<0.05；POD病人经综合干预护理后的谵妄平均持续时间为2.8±1.1天。结论：Nu-DESC简便准确，适用于基层医院护士用作POD评估；综合干预护理有利于缩短病人的住院时间，提高术后的康复质量和生活质量。【关键词】老年；髋部骨折；术后谵妄；护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）15-0186-02 Treatment of postoperative delirium care in 36 elderly patients with hip fracture The People`s Hospital Of CengXi City, Wu dongni, Deng Yeli, Pan Yuxian 【Abstract】Objective To study the nursing measures of postoperative delirium(POD)in senile patients with hip fracture.Method 134 cases of elderly hip fracture patients postoperative is evaluated by Nu-DESC(Nursing Delirium Screening Scale),and 36 patients with delirium were evaluated for the CAM-CR(Confusion?Assessment?Method)as well,The 36 patients were treated with general nursing and POD comprehensive nursing intervention,and the average length of stay and duration of delirium were recorded.Results:the coincidence rate between POD and CAM-CR was 100%,and the average length of hospital stay(18.8±3.2 days)of POD patients was longer than that of patients without POD(16.5±2.9 days),and P<0.05;The average duration of delirium in patients with POD after comprehensive intervention was 2.8±1.1 days.Conclusion Nu-DESC is simple and accurate,and it is suitable for primary hospital nurses as POD https://www.360docs.net/doc/2b6539317.html,prehensive intervention nursing is helpful to shorten the hospital stay and improve the quality of rehabilitation and quality of life. 【Key words】Elderly patients;Hip fracture;Postoperative delirium;Care 谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（Postoperative?Delirium，POD）是指患者在经外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h[1]。随着人口老龄化进程的不断加速，老年髋部骨折已经成为老年人残疾和死亡的重要原因之一，其造成的家庭和医疗负担均较高，对患者身心健康与生活质量的危害日益增大[2]。为此,我院对36例65岁以上的髋部骨折病人进行术后谵妄的综合干预,取得较好的效果，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 临床资料选择2015年6月-2016年10月在我院骨科住院的老年髋部骨折术后发生谵妄的36例病人作为研究对象，入选标准：①年龄≥65岁；②护理谵妄筛查量表（Nu-DESC,Nursing Delirium Screening Scale）≥2分；③无严重呼吸系统疾病及心脑血管疾病患者；排除标准：①存在严重的肝肾功能障碍及精神神经系统疾病者；②既往麻醉手术出现过异常恢复患者；③长时间使用镇静药物患者；④手术期间出现未预计的大量出血状况以及手术时间显著延长者；⑤既往有严重药物过敏史者；⑥其他原因无法配合治疗的患者。该36例术后谵妄病人，其中男16例,女20例；年龄65～87岁(71.6±3.7岁)；其中创伤性股骨颈骨折16例，股骨头缺血性坏死5例,股骨粗隆间粉碎性骨折14例,骨盆骨折1例；行全髋关节置换术4例，股骨头置换术17例,股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术14例,骨盆骨折切开复位内固定术1例。 1.2 方法对我科在2015年6月～2016年10月间收治所有134例老年髋部骨折术后病人按照上述标准进行筛查，对符合条件的病人在术后一周内每天由经过Nu-DESC培训的护士做一次Nu-DESC评分，得分≥2分者即常规护理的基础上给予快速康复理念指导下的综合干预，同时请我院心理治疗门诊医师会诊做老年谵妄测验表（CAM-CR,The?Confusion?Assessment?Method）评估。 1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差（x-±s）表示,组间比较结果以P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 36例POD病人初次Nu-DESC与CAM-CR评分结果，见表1。表1 36例POD病人初次Nu-DESC与CAM-CR评分结果比较初次Nu-DESC与CAM-CR评分分别在第1-5天两两比较的结果P均＞0.05。 2.2 此36例POD病人的平均住院时间为18.8± 3.2天，与同期的其余98例髋部骨折术后无POD发生的病人平均住院时间16.5±2.9天比较，P＜0.05，差异有统计学意义。 2.3 本文对此36例POD病人在积极进行谵妄护理的同时，连续每天下午对病人进行Nu-DESC评分，直至其连续两天的得分＜2分。本组病人的谵妄平均持续时间为2.8±1.1天，与国内常国华[3]、靖光武[4]等作者报道的对此类患者进行POD综合干预的结果接近。 3.讨论 3.1 目前认为谵妄是由环境和病理、生理等多因素共同作用的结果，由自身因素和诱发因素共同作用而导致。自身因素包括：高龄、认

成人手术后疼痛处理专家共识(2014)

损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）术后疼痛和病理生理术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。

术后疼痛专家共识(成人)

成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲目录一、手术后疼痛及对机体的影响二、疼痛的评估三、手术后疼痛的管理和监测四、常用镇痛药物五、给药途径和给药方法一、手术后疼痛及对机体的影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）术后疼痛和病理生理术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。

成人术后谵妄防治的专家共识

中华医学会麻醉学分会：成人术后谵妄防治的专家共识（2014）成人术后谵妄防治的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会万小健（共同执笔人）王东信（共同执笔人）方向明邓小明（负责人）江米宋青张西京周建新思永玉袁世荧皋源诸杜明康焰目录一、术后谵妄流行病学二、术后谵妄病因学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、预防六、治疗谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperative delirium, POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生

率范围为5.1%～52.2%。谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参

考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果

成人手术后疼痛处理专家共识

成人手术后疼痛处理专家共识一、手术后疼痛及对机体的影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于一个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛。可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%~56%，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）术后疼痛的病理生理术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。 1、短期不利影响（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响；（2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加；（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症；（4）对胃肠运动功能的影响（5）对泌尿系统功能的影响（6）对骨骼肌肉系统的影响（7）对神经内分泌系统的影响（8）对心理情绪方面的影响（9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响 2、长期不利影响（1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素; （2）术后长期疼痛（持续1年以上）是行为改变的风险因素。二、疼痛评估疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。（一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales,V AS） 2、数字等级评定量表（Numerical Rating Scale, NRS） 3、语言等级评定量表（V erbal Rating Scale,VRS） 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） (二) 治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。

谵妄的治疗

CAM-S：新的谵妄严重程度评价量表医脉通2014-04-17发表评论分享在一项新近发表于《内科学年鉴》（全文下载：Ann Intern Med 2014 Apr 15;160(8):526-33）的研究中，研究者基于谵妄评定法（CAM）开发出一种新的量表CAM-S，可准确地评估谵妄的严重程度。 CAM是一种筛查谵妄的标准化工具。在此基础上，主要研究者、美国Yeshiva大学老化研究中心的Sharon K. Inouye医生及其同事开发出一种针对谵妄严重程度的新评分系统CAM-S。该量表包括4条目及10条目两个版本。简单版本CAM-S包括以下条目： 1、急性发作或症状波动； 2、注意受损； 3、思维不连贯； 4、意识水平变化。症状严重程度分别为缺如（0分）、轻度（1分）及显著（2分）。总分0分为正常，1分为轻度谵妄，2分为中度谵妄，3-7分为重度谵妄。长版本CAM-S包括以下条目： 1、急性发作或症状波动； 2、注意受损； 3、思维不连贯； 4、意识水平变化； 5、定向力受损； 6、记忆损害； 7、感知觉紊乱；

8、精神运动性激越； 9、精神运动性迟滞； 10、睡眠-觉醒周期紊乱。症状严重程度同样被评为0-2分。总分0-1分为正常，2分为轻度谵妄，3-4分为中度谵妄，5-19分为重度谵妄。为了测试这一套新量表的效度，研究者招募了300名70岁及以上几乎不存在谵妄风险的住院患者，以及919名同一年龄段的、尚未被诊断为谵妄但存在较高风险的住院患者。研究者每天使用CAM-S 量表及其他工具评估这些患者的认知及意识状况。研究显示，简单版本及长版本CAM-S量表的总体一致性分别为98%和97%。CAM-S显示出与其他日常评价方法中至高度的一致性：第一个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定（daily confusion rating）及简单认知筛查（brief cognitive screen）呈现最高的一致性；第二个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定及MMSE的结果最为一致。研究者得到结论：“我们希望这一工具可以为谵妄及其预后的研究起到帮助，最终改善患者及其家庭的生活质量。” 中国医学论坛报2014-07-18发表评论分享典型病例患者男性，82岁，因“发热、咳嗽3天”入院。现病史 3天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2℃，伴咳黄痰、纳差，自服“阿莫西林、酚麻美敏片”效果不佳。住院当晚患者出现暴躁，有被害妄想和幻觉，拔输液管，大声辱骂儿子及医务人员，撕扯纸张及衣物，不允许旁人靠近。强行肌注地西泮后症状无明显改善，直至第二天早晨患者夫人赶至病房，给患者服用奥氮平口崩片2.5mg后，其情绪逐渐稳定，入睡。醒后患者对前晚发生事件记忆模糊。

老年患者术后谵妄

老年患者术后谵妄随着我国人口的老龄化以及老年人对生活质量要求的提高、手术技术和麻醉技术的进一步完善、护理模式的更趋完美，更多的老年人接受了较大的手术。虽然在围术期、术中和术后进行了充分的风险评估和干预措施，仍有相当一部分老年患者出现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦虑不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后谵亡。这是老年患者术后常见的也是最重要的并发症之一。据文献报道（1），其发生率在外科系统中，主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7%～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13%～41%，上腹部手术为7%～17% ；内科系统中，心内科PTCA术约为26%。一般来说，老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。这一并发症的发生，不仅会增加褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率，而且能引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重［2］。外科临床医师对此要引起高度的重视。本文就老年患者术后谵妄的相关内容和处理措施作一综述。 1．定义谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。谵妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常变症状等。谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常不易觉察。有报导在老年术后谵妄患者中，每种类型的发生率，活动抑制型66%，混合型33%，活动亢进型2%。活动抑制型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。 2．致病因素 2.1 环境改变手术室陌生环境和病区内各种设备的工作响声、监护仪器报警声及人际关系的暂时脱离，使患者精神负担加重，心理压力加大，易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流

成人术后镇痛

成人手术后疼痛处理专家共识目录一、手术后疼痛及对机体的影响二、疼痛的评估三、手术后疼痛的管理和监测四、常用镇痛药物五、给药途径和给药方法一、手术后疼痛及对机体的影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛（短于1个月）和慢性疼痛（持续 3个月以上）。手术后疼痛（PostoperativePain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛（通常持续不超过 7天），也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（ChronicPost-surgicalPain,CPSP）。无论手术大小均都可发生慢性疼痛（CPSP），其发生率高达19%～56%，且持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）术后疼痛的病理生理:术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。 1、短期不利影响：对各个系统和器官均有影响，比如：增加氧耗量，对缺血脏器有不良影响，心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，心肌缺血危险性增加；呼吸浅快、通气量减少、术后肺部并发症出现，胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟，尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留，由于限制机体活动而促进深静脉血栓形成；神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；对心理情绪及精神方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机；睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。 2、长期不利影响：发展为慢性疼痛，行为改变等二、疼痛评估：疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。（一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS) 2、数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS) 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4~7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。 3、语言等级评定量表（VerbalRatingScale,VRS） 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。（二）治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。原则包括：

谵妄的原因分析及护理对策

骨科老年患者术后谵妄的原因分析及护理对策摘要：目的为保证骨科术后谵妄老年患者的护理安全，促进患者早日康复。方法针对术后谵妄的临床表现和术后谵妄的发病特点，积极采取相应的护理措施。结果 9例患者均顺利康复，其中24h内恢复1例，24-72h恢复6例，3-4d恢复2例，无坠床等安全事件发生。结论做好早期预防、早期发现和早期干预，可以预防谵妄的发生，减少术后谵妄对老年患者的危害，促进老年患者的康复。关键词：术后谵妄；原因分析；护理安全谵妄也称急性可逆性意识障碍，是一种伴有注意力、感觉、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征[1]。随着人口老龄化时代的到来，老年的骨折患者也逐渐增多。因为老年人的生理功能减退，并发症及其危害相对较多，老年患者发生术后谵妄后若处理不及时会给患者的康复带来很多困难，严重时甚至会导致死亡。为此，我们根据术后谵妄的的发病特点和临床表现，积极采取相应的护理措施，取得了较好的效果。具体报告如下： 1 临床资料和方法 1.1 一般资料选择2005-2013年我院骨科术后谵妄的老年患者9例，其中男6例，女3例，年龄65-90岁。手术类型：颈椎间盘突出髓核切除加前路内固定植骨融合术2例，人工全髋关节置换术4例，股骨粗隆间骨折内固定术3例。其中全麻3例，硬膜外麻醉6例，使用阿托品3例。本组病例术前做动脉血气分析，血氧饱和度在95%以上，无老年性痴呆和精神障碍病史，无术前谵妄发作史。CT检查排除颅脑疾病。 1.2 谵妄的临床表现常常在夜间突然发病，白天减轻或正常，持续1-4天。表现为意识模糊、思维混乱、失去自知力、神志不清、言语错乱、答非所问、对人和事出现认知障碍，伴不同程度的幻觉甚至躁狂、自残等。谵妄状态呈阵发性，白天减轻，夜间加重。有的患者白天呈嗜睡状态，而夜间则兴奋躁狂。 1.3 谵妄的易发因素 1.3.1 年龄年龄越大（特别是≥75岁），谵妄发生率越高。老年患者脑组织

成人术后谵妄防治的专家共识(2014)

成人术后谵妄防治的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会万小健（共同执笔人）王东信（共同执笔人）方向明邓小明（负责人）江米宋青张西京周建新思永玉袁世荧皋源诸杜明康焰目录一、术后谵妄流行病学二、术后谵妄病因学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、预防六、治疗谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperative delirium, POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没

有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%。谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。谵妄

成人术后谵妄防治的专家共识

成人术后谵妄防治的专家共识集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

中华医学会麻醉学分会万小健（共同执笔人）??王东信（共同执笔人）??方向明??邓小明（负责人）??江米??宋青??张西京??周建新??思永玉??袁世荧??皋源??诸杜明??康焰目??录一、术后谵妄流行病学二、术后谵妄病因学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、预防六、治疗谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperative?delirium,?POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%。

谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。（一）易感因素常见的易感因素如下： 1、老年??高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随着年龄增加而增加。 2、基础疾病（1）认知功能储备减少：术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谵妄。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。（2）生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄。（3）摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关。

小儿术后镇痛专家共识

中华医学会麻醉学分会左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜目录一、小儿疼痛评估二、疼痛冶疗三、小儿不同类型手术术后镇痛原则四、小儿术后疼痛治疗注意事项疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。

一、小儿疼痛评估由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。 ③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。（1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。（2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS）用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重

骨科病人术后谵妄的分析与处理

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/2b6539317.html, 骨科病人术后谵妄的分析与处理作者：陈瑱艳来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期【摘; 要】目的：分析骨科患者术后谵妄的相关危险因素，并提出相应处理措施。方法：选取我院在2017年2月～2018年8月之间收治的67例骨科患者，术后均在不同时间段内发生谵妄，对其相关影响因素进行分析，并提出相应处理措施。结果：所有骨科患者临床症状均得到不同程度的缓解和改善;术后谵妄的相关影响因素包括疾病因素、心理因素、手术打击、药物影响以及睡眠紊乱。结论：术后谵妄会延长患者住院时间，增加医疗费用，延缓病情恢复，因此应针对发病原因进行详细分析和早期预防，从而最大程度的降低谵妄给患者带来的负面影响，促进康复。【关键词】骨科;术后谵妄;影响因素;护理措施【中图分类号】R473.6;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）03-0080-01 术后谵妄主要表现包括术后睡眠觉醒周期紊乱、非特异性及急性的认知能力、注意力、意识水平改变，是一种因为手术应激反应引发的急性中枢神经系统功能障碍[1]。以往临床相关研究证实，骨科患者术后也易发生谵妄症。此病症不仅会延长住院时间，延迟患者康复，增加医疗费用，还有肯引发其他并发症，严重影响了患者生活质量和康复进程[2]。为了分析骨科患者术后谵妄的相关危险因素及护理处理措施，本文选取了67例骨科患者进行研究，详细报告见下文。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院在2017年2月～2018年8月之间收治的67例骨科患者，其中女性患者37例，男性患者30例;年龄65～86岁，平均年龄（76.34±5.38）岁;胫腓骨骨折患者8例，髌骨骨折患者13例，股骨粗隆间骨折患者19例，股骨颈骨骨折患者27例。纳入标准：①均了解本次研究内容;②术前准备工作充足;③术前无谵妄发作史;④临床资料完整;⑤可以耐受手术;⑥均为老年骨科患者，年龄超过65岁。排除标准：①合并精神障碍或老年痴呆症;②存在手术禁忌症;③中途退出;④不符合上述标准。 1.2临床表现