ERAS理念下的肺移植麻醉
ERAS路径下的麻醉管理
7
ERAS与镇痛的选择
7 ERAS
镇痛的选择
预防性镇痛 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗
炎”；早进行术后镇痛
多模式镇痛
硬膜外 PCEA
伤口浸 润渗透
静脉 PCIA
超声引 导神经
阻滞
术前超前 非甾体抗 炎药镇痛
终点
液体管理以生理指标 为终点：体液零平衡
原则
手术中晶体、胶体的输 注应当在血流动力学监 测下以最佳心输出量为 原则。
要点
保证容量的情况下利 用升压药维持平均动 脉压，保证腹腔脏器 血供
适时建立血流动力学监测（SV、CO、收缩SPV、PPV等）
4 ERAS
术中液体治疗
“保持原样”原则 EＲAS 血流动力学管理3 个目标
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1
ERAS的概念
1 ERAS
一个崭新的概念
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS 概念，其 本人被誉为“快速康复外科”之父。。
每搏输出量
通过液体治疗达到 每搏输出量最优化
平均动脉压
通过血管紧张素治 疗维持目标平均动
脉压
心脏指数
通过强心治疗维持 目标心脏指数≥2. 5 L / ( min·m2 )
EＲAS 方案中，中心静脉压对液体反应性的指导意义有限，除 非需要中心静脉通路使用药物，否则不建议放置中心静脉导管
5
ERAS与体温监控
麻醉在围术期ERAS的应用
谢 谢！
麻醉与ERAS关系
术前：术前访视与评估、禁食要求、预防镇痛 术中：麻醉方式选择、液体治疗、体温调控 术后：镇痛模式选择、恶心呕吐防治
术前访视与评估
术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾 病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术 前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并 发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的 风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定 相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关 路径的基础和条件。
期经口摄食及早期下地活动
多模式镇痛
1、硬膜外镇痛PCEA
胸部切口手术可采用PCEA+NSAIDs PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风 险，应密切监测并加以预防 2、静脉镇痛PCA 低剂量阿片类+非阿片类药物 3、超声引导神经阻滞 胸壁神经、股神经、坐骨神经、肋间神经腹横筋膜、臂 丛神经等 4、伤口浸润渗透 局麻药物可用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因
不推荐
利伐沙班预防
18h
不推荐
利伐沙班治疗
48h
不推荐
阿司匹林（无 不需要停药 联
不推荐
链激酶
10d
不推荐
恢复用药时间
4h 4h 4h 立即恢复 6h 6h 无禁忌
6h 10d
麻醉方法的选择
满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。 同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉 药物残留效应，为术后加速康复创造条件。
推荐术前2小时12.5%碳水化合物≤400ml.
术前用药
术前12小时避免使用长效镇静药和阿片类药物， 避免延长术后快速苏醒，影响早期进食和活动
评价ERAS指导下的非气管插管麻醉在胸腔镜肺癌手术中的应用效果
评价ERAS指导下的非气管插管麻醉在胸腔镜肺癌手术中的应用效果摘要：目的：探讨快速康复外科（ERAS）理念下的非气管插管麻醉在胸腔镜肺癌手术中的应用效果。
方法：50例胸腔镜肺癌手术患者，随机分为对照组和观察组，每组25例，对照组采用传统双腔支气管插管全身麻醉，观察组采用非气管插管麻醉，比较两组患者的临床治疗效果。
结果：观察组与对照组HR、MAP、SpO2值、手术成功率等对比，观察组更优（P＜0.05）。
结论：在ERAS指导下胸腔镜肺癌手术治疗中采用非气管插管麻醉不仅能有效的降低患者的并发症发生率，还能有效的改善患者不良反应和促进术后康复，临床应用价值明显。
关键词：快速康复外科；胸腔镜；肺肿瘤；非气管插管麻醉前言快速康复外科理念的核心是尽量减少麻醉手术带给患者的应激和创伤，应用ERAS指导患者围术期管理，减弱应激反应，减少器官功能障碍和并发症，以达到快速康复的目的[1]。
随着我国快速康复外科理念的应用，随着微创手术在临床医学中的大量普及与应用，胸腔镜手术治疗日渐普及，也给非气管插管麻醉创造了良好的发展空间，本文主要对快速康复外科理念下的非气管插管麻醉在胸腔镜肺癌手术中的应用效果进行研究与分析，以便更好的提升患者的临床疗效，报道如下所述：1资料与方法1.1一般资料1.1.1研究主体我院收治的25例予以传统双腔支气管插管全身麻醉胸腔镜肺癌手术患者和25例予以非气管插管治疗的胸腔镜肺癌手术治疗患者合计50例；时间为2017年6月~2018年1月；对照组男16例，女9例，最小年龄48岁，最大年龄65岁，平均年龄（63.4±2.6）岁；观察组男15例，女10例，最小年龄43岁，最大年龄72岁，平均年龄（65.4±2.7）岁；两组患者一般情况无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法1.2.1对照组传统双腔支气管插管全身麻醉。
1.2.2观察组非气管插管麻醉：治疗前0.5h内采用咪达唑仑与阿托品肌内注射，选择胸5-6间隙行连续硬膜外麻醉，麻醉平面为T1~T10区域；然后再使用丙泊酚及瑞芬太尼持续静脉泵入。
ERAS理念下肺保护通气策略在全麻手术中应用
3
全麻手术中的效果
减少术后肺部并发症
肺保护通气策略可以降低术 后肺部并发症的发生率
肺保护通气策略可以减少术 后肺部感染的发生率
肺保护通气策略可以减少术 后肺部水肿的发生率
肺保护通气策略可以减少术 后肺部血栓的形成率
缩短术后恢复时间
01
04
肺保护通气策略可以降低 术后肺部功能障碍的风险， 从而缩短术后恢复时间。
ERAS理念下肺保护通气策略 在全麻手术中应用
演讲人
目录
01
ERAS理念与肺保护通气策略
02
全麻手术中肺保护通气策略的应用
03
肺保护通气策略在全麻手术中的效果
04
肺保护通气策略在全麻手术中的挑战与展望
ERAS理念与肺
1
保护通气策略
什么是ERAS理念
ERAS理念：即加速康复外科理念，是一种以 患者为中心的围手术期管理策略。
03
肺保护通气策略可以减少 术后肺部炎症反应，从而 缩短术后恢复时间。
02
肺保护通气策略可以降低 术后肺部感染的风险，从 而缩短术后恢复时间。
肺保护通气策略可以减少 术后肺部并发症的发生， 从而缩短术后恢复时间。
提高患者满意度
01
减少术后并发症： 肺保护通气策略 可以降低术后肺 部并发症的发生 率，提高患者满 意度。
02 肺保护通气策略通过
控制呼吸频率、潮气
量、吸气压力等参数，
实现肺部的有效通气。
03 肺保护通气策略可以
减少肺泡塌陷，降低
肺泡表面活性物质的
消耗，从而保护肺部。
04 肺保护通气策略还可
以减少术后肺部炎症 反应，降低肺部感染 的风险。
全麻手术中肺保护
ERAS理念下肺保护通气策略在全麻手术中的应用
ERAS-围术期管理措施
▪ 2018年食管切除手术ERAS提到，无论是双肺通气或单肺通气都 应采取相关的肺保护性通气策略。
▪ 无论是过高的压力，还是过高的容量，引起肺损伤的原因都是肺 泡的过度扩张。
ERAS-围术期管理措施
低潮气量
PEEP
▪ 一项干预组为12 cmH2O+RM，对照组为2 cmH2O（不加RM） ▪ 高PEEP+RM没有降低术后肺部并发症，增加了低血压风险和血
管活性药物的使用。此项研究对PEEP的使用提出了指引，PEEP的 使用要评估风险与收益。
PEEP
PEEP
▪ 一项回顾性研究告诉我们，中等的PEEP效果最好。 ▪ 加PEEP的目的为维持小气道开放，减轻肺不张。通过PEEP平衡肺
降低吸氧浓度、容许性高碳酸血症
低潮气量
▪ 高潮气量会造成容量伤和压力伤，低潮气量显著降低OLV术中和 术后肺水指标。
▪ 低潮气量在心脏手术中应用获益，并可显著降低围手术期肺部并 发症危险。
低潮气量
低潮气量
▪ 如果加上PEEP和RM，小潮气量非常有效。 ▪ 单独小潮气量容易造成肺不张伤 ▪ 小潮气量势必要加PEEP，不加PEEP会比较危险。
肺பைடு நூலகம்张
▪ 90%的全麻患者发生肺不张 ▪ 肺不张的面积占总肺面积的20% ▪ 术后肺损伤（需要满足ARDS Birlin标准）的发生率： ▪ Abdominal surgery 3.4%，Thoracic surgery 4.3%
肺不张
相关危险因素： ▪ 年龄 ▪ 术中血运 ▪ 肺炎患病率 ▪ 高潮气量 ▪ PEEP。
不张和肺过度膨胀。
ERAS与麻醉【麻醉科】ppt课件
采用多模式镇痛方法，有效缓解 患者术后疼痛，减少镇痛药物副
作用。
早期康复训练
鼓励患者在术后早期进行适当的活 动和康复训练，促进身体功能恢复 。
随访与评估
定期对患者进行随访，了解术后恢 复情况，及时发现并处理并发症。
03
ERAS对麻醉科医生的影响
技能和知识要求
熟练掌握ERAS相关理论知识和实践经 验，了解其在麻醉中的应用和效果。
资源与设施配置
硬件设施
确保手术室、病房等硬件设施的 完备，满足ERAS治疗的需要。
医疗设备
配备先进的医疗设备，如监测仪 器、康复设备等，提高治疗效果
和患者的舒适度。
药物与耗材
合理配置药物和手术耗材，确保 手术和康复过程中的需求得到满
足。
05
ERAS的未来展望
技术创新与研发
1 2 3
持续研发新型药物和设备
深入开展临床研究
针对ERAS在不同疾病、不同人群中的应用效果，开展深 入的临床研究，为ERAS的推广和应用提供科学依据。
建立多中心研究网络
建立全国性的ERAS多中心研究网络，加强合作与交流， 提高研究质量和效率。
证据总结与更新
定期对ERAS相关的临床研究进行总结和评价，更新和完 善ERAS的实施方案和指南。
团队协作与沟通
跨学科团队建设
建立多学科协作的团队， 包括外科医生、麻醉医生 、护士、营养师等，共同 制定患者的治疗方案。
沟通机制建立
建立有效的沟通机制，确 保团队成员之间的信息传 递畅通，及时调整治疗方 案，提高治疗效果。
培训与交流
定期组织团队成员进行培 训和交流，提高团队的专 业技能和协作能力。
定义和概念
加速康复外科(ERAS)理念在肺癌患者围手术期的应用进展
加速康复外科（ERAS）理念在肺癌患者围手术期的应用进展【摘要】加速康复外科（ERAS）或快速康复外科（FITS）的理念，其中心思想是在患者的术前、术中及术后采取一系列有循证医学依据的积极干预措施，将外科微创手术方式、麻醉、围手术期护理措施进行优化，以缓解手术创伤和应激反应，从而达到缩短患者术后住院时间、降低住院费用、提髙患者满意度的效果。
该文介绍了ERAS的概念和发展现状，总结了ERAS在肺癌围手术期中的应用。
【关键词】肺癌；加速康复外科；围手术期；护理加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在围手术期采用经循证医学证实有效的一系列优化措施，从而加快患者术后康复的理念［1］。
实质是在循证医学证据的支持下，对患者的治疗、护理措施进行系统优化与整合，从而达到促进加速康复、降低手术后的应激反应、减少并发症、降低住院时间的目的。
该理念最早是kehlet等在2008年明确提出，并由黎介寿等［2］引入并运用在国内。
2015年国家癌症中心发布的数据显示，我国肺癌患病率在2006－2011年高至130.2(1/10万)，已严重危害到我国居民的健康和生命［3］。
目前的主要治疗方式有手术、化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗、介入治疗、中医药治疗、光动力学治疗、基因治疗、支持治疗等。
郑志水等［4］率先在我国报导了ERAS在开胸肺切除术中的应用。
现对近年来加速康复外科在肺癌患者围手术期中的研究进行综述，为探讨加速康复外科在肺癌患者围手术期中的有效应用提供依据，强化临床护理工作人员对加速康复外科理念在肺癌切除术病人中的应用，加速患者术后恢复、减少并发症的发生率、缩短住院时间、减少住院费用。
1 术前护理1.1 健康教育由于术前治疗及护理的复杂、疾病预后的不可预测性，患者对自身疾病相关知识的缺乏均导致患者产生了心理障碍。
据统计大约有60％的患者会在手术前产生焦虑［5］，以往的传统围手术期的处理措施，在术前进食时间、肠道准备、术后进食时间、早期下床活动等方面有很大差别，这些不同也会加剧患者的紧张焦虑等负性情绪。
基于ERAS理念的术中麻醉管理在肺叶切除术中的应用
基于ERAS理念的术中麻醉管理在肺叶切除术中的应用王敏;刘婕婷;张琰【摘要】目的:探讨应用加快术后康复理念进行术中麻醉管理对行胸腔镜下肺叶切除术患者术后恢复的影响.方法:选择2016年10月至2017年10月在我院行择期胸腔镜下肺叶切除术患者60例,随机分为常规麻醉管理组(A组)和加快术后康复策略麻醉管理组(B组),各30例.对比两组患者术后苏醒情况、术后2、4、6、8、12、24、48h静息时NAS评分及咳嗽时NAS评分、镇痛情况、测定皮质醇及β-内啡肽水平.结果:与A组比较B组苏醒期躁动发生率和躁动评分明显降低(P<0.05),苏醒时间、拔管时间两组比较无统计学差异(P>0.05);B组术后2、4、6、8、12h的静息时和咳嗽时的数字等级评分(NAS评分)明显低于A组(P<0.05),24h及48h的NAS评分无统计学差异(P>0.05);与A组比较,B组术后48h皮肤瘙痒,恶心、呕吐及嗜睡的发生率明显降低(P<0.05),对疼痛控制的满意度两组比较差异无统计学意义(P>0.05),B组患者医疗服务满意度显著高于A组(P<0.05);B组在术后6、12、24h及48h的Cor和β-EP水平明显低于A组P<0.05),术前及术毕时比较差异无统计学意义(P>0.05).结论:应用加快术后康复理念进行术中麻醉管理,并采用0.5％罗哌卡因20ml椎旁阻滞+诱导前、缝皮前30min各给予凯纷50mg+术后常规PCIA的多模式镇痛方案,能有效缓解行胸腔镜下肺叶切除术患者术后苏醒期躁动症状,减轻麻醉后不良反应,促进麻醉后恢复,增加患者满意度.【期刊名称】《甘肃医药》【年(卷),期】2018(037)007【总页数】4页(P577-580)【关键词】加快术后康复;多模式镇痛;胸腔镜,肺叶切除术;椎旁阻滞【作者】王敏;刘婕婷;张琰【作者单位】兰州大学第二医院,甘肃兰州730030;兰州大学第二医院,甘肃兰州730030;兰州大学第二医院,甘肃兰州730030【正文语种】中文【中图分类】R614.2近年来，快速术后康复（fast-track surgery，FTS；也称 enhanced recovery after surgery，ERAS）理念日益受到国内外学者的重视，并在临床上广泛应用。
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展望
▪ 随着供受体意识发展以及技术成熟与进步、免疫抑制剂的更新及 应用。MDT、ERAS理念的应用应用于肺移植领域，异体移植、 活体肺叶移植开展，快速康复理念在肺移植中的应用会越来越多 地得到大家的认同。
展望
谢谢观看
生命支持快速康复
术中保温 ▪ 微环境保护 ▪ 有效的保温手段可以明显减少患者在ICU的滞留天数。 ▪ 在肺移植领域，多学科协作来铸就肺移植麻醉专科团队是非常重要的，在初步
形成规范的操作流程和管理路径的基础上，应用肺隔离纤维插管镜精确定位技 术、体外膜肺辅助技术、血流动力学及容量检测技术、血液和温度保护技术、 经食道超声技术等围术期麻醉技术，使患者在ICU的时间大大减少，做到真正 的快速康复。
ERAS理念下 的肺移植麻 醉
副标题
前言
▪ 肺移植是终末期肺实质或肺血管疾病的有效治疗手段，需要外科、 呼吸科、麻醉科、ICU等多学科协作。考验医生对于围术期病情的 整体把握、调控处理和预测能力以及药理学的进展、监测技术的 进步。
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
麻醉保驾护航有力
麻醉保驾护航有力
维持血流动力学稳定、循环量与质、量出为入略欠 ▪ 术前肺高压和心功能的有效控制：ECMO ▪ 术中单肺通气和肺动脉夹闭：麻醉深度、HPV防范 ▪ 右心衰病人注意前负荷、后负荷以及心肌收缩力的监控。
麻醉保驾护航有力
▪ 在保证心脏、血管、容量及内环境的稳定情况下保持控制性低血压。 ▪ 移植肺开放时注意容量保障，避免患者出现低血容量。 ▪ 血管（应用前列腺素及保护液，植入应答征，监测PaCO2及pH） ▪ 心脏：灌注肺和移植肺保护（应用控制性低血压保持容量基础与灌注）
生命支持快速康复
生命支持快速康复
生命支持快速康复
生命支持快速康复
▪ 近几年应用ECMO进行术中生命支持的手段越来越多，不管是术 前或术后，ECMO使用的情况都是增加的,在肺移植中应用ECMO 的指征也是明显增多。
生命支持快速康复
早期拔管
生命支持快速康复
生命支持快速康复
▪ 拔管并不是说所有呼吸手段都不使用，而是可以通过无创通气来 进行适度的扶持，让患者顺利度过围术期。
（<30 mmHg），不要让缺血再灌注损伤加重。避免缺氧与高氧， 增加频率和最小潮气量5～10 cmH2O PEEP。建议进行容许性高 碳酸血症处理，并注意湿化、抗生素的使用以及持续吸痰、消毒 隔离。
麻醉保驾护航有力
循环管理 ▪ 针对移植病人的循环非常脆弱，主要体现在术前容量的拖欠，一
定程度上对于容量多和少的界限也比较窄。心脏功能随着术前可 能会存在的缺氧及二氧化碳蓄积以及本身术前病人就是因为原发 性的心脏、肺脏功能异常，所以心脏会出现次序性的协调收缩能 力下降。
肺移植快速发展
▪ 肺移植手术是我们临床工作中处理的比较棘手的手术之一，针对 肺移植手术的研究开展也比较少，这也是肺移植手术的预后、近 期远期生存率较低的因素之一。但是近几年不管是国际上或是国 内肺移植的发展速度还是非常迅速的。
供肺匮乏保护迫切
供体匮乏 ▪ 供肺来源： ▪ 尸体器官捐献 ▪ 传统器官捐献：死囚捐献在2015年停止。 ▪ 公民器官捐献 唯一、医师、DBD/DCD/DBCD ▪ 亲体活体器官捐献
与其他器官移植同样要贯彻严于术前、甚于术中、善于术后的原 则。
麻醉保驾护航有力
▪ 选择心肌抑制轻的药物 ▪ 麻醉诱导小量多次，缓慢诱导 ▪ 避免缺氧 ▪ 避免肺动脉升高因素和药物 ▪ 控制适合容量 ▪ 注意心脏功能变化及血管的状态
麻醉保驾护航有力
呼吸管理 ▪ 肺隔离 ▪ 严重肺高压病人由于术前就存在右房右室的负荷过重，跨肺血流本身就很少，
麻醉保驾护航有力
生命支持快速康复
ERAS理念在肺移植的应用 ▪ 局部神经阻滞
生命支持快速康复
▪ 胸内神经阻滞
生命支持快速康复
▪ 在体表埋泵直接进行外周神经阻滞
生命支持快速康复
健康教育 ▪ 知情→评估→沟通→决策→管理 ▪ 依从性比较好，教育程度比较高的病人都能在术后收获更好的结
局。 ▪ 肺移植术前经过有效的体能锻炼的病人术后体能的恢复也是较术
供肺匮乏保护迫切
优质供体更少 ▪ 原因 ▪ 器官脆弱 ▪ 获取时间<48 h ▪ 供体质量无保障：早期保护和维护意识薄弱 ▪ 地域辽阔：冷缺血时间 ▪ 隐匿性边缘供肺：感染、肺水肿、氧合下降、呼吸机相关性肺损伤及肺
炎
供肺匮乏保护迫切
解决方式： ▪ 合理供肺选择、保存及修复。 ▪ 选择：氧合、大小 ▪ 保存：保存液、通气 ▪ 灌注：途径、压、量、温 ▪ 保护：、EVLP
前没有进行体能锻炼的患者效果更加理想。
生命支持快速康复
生命支持快速康复
ECMO辅助
生命支持快速康复
▪ 严重低氧血症SaO2<80% ▪ 严重高碳酸血症PaCO2>70 mmHg ▪ 持续性低血压<60 mmHg 心脏收缩压<70 mmHg ▪ 心指数低<2 L/min ▪ 高中心静脉压>20 mmHg ▪ 低中心静脉血氧饱和度<45% ▪ 血浆肌酐升高
▪ 术后：容量超载、心衰、肺水肿 1、缺血再灌注损伤 2、术后急排 3、ECMO辅助
麻醉保驾护航有力
麻醉保驾护航有力
▪ 术前病人状况可以很好的用SV反映出来，术前SV达到40以上风 险会比较小。
经食道超声心动图（TEE） ▪ 优点：术中连续监测、不污染手术视野、不干扰手术 ▪ 功能：可监测心内结构、心内血流、心脏功能 ▪ 临床应用：完善和补充术前诊断，血流动力学监测和心功能评价
麻醉保驾护航有力
容量管理 ▪ 肺移植手术风险 ▪ 术前：容量不足、低血压、组织低灌注 1、缺氧 2、二氧化碳蓄积 3、肺动脉高压 4、心功能不全 5、酸碱紊乱 6、合并症与并发症
麻醉保驾护航有力
▪ 术中 1、长时间手术创伤 2、单肺通气 3、体位变化 4、开胸 5、肺动脉阻断与开放
麻醉保驾护航有力
再加上术前禁食、术中的功能异常及容量拖欠，达到左心的血流更加减少。因 此针对这样病人的呼吸管理就非常关键。主要体现在有效的肺隔离，目前国际 上推荐针对肺移植主张双腔支气管导管的植入，不主张单腔双囊和支气管阻塞 器的植入。 ▪ 肺保护通气策略（调整通气参数与呼吸模式）
麻醉保驾护航有力
定容方式 ▪ 在进行肺脏开放，心肺开始工作时采取最低浓度的氧合最低PIP
供肺匮乏保护迫切
▪ 两会2015年与2017年的提案“开通民航转运器官的绿色通道”、 “脑死亡立法”使15～17年器官捐献数量明显增多。这段时间我 国肺移植发展速度也比肩国际前列。这样的保护为我国供肺匮乏 的情况有所缓解。
麻醉保驾护航有力
麻醉管理原则 ▪ 麻醉管理环节是影响ERAS术后快速康复的重要环节之一，肺移植