肝病患者的麻醉处理完整版
肝脏疾病患者的麻醉
镇静催眠药
临床上常用的镇静催眠药丙泊酚、依托咪酯和氯胺 酮均为高脂溶性，经肝脏代谢，在严重肝病患者体 内清除率降低；
肝硬化患者绝大多数静脉麻醉药的代谢均受到影响， 在反复或长期使用时需谨慎。
神经肌肉阻滞剂
去极化肌松药 如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损 害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。
总结
1、相对于手术而言，麻醉对病人肝脏的影响小。 2、药物对于肝脏若是有直接毒性，建议不用；药物若是在
肝脏中代谢，谨慎使用，注意剂量往往是减小的；药物不 在肝脏中代谢，也没有明确肝毒性，但是，由于肝脏损害 可能造成的内环境紊乱（尤其是肝肾衰竭患者）也会影响 药物在体内的代谢。 3、注意肝血流动力学的平稳及术中氧供需平衡。
肝血流量的变化取决于：体循环的动脉压（肝动脉压）、内脏血管阻 力（门静脉压）和中心静脉压（肝静脉压）。麻醉和手术对这三者都 可能有影响，从而使肝血流减少。肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们
主要考虑的是：麻醉药物和麻醉方法是否加重肝脏损害
四、麻醉对肝脏功能的影响
麻醉药物
吸入麻醉药：所有常见的吸入麻醉药均可以降低肝门静 脉血流，但氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著而持 续的减少，对肝脏有急性损害。异氟烷和七氟烷单独使 用对肝脏无损害。
肝脏在机体的代谢方面起着巨大作用，被称为人 体的“化工厂”。
肝脏的大体解剖图
肝脏的主要生理功能
1、调节物质代谢：包括碳水化合物、氨基酸和脂 肪的代谢； 2、分泌与排泄：肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物； 3、参与凝血与抗凝的调节：合成凝血因子；促进 VitK的吸收；产生促血小板生成因子；控制纤溶；
阿片类药物
吗啡：在严重肝硬化患者，吗啡代谢明显降低，消 除半衰期廷长，血浆蛋白结合率下降，镇静及呼吸 抑制作用增强；
腹腔镜肝脏切除手术的麻醉处理
ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｇ ａ ｓ ｗａ Ｓ ｍｏ ｎ ｉ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ａ ｔ ｔ ｈ ｅ ｔ 。 ｉ ｍｅ ｐ ｏ ｉ ｎ ｔ ｓ ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ Ｃ ０２ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｐ ｅ ｒ ｉ ｔ ｏ ｎ ｅ ｕ ｍ（ ＴＯ ） ，３ ０ ｍｉ ｎ ｓ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｐ ｅ ｒ ｉ ｔ ｏ ｎ ｅ ｕ ｍ（ Ｔ１ ）
作者单位 ： ０ ３ ０ ０ １ ２太原 ， 山 西省 人 民 医 院麻 醉 科
山 西 医 药杂 志 ２ ０ １ ４年 １月 第 ４ ３卷 第 １期 Ｓ ｈ ａ ｎ ｘ ｉ Ｍｅ ｄ Ｊ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ １ ．４ ３ ， Ｎｏ ． １
气 道压值 。
Ａｎ ｅ ｓ ｔ ｈｅ ｔ ｉ ｃ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ａ ｐ ａｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐｉ ｃ ｈ ｅ ｐａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ Ｃｈｅ ｎｇ Ｙａｎ， Ｇｕｏ Ｆｕ ｑｕ ａｎ
Ｓｈａ ｎｘｉ Ｐｒ ｏ ｖ ｉ ｎｃ ｉ ａｌ Ｐｅ ｏ ｐｌ ｅ ｓ Ｈｏ ｓ ｐｉ ｔ ａｌ，Ｔａｉ ｙｕ ａｎ ０ ３ ００１ ２，Ｃｈｉ ｎ ａ
腹腔镜肝脏 切除 手术 的麻 醉处理
程 彦 郭 富全
【 摘 要 】 目的 总 结 腹 腔 镜 肝 脏 切 除 手 术 麻 醉 的方 法 和经 验 ， 探讨术 中 Ｃ Ｏ ｚ气 腹 对 呼气 末 二 氧 化 碳 分 压
（ Ｐ Ｅ Ｔ Ｃ Ｏ ） 、 气 道压、 血 气 值 的影 响 以及 术 中 的麻 醉 管 理 方 法 。方 法 １ Ｏ例 择 期 行 腹 腔 镜 肝 脏 切 除 手 术 的 患 者 采
积 累腹腔 镜手 术 与开 腹 肝 脏 切 除 手 术 麻 醉 的 经 验
肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
肝病患者的麻醉管理ppt课件
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苯二氮卓类药物
• 通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长 • 不适用于肝功能不全患者
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肌松药 首选顺式阿曲库铵
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六、肝脏手术的麻醉预处理
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目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏 •丙泊酚 •吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等 •瑞芬太尼
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六、术中及术后管理
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围术期应遵循如下原则
>2倍NL ALT>AST AST>ALT
<2倍NL
病毒性 肝炎筛选
排除药物 酒精滥用
进行手术
术前常规评估 （如超声、CT、肝活检）
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肝功能检查异常的无症状患者（图2）
↑ALT/ ↑AST和异常INR
肝胆管功能障碍
术前常规评估
↑碱性磷酸酶
<2倍NL
>2倍NL和 异常GGT/胆红素
胆管疾病
术前常规评估
不推荐多巴胺！
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肝硬化性心肌病 心肌收缩力下降导致术中出血、 低氧血症、低血压
加重术中及术后肝功能障碍
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慢性肝病合并凝血障碍
•凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！ •一旦发现出血时间延长，应在输注血小板
或其他凝血因子前使用去氨加压素。
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肝病患者的术前评估和风险分层图
肝病特征 术前检查 肝病类型
11 做好充分术C前li准ck备，to尽a可d能d纠T正itl内e环境紊乱 22 术中减少一C切li不ck必要to用a药d，d减T轻itl肝e脏负担 13 选用对肝脏C血li流c代k 谢to影a响d最d小T的it麻le醉药 24 血流动力学C平li稳c，k 减to轻a肝d脏d缺T血it再le灌注损伤 15 动态监测生C化li指c标k 与to凝a血d功d能Title 26 保肝治疗贯C穿li于c术k 前to、a术d中d及T术it后le
肝功能异常患者的麻醉技术
肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。
血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。
(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。
大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。
肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。
(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。
(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。
但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。
尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。
(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。
胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。
肝破裂 麻醉管理
肝破裂麻醉管理一、术前评估肝破裂是一种严重的外伤，常常伴随着失血和疼痛。
在进行麻醉管理之前，需要对患者的整体状况进行全面的评估，包括患者的年龄、身体状况、出血量、疼痛程度、肝功能的状况等。
评估的结果将直接影响麻醉方案的选择和管理策略的制定。
二、麻醉选择肝破裂患者的麻醉选择应根据患者的具体情况而定。
对于出血量较小，疼痛较轻的患者，可以考虑使用局部麻醉或区域阻滞麻醉。
而对于出血量大，疼痛剧烈的患者，则需要使用全身麻醉。
在选择麻醉药物时，应选择对肝功能影响较小的药物。
三、呼吸管理在麻醉期间，患者的呼吸功能应得到有效的管理。
对于肝破裂患者，特别是有大量出血的患者，呼吸管理的重点是保证足够的氧供和维持呼吸道的通畅。
可以通过机械通气来辅助患者呼吸，同时定期监测患者的血氧饱和度和呼吸末二氧化碳分压，以调整通气参数。
四、循环管理肝破裂患者常常伴有失血，因此循环管理至关重要。
麻醉医生应密切监测患者的血压、心率等循环指标，及时发现并处理循环系统的异常。
在必要时，应进行输血和输液治疗，以补充血容量和维持循环稳定。
五、血液保护肝破裂患者可能需要接受手术治疗，而手术过程中可能会产生大量的失血。
因此，血液保护显得尤为重要。
可以采用血液回收技术来回收手术中流失的血液，减少异体输血的需求。
此外，应尽可能减少手术过程中的失血和出血。
六、肝功能保护肝破裂可能对患者的肝功能造成影响，因此麻醉管理过程中应注重保护患者的肝功能。
可以通过输注新鲜冰冻血浆和白蛋白等措施来补充患者的血浆容量和维持正常的凝血功能。
同时，应避免使用对肝功能有损害的药物，并尽可能缩短手术时间，减少手术对肝脏的损伤。
七、术中监测在麻醉期间，应进行全面的术中监测，包括心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温等指标的监测。
同时，应定期监测患者的血红蛋白和凝血功能，以便及时发现并处理异常情况。
术中监测的结果可以及时反馈患者的状况，有助于麻醉医生及时调整管理策略。
八、术后镇痛术后镇痛对于肝破裂患者至关重要，可以有效缓解患者的疼痛和焦虑情绪。
肝功能障碍病人的麻醉演示文稿
心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。
• 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。
• 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下降。
• 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚 胺浓度的升高。
四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
• 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血 浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离 药物浓度增多，从而增强药物的作用， 所以术中应适当减少药物的用量。
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高压的基础。
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二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
运体之一。它们表达的改 变与罗库溴铵代谢紧密相 关。
二.麻醉对肝血流及肝氧供氧耗的影响
肝血流量的变化取决于：
体循环的动脉压（肝动脉压）
内脏血管阻力（门静脉压） 中心静脉压（肝静脉压）
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肝脏移植麻醉护理照护流程
2.拿取管制药物、药盒及其他药物
• 2.5.必备药物(需要再抽）(by order)： • Lasix • Tridil • 50﹪Glucose • Insulin • Mgso4 • 7﹪NaHCO3 (一箱备用) • 10﹪Cal-Gluconate(一箱备用) • CaCl2(填写处方单/批价/到药局领药)
2.拿取管制药物、药盒及其他药物
• 2.2. Induction 药物 (by order)：
•
Dormicum
•
Atropine
•
Fentanyl
•
Prn. Succinylcholine
•
Atracrium or Cisatracurium
•
Etomidate
•
2 ﹪Lidocaine
•
Levophed 4mg/amp→5ug/ml
• 7.麻醉诱导 • 8.插管 • 9.协助放置CVP、SWAN-Ganz+Sheath • 10.周边静脉导管的放置 • 两条16G或18G＋急速输血set+Y-E • 11.CVP药物管线连接
协助看TEE On Temp
• 12.消毒铺单 • 13.下刀、同时取血PRBC 10U、FFP 10U 开
•
2.6.4.免疫抑制剂：
•
Simulect
•
Zenapax
3.环境准备(参阅标准流程)
• 3.1.温毯 • 3.2.置放亚培三机iv pump(三机固定放在3 Room、单机固定放
在11、14Room) • 3.3.pressure line准备
3 in 1 kit x 1(for A-line、PAP、CVP) Single kit x 1(for A-line) • 3.4.HP monitor • 3.5.suction系统 • 3.6.设备麻醉机器及监视器之准备 • 3.7.药车 • 3.8.Syringe pump • 3.9.hot-line • 3.10.周边line两条16G或18G＋急速输血set+Y-extention
肝移植麻醉标准操作流程
术中管理
2.无肝期 (1)血流动力学:无肝期静脉回流减少，心排血量降低，血流动力学变化大， 主要表现为血压低、心率快。泵注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，根据监 测调整剂量。 (2)液体管理:如无明显失血，以血管活性药调控为主，结合监测适当输液， 以胶体液为主;失血量大，输血指征为 HCT<20%，结合监测适当输血。 (3)凝血功能:如无失血，不必过分纠正凝血功能;失血量大，结合监测纠 正凝血功能。
术中管理
(4)内环境:根据血气分析，pH<7.35，BE<-3，以NaHCO3纠正酸中毒， 适时调整;监测电解质，继续泵注CaCl210ml/h，结合监测适时调整； 监测血糖，血糖>13.6mmol/L时，以胰岛素降糖，结合监测适时调 整；发现低血糖时，及时输注10%葡萄糖进行纠正。 (5)糖皮质激素:甲强龙40mg(成人)。
麻醉实施
3.麻醉维持 ▪ 麻醉维持以静吸复合为主，麻醉应维持一定深度。麻醉维持用药
为舒芬太尼0.1～0.2μg/(kg·h),丙泊酚8～12mg/(kg·h)，顺式 阿曲库铵 0.1～0.2mg/(kg·h)，辅以七氟烷 1%～3%。 4.麻醉苏醒 ▪ 患者手术结束，血流动力学平稳，携血管活性药、带气管导管转 送ICU。
麻醉前准备
3.麻醉设备 (1)麻醉机:麻醉前对麻醉机、氧源、呼吸回路和监护仪及相关设备进行严格检查。 (2)插管用具:面罩、喉镜、各型号导管、导管芯、通气道、润滑剂、注射器、听 诊器等 (3)保温设备:温毯机及暖风被，输液加温器与快速输液通路连接。 (4)自体血回收设备:肝素水(生理盐水500ml +肝素 2～3支)、自体血回收机及管 道耗材等。 (5)实时检测设备:血气分析仪、血糖仪等。
麻醉前准备
肝切除术麻醉管理
肝切除术麻醉管理
肝切除术是一种复杂的手术，需要精细的麻醉管理。
在手术前，麻醉医师需要仔细评估患者的身体状况，确定合适的麻醉方法和药物选择。
常用的麻醉方法包括全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉。
药物选择方面，麻醉医师需要考虑药物的镇痛效果、镇静效果、副作用和相互作用等因素。
在手术中，麻醉医师需要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等指标。
针对不同的生理变化，麻醉医师需要及时调整麻醉深度和药物剂量，确保患者的安全和舒适。
肝切除术后，麻醉医师需要继续监测患者的生命体征和疼痛程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗。
同时，麻醉医师也需要注意患者的呼吸和循环功能恢复情况，及时调整治疗措施。
综上所述，肝切除术麻醉管理是一项复杂而严谨的工作，需要麻醉医师具备丰富的临床经验和专业知识，以确保患者手术期间和术后的安全和舒适。
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