肺移植麻醉及体外循环-陈寅达
体外循环麻醉ppt
个体化麻醉方案
根据患者的具体情况，制 定个体化的麻醉方案，提 高手术的安全性和患者的 舒适度。
联合其他技术
结合其他医疗技术，如介 入治疗、微创手术等，实 现更为精准和安全的手术 操作。
研究方向与挑战
麻醉药物代谢与排泄机制
深入研究麻醉药物的代谢和排泄机制，为新型药物的研发提供理论支 持。
麻醉与免疫
探讨麻醉对免疫系统的影响，以及如何通过优化麻醉方案来降低术后 感染和并发症的风险。
感染
手术部位感染
手术过程中未严格遵守无菌操作原则或 术后护理不当，可能导致手术部位感染 。
VS
全身感染
患者免疫力低下或手术时间过长，可能导 致能损伤
心脏功能损伤
体外循环过程中可能对心脏造成一定程度的损伤，需密切监测心功能。
肺功能损伤
长时间体外循环可能导致肺功能受损，需注意术后呼吸功能的恢复。
用于心脏手术的操作。
2023
PART 03
体外循环麻醉的临床应用
REPORTING
心血管手术
体外循环麻醉在心血管手术中应用广泛，如心脏搭桥手术、瓣膜置换手术等。通 过体外循环技术，麻醉医生可以控制患者的循环系统，为手术提供稳定的操作环 境。
体外循环麻醉在心血管手术中具有重要作用，能够保证手术的安全性和成功率， 同时减轻患者痛苦。
人工智能与机器学习在麻醉领域的应用
研究人工智能和机器学习技术在麻醉监测、预测和管理中的应用，提 高麻醉的安全性和效率。
体外循环麻醉的伦理与法律问题
关注体外循环麻醉相关的伦理和法律问题，保障患者的权益和安全。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
体外循环麻醉在复杂手术中能够提供稳定的操作环境，减轻 患者痛苦，提高手术成功率。
肺移植手术的麻醉处理要点
肺移植手术的麻醉处理要点一、肺移植受体的特点：为终末期肺疾病患者，因此，麻醉医师所面对的是长期吸氧卧床生存，对麻醉耐受力差，术后肌力及体力恢复能力差的患者。
因此，围术期每一步均应小心、谨慎。
二、供体的特点：困难的供体来源，使得不能完全满足移植标准的供体肺存在，增加了围术期受体肺失功能的风险。
在现阶段应作好术后呼吸治疗的准备。
三、了解手术过程：为肺移植麻醉医生的基本准备之一。
手术中主要的问题及处理包括：1.试验性肺动脉阻断，主要有三种结果：（1）肺动脉压无明显升高，手术可继续进行；（2）肺动脉压明显升高，但体循环压力在血管活性药物的支持下能够维持，手术还可继续进行，无需体外循环（CP B）；（3）肺动脉压明显升高，用血管活性药物不能维持体循环压力，或出现严重缺氧和/或CO2蓄积、酸中毒，此时需要建立CPB然后再继续手术。
2.手术操作对循环系统功能的干扰，需要手术医生与麻醉医生的密切配合，必要时用正性肌力药物支持；3.出血与输血：外科医生应尽可能提高手术技巧以减少出血和输血，麻醉医生应根据出血情况，以量出为入略欠，稳定循环为原则进行液体管理，必要时成分输血。
四、麻醉处理上的难点1.麻醉诱导和自主呼吸向机械通气转换可引起明显的低血压，这是由于麻醉药的血管扩张作用和心肌抑制之故，同时胸腔从负压变为正压、肺血管阻力增加对循环更为不利，对有气道阻塞的患者还可产生内源性PEEP而影响循环，尤其是术前存在肺动脉高压的患者，低血压可引起右冠状动脉供血不足，导致严重的心动过缓或窦性停搏。
因此麻醉诱导前应首先充分驱氮吸氧，增加氧储备。
麻醉诱导同严重心脏功能不全的患者，根据药物血管扩张的程度适当补充液体，以避免低血容量的发生。
此外麻醉诱导对某些患者还潜在张力性气胸、分泌物倒灌等风险，应作好防治准备。
2.机械通气和单肺通气许多患者可能不能耐受单肺通气（取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻醉医生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作。
体外循环
转 流
体外循环心内直视手术，一般采用纵劈 胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心 内或中心静脉注射肝素2～3mg/kg，经检测 血液ACT〉480s后，顺序插升主动脉灌注管 和下腔静脉，上腔静脉引流管，分别与已 预充好的人工心肺机相应管道连接，即可 开始外循环转流。
体外循环基本灌注技术
5.人工心肺机、氧合器性能应满足较高灌注流量的需 求 6.PaO2维持在200～300mmHg,PaCO2维持在（30～ 40mmHg,SvO2维持在70～75％ 7。ACT≥480s可行体外循环，转中每30min监测一次 ACT 8.转中维持正常血气及电解质平衡
体外循环基本灌注技术
大概过程
由于体外循环的建立，病人除心脏外的 其他重要脏器（脑，肾，肝等）和组织依 然得到血液和氧气供应，维持功能。一旦 心脏修补完成，心脏恢复有力跳动，伴良 好血压，心率，体外循环就逐步停止，放 在心脏内的各种插管也先后拔除。此时， 医生注射肝素拮抗剂和其他凝血药物，帮 助病人血液尽早恢复正常凝血功能。
基本装置
体外循环基本装置：包括血泵、
氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分
血 泵
即人工心，是代替心脏排出血液，供应 全身血循环的装置。根据排血方式分为无 搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵 应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式 泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血 液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心 脏同步和非同步两种。
(2)停循环的实施:鼻烟温降至15～18 C,肛温降至 o
o
体外循环基本灌注技术
B.深低温低流量
(1)适应症:用于心内复杂畸形、侧枝循环丰富、手
中国换肺手术案例
中国换肺手术案例
中国换肺手术案例是指在中国国内发生的换肺手术案例。
换肺手术，也称肺移
植手术，是一种高难度的外科手术，通常用于治疗严重的肺部疾病，如肺纤维化、肺癌等。
肺移植手术通常由高度专业化的外科团队完成，手术过程中需要精密的操作和严密的监测，术后患者需要长期的抗排斥治疗。
在中国，肺移植手术起步较晚，但近年来随着医疗技术的进步和经验的积累，
中国的肺移植手术水平逐渐提高，取得了一定的成就。
以下是一些中国换肺手术案例的介绍：
1. 中国首例肺移植手术：2003年，中国医疗界完成了首例肺移植手术，这标志着中国肺移植手术的开端。
手术由中国医科大学附属盛京医院的外科团队完成，患者是一名患有严重肺部疾病的中年男性。
手术取得了成功，患者术后康复良好。
2. 南京换肺手术成功案例：2015年，南京医科大学附属医院成功完成了一例肺移植手术，患者是一名年轻女性，患有肺纤维化。
手术历时数小时，术后患者恢复良好，得到了医生和家属的高度评价。
3. 北京儿童肺移植手术案例：2018年，北京儿童医院完成了一例罕见的儿童肺移植手术，患者是一名患有先天性肺疾病的儿童。
手术过程中医生们克服了许多困难，最终完成了手术，患者术后康复良好，得到了家属的感激和医学界的认可。
以上案例展示了中国肺移植手术在不同医疗机构的成功经验，也表明了中国医
疗技术的进步和专业水平的提高。
随着科技的不断发展和医疗技术的日益完善，相信中国的肺移植手术会在未来取得更大的突破和成就，造福更多需要肺移植的患者。
体外循环-住院医师课程
体外循环使用范围
心脏直视手术 体外循环在非心脏外科的应用 肝移植手术、布加综合征 颅内复杂动脉瘤 呼吸道严重阻塞的抢救 急救 （农药中毒、CO中毒） 治疗肿瘤 （热疗） 心搏呼吸骤停 其它
二 体外循环设备和装置
CPB组成
体外循环机 氧合器 变温水箱 体外循环管道 微栓过滤器 动静脉插管
血液粘度与温度的关系
体外循环血液稀释的基本原则
消除低温引起的血液粘度增加，减少血液 破坏，避免低温引起的动静脉短路 改善微循环，增加组织器官的灌注 保证有效的脑灌注，减少微血管栓塞 减少使用异体血液，防止输血源性疾病的 传播 维持适当的胶体渗透压，减轻组织水肿
血液稀释的安全范围
ECMO
用钱向上帝买时间 用心向死神要生命
ECMO Type
VV – ECMO
VA - ECMO
各种辅助方法的特点
IABP 时间 用途 管理 花费 并发症 较长 左心辅助 简单 少 少 VAS 长 左右心辅助 复杂 多 较多 ECMO 短 心肺辅助 复杂 较多 多
CPB与ECMO区别
血液稀释程度分级
轻度血液稀释 HCT 0.3 中度血液稀释 HCT 0.2～0.29 中深度血液稀释 HCT 0.15～0.19
体外循环中HCT
手术病种 ：一般病种转中HCT控制于0.2～0.25，紫绀型 心脏病应控制于0.25～0.3，深低温低流量、停循环的手 术 HCT可低至 0.2，冠状血管病变患者需维持 HCT 0.25～0.3。 患者年龄 ：青年和成年人HCT可稍低，而小儿代谢较旺 盛，老年人红细胞携氧能力降低，HCT应稍高。 转流进程 ：转流初期和低温期HCT可稍低，转流后期尤 其是复温时HCT应提高至0.24以上，紫绀型先心病应在 0.27以上。 手术时间 ：外科术者操作熟练、转流时间较短，HCT应 稍高，转流时间较长者稀释度可酌情降低。
肺移植国内外进展
肺移植国内外进展肺移植国内外进展陈静瑜无锡市人民医院胸外科、肺移植科一、国外肺移植的历史肺移植的实验研究开始于1946年的前苏联,此后在动物实验的基础上,1963年6月11日,美国密西西比大学医学中心James Hardy等为一位58岁左侧肺门部鳞癌、对侧肺气肿的患者进行了首例人类肺移植，术后第18天死于肾功能衰竭。
1971年比利时Derome为23岁的终末期矽肺患者作了右肺移植，术后出现支气管吻合口狭窄、慢性感染和排斥，住院8个月，出院后只活了很短时间，但此患者是1963—1983年间40多例肺移植受者中存活时间最长的一个，其余病例都于术后短时间内死于支气管吻合口漏、排斥、感染、肺水肿等并发症。
Veith等认识到支气管吻合口并发症是肺移植后死亡的主要原因,供肺支气管的长度与支气管吻合口并发症有直接关系，缩短供肺支气管长度可以减少合并症的发生。
进而又证实套入式支气管吻合可以减少缺血性支气管合并症。
同期斯坦福大学的Reitz等成功完成心肺移植术,大大促进了临床肺移植工作.此时新的抗排斥反应抑制剂环孢霉素A（CsA)也开始应用于临床.同时应用带蒂大网膜包绕支气管吻合口改善支气管血运供应，促进吻合口愈合. 1983年11月7日Cooper为一位58岁男性终末期肺纤维化患者行右单肺移植，6周后病人出院恢复全日工作，参加旅游，并不知疲倦的进行肺移植的供、受体组织工作,6年半后死于肾功能衰竭。
1983到1985年Cooper领导的多伦多肺移植组共报告了7例单肺移植,5例存活，更进一步促进了肺移植工作的开展.1988年法国巴黎BealIon医院的Mal和Andteassian成功地为2例肺气肿病人做了单肺移植，术后病人恢复良好，V/Q比例无明显失调，病人术后基本恢复了正常生活.打破了COPD(慢性阻塞性肺疾病）不适合单肺移植的说法，他的文章报导后很短时间内COPD就成为单肺移植的适应证。
随着单肺移植经验的积累，1990年开始双侧序贯式肺移植。
肺移植手术切口发展历程和研究现状
· 综述·肺移植手术切口发展历程和研究现状徐坚 邵景博 陈员 卫栋 叶书高 陈静瑜【摘要】 肺移植手术技术对于受者的临床预后有着显著的影响，选择合适的手术切口决定了术中的视野暴露，是手术顺利进行的第一步，直接影响后续的手术进程。
肺移植切口通常默认一期关闭，但对于肺移植术毕存在如供肺过大、原发性移植物失功等高危因素患者，不能一期关闭切口，此时延迟关胸是一种应对策略。
肺移植手术切口的选择及是否延迟关闭，对于肺移植围手术期预后、受者远期生存质量、手术并发症有着深远的影响。
因此，本文结合国内外文献对肺移植Clamshell 切口、前外侧切口、后外侧切口、胸骨正中切口的发展和研究现状进行综述，聚焦切口对肺移植预后的影响，为临床肺移植手术切口选择提供参考。
【关键词】 肺移植；手术入路；Clamshell 切口；前外侧切口；后外侧切口；胸骨正中切口；延迟关胸；手术部位感染【中图分类号】 R617, R563 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）04-0017-06Development course and research status of incisions in lung transplantation Xu Jian, Shao Jingbo, Chen Yuan, Wei Dong,Ye Shugao, Chen Jingyu. Wuxi Medical Center , Nanjing Medical University , Wuxi People's Hospital , Department of Lung Transplant Center , the Affiliated Wuxi People's Hospital of Nanjing Medical University , Wuxi 214023, China Corresponding author: Chen Jingyu, Email: *****************【Abstract 】 Surgical technique of lung transplantation exerts significant impact on clinical prognosis of the recipients. Choosing an appropriate surgical incision determines the exposure of intraoperative visual field, which is the first step of surgical success and directly affects subsequent surgical procedures. Lung transplantation incision is usually considered as primary closure. Nevertheless, for patients with high-risk factors such as oversized lung allografts and primary graft failure after lung transplantation, primary closure cannot be achieved. Hence, delayed chest closure is an effective strategy. The selection of incisions and the adoption of delayed chest closure of lung transplantation exert profound impact upon perioperative prognosis, long-term quality of life and surgical complications of the recipients.Therefore, the development and research status of Clamshell incision, anterolateral incision, posterolateral incision and median sternal incision in lung transplantation were reviewed, highlighting the effect of incision patterns on clinical prognosis of lung transplantation and providing reference for the selection of incisions in clinical lung transplantation.【Key words 】 Lung transplantation; Surgical approach; Clamshell incision; Anterolateral incision; Posterolateral incision; Median sternal incision; Delayed chest closure; Surgical site infection肺移植是治疗终末期肺病的有效手段。
肺移植术麻醉管理专家共识(2020)
受体术前评估
▪ BODE评分
受体术前评估
二、心功能评估 ▪ 终末期肺疾病最终会形成慢性肺源性心脏病。通过心电图、动态
心电图、心脏超声及心功能评分表等整体评估心功能。超声心动 图、心导管检查可评估肺动脉压和右心功能；冠状动脉造影及CT 血管成像可评估冠状动脉供血能力。
受体术前评估
▪ 推荐60岁以上患者术前常规行冠心病筛查,高危人群年龄可适当降 低。
▪ 近年来，随着麻醉学科在肺移植术的多学科协作团队中发挥出越 来越重要的作用，科学规范的围术期麻醉管理凸显其重要价值， 而这也是本专家共识的目的 所在。
受体术前评估
一、肺功能评估 ▪ 肺功能检查 肺功能检查包括通气功能检查和换气功能检查。常用
的肺通气 功能参数包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积 （FEV1）和FEV1%等；常用的肺换气功能参数主要是肺对一氧化 碳的扩散能力（DLCO）。
供体评估及保护
5.胸部X线示双侧肺野相对清晰； 6.纤维支气管镜检査各级支气管无明显分泌物； 7.痰培养无特殊致病菌； 8.无胸部外伤； 9.吸烟史＜400支/年。
供体评估及保护
▪ 可接受供体标准： 1.ABO血型相容； 2.年龄＜70 岁； 3.吸烟史不作为排除标准； 4.呼吸机应用时间不作为排除标准； 5.PaO2＞250 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20) ； 6.胸部X线示肺野内仅有中等量以下渗出影；
动脉的流向、流速、分支等情况 ，在伴有冠状动脉异常患者的术前评估 中发挥 着重要作用。
受体术前评估
▪ 心导管检查 对原发性或继发性PAH患者，右心导管检查可测定心 房压、心室压、肺动脉压和肺小动脉楔压，可将左、右心室压进 行比较，并可根据压力变化进行下一步处理，是诊断PAH的金标准； 同时，也可根据测压结果预测患者转归。
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循环管理
麻醉后应使用正性肌力和肺血管扩张药物，以便于维 护心肺功能，尽量减轻体液负荷。术中以血流动力学平稳 为目标进行循环管理，以量出为入略欠的原则进行液体管 理。术中补液速度不宜过快，否则可加重移植肺肺水肿。
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1 肺移植麻醉管理
术后管理
1.在监护室持续进行正压通气，限制液体入量，用利尿药等以 防肺水肿的发生。 2.及时清除呼吸道的分泌物，防止黏液、痰栓等阻塞气道。 3.如术后早期出现顽固的低氧血症、肺顺应性下降、清除分泌 物后气道阻力仍然较高等应高度怀疑移植肺功能衰竭，可使用 NO及降低右心室后负荷药物，必要时使用体外膜肺氧合。
详细了解患者的病情，呼吸和循环系 统的病理改变
术前管理
要动态评估健康状况的变化 不用或少用麻醉前用药
进入手术室后，行鼻导管或者面罩吸氧， 建立全面监测。
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1 肺移植麻醉管理
麻醉诱导与维持
可在麻醉前行肺动脉置管，无法耐受清醒状态下置管者，可静脉给予适量 镇静、催眠 和镇痛药，但需注意避免加重低氧血症和高碳酸血症。
四川大学华西胸外协会
肺移植麻醉及体外循环
主讲人：陈寅达 制作人：陈寅达 日期：2018.10.27
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目录 Contents
1 肺移植麻醉
2 肺移植体外循环
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目录 Contents
1 肺移植麻醉
2 肺移植体外循环
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1 肺移植麻醉管理
术前管理
麻醉诱导与 维持
术中管理
呼吸管理 循环管理
术后管理
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1 肺移植麻醉管理
麻醉诱导前应首先充分驱氮吸氧，增加氧储备。根据血管扩张的程度适当补充液体， 以避免低血容量的发生。此外麻醉诱导对某些患者还存在张力性气胸、分泌物倒灌等风 险，应作好防治准备。
采用快速麻醉诱导，用无组胺释放和不抑制心肌的药 物(如依托咪酯、维库溴铵)复合 小剂量阿片类药物。给药顺序一般是：镇静安眠药一肌松药一麻醉性镇痛药。避免使全 身血管阻力突然下降及肺血管阻力增加。
V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的
病例。
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2 肺移植体外循环
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四川大学华西胸外协会
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ! 13
麻醉维持以静脉麻醉为主。左双腔支气管导管几乎可以用于所有的肺移植手术，也可 选择Univent导管。对有肺大疱或肺血管阻力升高者，需要供纯氧以维持可接受的动脉氧 饱和度。
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1 肺移植麻醉管理术中管理来自予以芬太尼0.12mg、咪哒唑仑1～2 mg静脉注射；行桡动脉穿刺 建立有创动脉压(IABP)监测，然后开始麻醉诱导。
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目录 Contents
1 肺移植麻醉
2 肺移植体外循环
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2 肺移植体外循环
体外循环技术（CPB）是术中维持病人生命
的关键措施， 是围手术期顺利恢复的重要因素，是 术后长期生存的前提和基础。完善的体外循环技术， 减轻了手术对全身组织器官的损伤，增加了机体对损 伤的抵抗能力。
转流期间，连续监测动静脉血氧饱和度、平均动脉压，中心 静脉压，肺动脉压，红细胞比容，并进行血气分析和电解质监测。
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2 肺移植体外循环
ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。
其原理是将体内的静脉血引出体外，经过 特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉 或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持 人体脏器组织氧合血供。
ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、 动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、 供氧管、监测系统。临床上常将可抛弃部分 组成套包，不可抛弃部分绑定存放，并设计 为可移动，提高应急能力。
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2 肺移植体外循环
ECMO 主要方式
V-V转流 V-A转流
经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。 通常选择股静脉引出，颈内静脉泵入，也可根据病人情况选择双侧股静 脉。
V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险的病例。
经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。 成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈 动静脉；也可开胸手术动静脉置管。
以咪哒唑仑1～3 mg、芬太尼5～10微克、千克和维库溴铵0.1 mg/kg缓慢滴注诱导后逐渐改为平卧位插入左双腔支气管导管，用麻 醉机或呼吸机行机械通气。
呼吸管理
移植前以维持动脉血氧分压正常为目标，调整通气参数和允 许性高碳酸血症。
支气管吻合完成后，首先用气管镜直视检奄吻合口并吸净新 植入肺内的分泌物，然后用小潮气量、体积分数为30%的氧气开 始轻轻膨胀新肺，当肺血流再灌注后，增加呼气末正压通气(5～ 10cmH2O)，但仍从小潮气量开始，以能够维持动脉血氧分压在 100 mmHg左右为目标，调整通气参数。