肺移植患者的麻醉处理会议
支气管镜的麻醉 ppt课件
对麻醉医生的要求
保证患者呼吸循环平稳，抑制支气管镜对声门和气道
的不良刺激。
麻醉医生要熟悉各项操作流程、所需的麻醉技能和各 种气道管理技术。
术前评估
确定术式及范围。
回顾常见相关疾病及伴发疾病：如大量吸烟、 冠心病、慢性阻塞性/限制性肺疾病、长期酗酒、 营养不良、吸入性肺炎等。
评估气道，回顾与疾病相关的气道症状，如： 声嘶、喘鸣、 使用呼吸辅助肌、吞咽困难、端 坐呼吸等。
严重的上腔静脉阻塞综合征 疑有主动脉瘤
尿毒症或严重肺动脉高压患者， 行活检时可能发生严重的出血
并发症
气道破裂
气胸
高碳酸血症
低氧血症
声带损伤
肺部气压伤
气道烧伤
大出血
二氧化碳或氩气栓 塞
支气管镜下检查诊断
常规支气管镜检查
支气管刷检
支气管冲洗
支气管肺泡灌洗
常用于肺泡蛋白沉积症的诊 断和治疗
）
表麻（2%利多） 必要时 全麻+表麻
Propofol+remifentanil
±（肌松药） 喉罩
肌松药的使用
协助声门上气道和气管内导管的置入 改善肺顺应性
保持患者ห้องสมุดไป่ตู้体动（特别是在一些损伤风险较大的
操作，如激光治疗、淋巴结活检等）
减少使用声门上气道的患者在支纤镜进出气管时
的声带损伤
皮质激素的使用 存有争议 可以减轻气道及声带水肿——特 别在长时间、创伤重的操作后。 减轻恶心呕吐
双腔支气管插管 每次20-40ml等渗生理盐水灌
麻醉科疑难病例讨论
日期：2010.1.20 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：男，64岁，70公斤，行胃癌根治术，既往健康。
气管内插管全麻。
吸氧去氮，氧流量3L/min,SpO2达到100%，芬太尼0.2mg,静推，30秒推完，接着推依托咪酯脂肪乳20mg，30秒推完，接着推顺本阿曲库铵10mg,病人成功诱导，瑞芬太尼1mg，生理盐水稀释至4ml，取0.5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中，靶控泵入，先以30ml/h 泵入，手术开始后先以50ml/h泵入；肌松药维库溴铵粉针8mg加入生理盐水配制50ml输入泵注入，速度20ml/h。
气管插管用2%利多卡因2ml+2.5mg地塞米松喷喉后插管，插管顺利。
手术期间病人生命体征平稳。
手术结束前30分钟停肌松药，关腹时靶控减至30ml/h泵入，手术结束前10分钟停把控。
新斯的明4mg+阿托品1mg拮抗肌松，病人清醒，连接镇痛泵（喷他佐辛注射液4ml+生理盐水共160ml)，速度3ml/h。
病人拔管后呼吸良好，送回病房。
半小时后，手术医师诉病人烦躁，无法平卧。
最后送入ICU。
讨论：为什么会出现烦躁？如何防止或杜绝？左栋明：这是麻醉科一直关注的一个问题，术后烦躁原因很多，从本病例来看，停瑞芬后没有提前给止痛药可能是个诱因。
黄书畅：主要是镇痛不足引起，使用瑞芬太尼术中维持，犹豫瑞芬半衰期较短，停药后几分钟即可出线疼痛，所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。
钟军：要注重术后烦躁的问题，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃管刺激都可以引起，从本例看还是术后镇痛不足引起，今后的临床工作中要引起重视，尽量避免术后躁动的发生。
日期：2010.2.13 地点：麻醉科会议室参加人员：本科医师，进修实习医师，轮转医师病例汇报：患者，男，16岁，两周前因高处坠落致双下肢内外踝骨折，腰4-5骨折，现只做下肢手术，入室Bp120/60mmhg，HR90bpm，p0298%，开放静脉通路，右侧卧位腰2-3行腰硬联合麻醉，达硬膜外时，从硬膜外穿刺针流出陈旧积血，遂硬膜外置管，手术过程麻醉效果好，手术顺利。
第32章 常见器官移植手术的麻醉
第32章常见器官移植手术的麻醉一、选择题A型题1．拟行肾移植的尿毒症病人术前最重要的准备是A．控制高血压B．纠正贫血C．控制感染D．充分透析E．改善心功能2．移植肝的功能恢复时易发生A．低钾．代谢性酸中毒B．低钾．代谢性碱中毒C．高钾．代谢性酸中毒D．高钾．代谢性碱中毒E．以上都不是3．肾移植病人选择硬膜外麻醉，应与最后一次透析相距A．4小时B．8小时C．12小时D．24小时E．48小时4．全身麻醉下行肾移植术，最恰当的肌松药为A．泮库溴铵B．琥珀胆碱C．维库溴铵D．阿曲库铵E．罗库溴铵5．全身麻醉下肾移植术，禁用A．异氟烷B．恩氟烷C．氟烷D．甲氧氟烷E．氧化亚氮6．肾移植手术的麻醉，哪项错误A．可选用全身麻醉B．可选用硬膜外麻醉C．硬膜外麻醉易选用较高的局麻药浓度D．局麻药中加用肾上腺素，以减少局麻药的吸收7．肾移植硬膜外麻醉，麻醉平面上界不超过A．T12B．T10C．T8D．T68．关于肾移植手术的麻醉，哪项错误A．术前适当延长禁食时间B．麻醉前用药宜选择阿托品C．静脉通道应置于非动静脉漏一侧D．避免使用肾毒性药物E．术中宜维持血压在相对较高水平9．肝硬化肝功能衰竭患者最常见的循环状况A．低排高阻B．低排低阻C．高排高祖D．高排低阻E．以上均不对10．肝移植手术最常用的麻醉方法A．连续硬膜外麻醉B．静吸复合麻醉C．全凭静脉麻醉D．全凭吸入麻醉E．以上均是11．肝移植血管恢复再通后短期内易发生A．低钾B．高钾C．低钠D．高钠E．低钙12．急性肝功能衰竭患者最常见的死亡原因A．肝性脑病B．低氧血症C．低血压D．肺部感染E．急性肾功能衰竭13．肝移植无肝期常出现的问题不包括A．大出血B．凝血功能障碍C．回心血量减少D．尿少E．低血糖14．目前存活率最高和存活时间最长的器官移植是A．肝移植B．心脏移植C．肾移植D．肺移植E．心肺联合移植15．下列哪项是目前存活率最高和存活时间最长的器官移植B.肾移植C.心脏移植D.肺移植16．下列哪项是肾移植病人最重要的术前准备A.纠正水、钠平衡失调B.输血C.透析D.控制感染17．下列哪项不属于肾移植病人的病理生理特点）A.贫血B.凝血功能障碍C.高血压D.低钾血症18．下列哪项不是肾移植麻醉常用药物A.异丙酚B.琥珀胆碱C.芬太尼D.阿曲库铵19．下列哪项不属于肾移植麻醉管理要点A.监测血钠浓度B.防治低血压C.防治高血压D.注意尿量20．器官移植在近年获得较快发展，是何种药物的问世使器官移植后排异反应及死亡率明显下降A．环抱菌素AB．甲基泼尼龙C．泼尼松D．头孢类抗生素E．环磷酰胺21．肾移植术如行全身麻醉，下列何种肌松药最为适当A．琥珀胆碱B．泮库溴铵C．阿曲库铵D．氨酰胆碱E．加拉碘铵22．在肝移植手术的麻醉中，下列何种麻醉方法最好A．连续硬膜外麻醉B．静吸互补麻醉C．全凭静脉麻醉D．全凭吸入麻醉E．以上各种方法均可23．在心脏移植术受体的麻醉诱导中静脉麻醉药首选A．硫喷妥钠B．依托咪酯C．异丙酚D．安泰酮E．氯胺酮24．抗排异药环孢菌素A对下述哪个器官的毒性尤为临床医生所重视A．肾脏B．肝脏C．骨髓D．心脏E．胃肠道25．在肝移植手术的麻醉中，下列吸入麻醉药最好选用A．N20B．恩氟烷C．氟烷D．异氟烷E．甲氧氟烷26．肾移植供肾的热缺血时间原则上控制在A．10min之内B．30min之内C．45min之内D．60min之内E．120min之内27．肾移植供肾的冷缺血时间原则上控制在A．4小时之内B．8小时之内C．12小时之内D．24小时之内E．48小时之内28．肾移植时供体肾热缺血时间最好控制在A．10minB．15minC．20minC．30minD．40min29．供体肾热缺血时间超过下列哪项，可能会出现不可逆肾损害A．20minB．30minC．40minD．60minE．90min30．肾移植术麻醉药选择的主要原则是A．药物肾毒性小B．蛋白结合率低C．水溶性强D．脂溶性强E．经肝脏代谢31．肾移植术麻醉的静脉麻醉药宜首选A．硫喷妥钠和芬太尼B．异丙酚和芬太尼C．氟哌利多和芬太尼D．地西泮和芬太尼E．依托咪酯和芬太尼32．肾移植麻醉的肌松药首选A．阿曲库铵B．泮库溴铵C．维库溴铵D．琥珀胆碱E．杜什氯铵33．肾移植病人硬膜外阻滞，上界平面至少应达到A．T4B．T6C．T8D．T10E．T1234．肾移植病人选择硬膜外麻醉，应与最后一次血液透析相距A．4小时B．8小时C．12小时D．24小时E．48小时35．肾移植病人血管开放前甲基泼尼龙用量为A．1～2mg/kg静脉注射B．3～4mg/ kg静脉注射C．6～8mg/ kg静脉注射D．10～12mg/ kg静脉注射E．15～20mg/kg静脉注射36．肾移植病人开放血管时血压宜维持于较高水平，主要采取A．扩容和多巴胺应用B．α一受体兴奋药C．β一受体兴奋药D．α和β一受体兴奋药E．减浅麻醉37．肝移植术中哪一阶段循环干扰最大A．阻断下腔静脉时B．打开腹腔时C．探查肝脏时D．肝脏游离时E．供肝吻合时38．下列哪种器官移植术中失血量最大A．肾移植B．心脏移植C．肝移植D．脾移植E．胰腺移植39．肝移植血管恢复再通后短期内易发生A．低钾B．高钾C．低钠D．高钠E．低氯40．移植肝的功能恢复时易发生A．低钾和代谢性碱中毒B．低钾．代谢性酸中毒C．高钾和代谢性酸中毒D．高钾和代谢性碱中毒E．血氨升高41．肝移植血管开放后最易发生A．大量血液回心，心排血量上升B．冷血进入循环，心排血量下降C．血压升高，心排血量升高D．心排血量升高，但血压下降E．大量血液涌入肝内，使心排血量下降42．心脏移植病人麻醉诱导首选A．芬太尼诱导B．异氟烷吸入诱导C．氧化亚氮．异氟烷复合诱导D．硫喷妥钠诱导E．异丙酚诱导43．移植心脏对低血压和低血容量的反应哪项正确A．低血压引起心率明显增快B．低血容量心率明显增快C．A和BD．低血容量心率减慢E．低血压和低血容量时心率变化不大44．移植心脏病人的血钾应不超过A．2.5 mmol/ LB．3.5 mmol/ LC．4.5 mmol/ LD．5.5 mmol/ LE．6.0 mmol/ L45．移植心脏对血钾和血中儿茶酚胺的反应正确的是A．对钾敏感B．对儿茶酚胺敏感C．A和BD．对钾不敏感E．对儿茶酚胺不敏感46．心脏移植术后房颤常与A．急性排斥反应有关B．升压药种类有关C．麻醉药的残余作用有关D．冠状动脉血栓有关E．冠状动脉痉挛有关47．心脏移植后的心肌缺血常出现A．严重心绞痛B．不稳定性心绞痛C．变异性心绞痛D．卧位性心绞痛E．无心绞痛表现48．心肺联合移植术的绝对禁忌证为A．有心胸手术史B．糖尿病C．严重低氧血症D．近期全身性感染E．原发性肺动脉高压49．移植心脏无神经支配的特点可能导致A．低血压时心率变化不大B．心肌缺血时无心绞痛C．对儿茶酚胺敏感D．A和BE．C和D50．目前下列哪一种器官移植的存活率最高A．肾移植B．肺移植C．心脏移植D．心肺联合移植E．肝移植51．下列哪项属脂性自由基A．超氧阴离子自由基B．羟自由基C．一线态氧D．烷氧自由基E．H20252．心肺联合移植供体肺动脉开放前应先A．静注正性肌力药物B．静注前列腺素ElC．静注硝酸甘油D．静注婴粟碱E．静注呋塞米53．缺血再灌注期会出现A．细胞内钙浓度升高B．细胞内钙浓度下降C．细胞内钙浓度不变D．细胞内钾浓度升高E．细胞内钠浓度升高54．氧自由基对细胞的损害是通过A．开放钙通道B．使钠一钾ATP酶活性增强C．直接的毛细血管收缩作用D．抑制前列腺合成E．使生物膜脂质过氧化55．脂质过氧化反应必须的催化物质是A．氯离子B．铁离子C．钠离子D．钙离子E．钾离子56．心肺联合移植术后主要的死亡原因是A．心脏衰竭B．低氧血症C．排斥反应D．一声移植肺感染E．移植肺水肿57．在肝移植手术中，静脉输液选择下列静脉，哪项不对A．大隐静脉B．颈内静脉C．锁骨下静脉D．肘正中静脉E．贵要静脉58．在全麻下行肾移植术，下列哪项不能选用A．异氟烷B．N20C．氟烷D．甲氧氟烷E．七氟烷59．在肝移植手术无肝期中，通常不会发生下列哪项A．心排出量减少B．低温C．高血钾D．高血糖E．代谢性酸中毒60．有关移植心脏的特点，下列哪种说法是错误的A．移植心脏无神经支配，所以静息状态下的心率比正常人快B．移植心脏对低血压或低血容量缺乏应激能力，心率无变化C．容易出现各种心律失常D．移植心脏对血钾的敏感性下降，故应将血钾水平保持在正常偏高的水平，以利于移植心脏的功能恢复E．因移植心脏无神经支配，所以只有应用作用于心脏而不影响自主神经系统的药物才对之发挥作用61．肾移植麻醉，局麻药应避免A．长效局麻药B．短效局麻药C．加用肾上腺素D．酯类局麻药E．酰胺类局麻药62．下列有关肾移植病人硬膜外阻滞的叙述错误的是A．有硬膜外腔出血和血肿危险B．可诱发代谢性酸中毒C．补液量比全麻时容易合理掌握D．局麻药中毒的危险性比正常人大E．肺部感染发生率较全麻低63．下列有关肾移植麻醉管理的叙述哪项错误A．血管吻合后应维持相对低血压，防止出血B．移植肾循环建立后，重新开始记录尿量C．防止高钾D．移植肾血管开放前给予甲基泼尼龙E．呋塞米．甘露醇和小剂量多巴胺有利于尿量增加64．肝移植，供肝的冷缺血时间不宜超过A．2小时B．4小时C．6小时D．1小时E．5小时65．下列关于肝移植术中病人情况的叙述哪项错误A．失血量大B．高血糖常见C．低体温常见D．血管再通后高钾常见E．代谢性酸中毒常见66．下列有关肝移植麻醉的叙述哪项错误A．选择全身麻醉B．麻醉以静吸复合为佳C．氧化亚氮只能用于无肝期之前D．泮库溴铵经肾脏排泄，用于无肝期用量无需减少E．肌松药首选阿曲库铵67．下列有关肝移植无肝期的叙述哪项错误A．心排血量下降B．易发生低血糖C．易发生体温升高D．应减少麻醉药用量E．易发生代谢性酸中毒68．移植肝血流再通后，可能出现收缩压降至30mmHg并持续5分钟以上，即“再灌注后综合征”。
老年患者术后谵妄
老年患者术后谵妄随着我国人口的老龄化以及老年人对生活质量要求的提高、手术技术和麻醉技术的进一步完善、护理模式的更趋完美，更多的老年人接受了较大的手术。
虽然在围术期、术中和术后进行了充分的风险评估和干预措施，仍有相当一部分老年患者出现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦虑不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后谵亡。
这是老年患者术后常见的也是最重要的并发症之一。
据文献报道（1），其发生率在外科系统中，主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7%～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13%～41%，上腹部手术为7%～17% ；内科系统中，心内科PTCA术约为26%。
一般来说，老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。
这一并发症的发生，不仅会增加褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率，而且能引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重［2］。
外科临床医师对此要引起高度的重视。
本文就老年患者术后谵妄的相关内容和处理措施作一综述。
1．定义谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。
谵妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。
2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。
3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。
其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常变症状等。
谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。
活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。
活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常不易觉察。
有报导在老年术后谵妄患者中，每种类型的发生率，活动抑制型66%，混合型33%，活动亢进型2%。
活动抑制型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。
肺移植和人工肺研究进展：来自第90届美国胸外科学会年会
衰竭 的治疗 和 免疫抑 制方 案 的研 究 以及 肝移植 影像 学和麻 醉学 等领 域 的进展进 行 了广泛 而深入 的交流
和 探讨手 术技
术 、 享 临床 经 验 、 流 心 得 体 会 提 供 了 良好 的平 分 交
年 ６月 ２ ２ １ ２ 在 西 班牙 瓦伦 西亚 （ ａ ｎｉ ， ３至 ５ １ ３ Ｖｌｃ ｅ ａ Ｓａ ） ｐ ｉ 召开 ， ｎ 我们期 待届 时能 有更 多 、 更新 的学 术 成
果 展示 出来 。
（ 收稿 日期 ：０ ００ —７ ２ １．７ １ ）
捐献 意识 的提高 ， 他相 信在 未来一 段时 间 内 ， 体肝 活
作者 单 位 ： １０ ２无 锡 ， 京 医科 大 学 附 属 无锡 市 人 民 医 院 器 ２ ４６ 南 官 移 植科 通讯 作 者 ：陈静 瑜 ，Ｅ ｉ： ｈｎｉ ｙ３ ３ ｙｈ ｏＣＢ．ｎ ｍａ ｃｅｊ ｇｕ ３ ＠ ａｏ．Ｏ ｃ ｌ ｎ
明显 改善其 预后 。另外 注 意尽 量让 患者 自身 的咳嗽
Ａｒｉ ｃ ａ ｕ ｇ； Ｅｘｒ ｅ ｒ ｒ ａ ｍｂ ａ ｅ ｏ ｙ ｅ ａｉｎ ｔｆ ｉｌｌ ｎ ｉ ｔａ ｏｐｏｅ ｌｍｅ ｒ ｎ ｘ ｇ ｎ ｔｏ
２１ ０ ０年 ５月 １日至 ５ １ ， ９ 第 ０届美 国胸外科 学 ３ 会 （ ｍｅｉ ｎＡ ｓｃａ ｏ ｒ ｈ ｒｃ ｕｇｒ） Ａ ｒ ａ ｓｏｉ ｉ ｆ ｏａｉ Ｓ ｒ ｙ 年会 在 ｃ ｔｎ ｏ Ｔ ｃ ｅ 加拿 大多伦 多 召开 。会 议 围绕 众 多 主题 展 开 ， 移 肺
台， 对加 强 医生交 流 合 作 ， 共叙 友 谊 ， 谋 发展 起 到 共
了极 大 的 推 动作 用 。第 ｌ ７届 ＩＴ Ｌ Ｓ年 会 将 于 ２ １ ０１
专题报告一
专题报告（一）单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用（一）淮北市人民医院麻醉科王道灵单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用淮北市人民医院麻醉科王道灵随着胸科手术的发展，对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求：不但肺部手术要求将双肺分隔，保护健侧肺，而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷，以方便手术操作。
目前多采用双腔支气管导管(DLT)插管，使健侧肺和病侧肺隔离通气，便于手术操作。
麻醉处理的关键：一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控；二是保持术中循环稳定、改善低氧血症及防止术中及术后肺水肿。
本人近几年来完成13例胸科手术的临床麻醉，现将麻醉管理体会总结如下：1临床资料本专题报道共13例：男性12例，女性1例。
年龄23～74岁，平均年龄56岁。
ASA分级I-II级。
其中肺癌根治术4例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术4例，脓胸纤维板剥离术3例。
2 术前访视及麻醉前评估：13例病人均无心电图顺钟向转位，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p波。
血液检查：13例中2例有轻度贫血及低蛋白血症，(术前给予了纠正)。
肺功能测定：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)、肺总量(TLC);13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常.特殊的症状和表现：3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大。
术前均作对症治疗,症状得以缓解纠正。
13例均无哮喘病史。
13例病人均作了X线片和CT片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲（偏移、受压），预判插管的难度。
是否存在其它困难插管的因素。
特殊药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，氢化泼尼松、甲强龙。
3.麻醉诱导：13例患者均采取左桡动脉置管测压，右颈内静脉置管输液。
麻醉诱导依次给予：长托宁、咪达唑仑kg、舒芬太尼、依托咪酯kg或丙泊酚 mg/kg、阿曲库铵kg，3到5分钟后插管。
插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。
手术讲解模板：双肺移植术
手术资料：双肺移植术
双肺移植术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
手术资料：双肺移植术
概述：
肺移植的实验研究可追溯到20世纪初期。 人体肺移植开始于1963年。但在1963～ 1983年近40例手术患者最长生存时间未超 过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的 问世和移植技术的进步，1981年美国多肺移
手术步骤：
，软骨部用4-0Vicryl线作间断缝合（图5.4.10.2-7）。 （3）吻合肺动脉：夹住受者右肺动脉近心侧，酌情修整血管，使之与供 肺动脉口径相适应，然后用5-0Prolene线连续缝合肺动脉（图5.4.10.2-8）。
手术资料：双肺移植术
手术步骤：
（4）吻合心房袖：于受者肺静脉近侧左心房上夹一把血管钳，拆除肺静 脉残端结扎线，连接上、下肺静脉开口，形成一个适当大小的左心房袖， 与供者右肺静脉上之心房袖用4-0Prolene线连续缝合（图5.4.10.2-9）。 5.受者左肺的切除及植入
术后处理：
应用广谱抗生素预防感染，术后早期可用 氟氯西林和第三代头孢菌素，以后根据供 肺和受者痰培养和药敏试验再酌情调整。 尽可能不用肾毒性抗生素，以免和环孢素 一起加重肾功能损害。
手术资料：双肺移植术
术后处理：
现在推荐的免疫抑制法如下：①术后静滴 甲泼尼龙（甲基强的松龙）0.5～1mg/ （kg·d）数日，然后口服泼尼松0.5mg/ （kg·d），逐渐减量以减少其长期使用 的并发症；②硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d）， 维持白细胞计数＞3.5×109/L；③术后第 2天开始口服环孢素5mg/（kg
手术资料：双肺移植术
手术步骤：
脏。 如须运输，可将双肺组织块放入盛有4℃生理盐水的塑料袋中，再置于冰 桶内，围以冰屑。
8麻醉科安全与质量控制会议记录
麻醉科质量安全工作会议记录时间：2017-8-31地点：医生办公室参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大主持人：王有日内容：一上月工作任务完成情况：1手术安全核查能做到护士和麻醉医生核对，手术医生不能及时到达手术室，三方核查不能完全落实。
2科室规章制度能得到遵守。
二本月质控指标：1三存在问题及原因分析：1麻醉药品使用后的安剖不丢弃，使用后的注射器针头针筒不毁损丢弃。
原因：（1）科室管理制度不遵守（2）接台手术多无暇顾及。
（3）有些医生养成惰性难以纠正2 手术室院感未认真落实表现为：手卫生依从率低洗23手不达标，喉镜使用后未严格消毒多次连续使用，注射器针头未丢入锐器盒。
四 不良事件：一例妇科腔镜手术形成co2皮下气肿导致苏醒延迟。
五上级检查反馈：麻醉病历书写存在缺项，内容简单，流于形式，科室未做麻醉病历书写规范培训。
六存在的重点问题PDCA ：手术室院感制度未落实的主要原因分析拟定对策:1 科室加强院感知识及制度的培训考核。
2加强手卫生的宣传和监督。
3院感科不定期督查实施惩戒与个人绩效挂钩。
4准备购置一次性喉镜片套或者一次性喉镜片部分医生不重视院感部分医生院感知识欠缺科室培训未到位监管力度不大，处罚不5 科室质控小组加强督查。
七科主任总结：1 本月出现一例CO2皮下气肿导致苏醒延迟，未及时发现但未出现严重安全事故，应认真总结经验提高警惕，本例麻醉手术间有呼末监测，但麻醉医生未使用，说明安全意识薄弱，希望各位医生吸取教训做好麻醉中监测。
2院感制度也是核心制度，每个医生护士必须执行，院感出了问题那也是大问题，搞不好手术室都会关门，希望各位医生护士认真学习院感知识，认真落实院感制度。
3 科室规章制度必须认真遵守。
麻醉药品安剖，注射器应按照要求分类丢弃，这个问题已强调多次，希望各位医生自觉遵守。
4质控小组成员要加强监督，及时发现问题纠正。
4。
ECMO上机及撤离指征和并发症处理
一、ECMO指征1。
ECMO优越性（1）有效的改善低氧血症（2）有效的循环支持（3）避免长期高氧吸入所致的氧中毒（4）避免机械通气所致的气道损伤（5）长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间（6）对水电解质进行可控性调节2。
ECMO的心脏标准（1）心脏指数<2L/（m2·min) 3小时（2)代谢性酸中毒BE>-5mmol 3小时(3）MAP 新生儿<40mmHg；婴幼儿〈50mmHg；儿童〈60mmHg（4)少尿<0。
5ml/（kg。
h）（5)术后大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术)3．ECMO的肺指标(1）肺氧合功能障碍P a O2〈50mmHg或D A-a O2>620mmHg（2）急性肺损伤P a O2<40mmHg,pH小于7.3达2小时(3）机械通气3小时P a O2〈55mmHg，PH小于7。
3（4）机械通气出现气道压伤4。
适应证（1）循环支持:急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克,安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡(2）呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征,新生儿肺疾病（3)替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞5。
ECMO支持的禁忌证（1）孕龄≤34周新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高.（2）合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。
严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害（3）长时间休克状态：代谢性酸中毒（BE<—5mmol/L超过12小时)尿少（尿〈0.5/（kg·h）超过12小时)（4）长时间低心排血量（5）长时间呼吸机换气（新生儿10天/成人7天）长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变6.不合适ECMO的患者（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大;心脏畸形未矫正；CPB全流量BP低；严重出血7。
单肺移植同期肺减容
单肺移植同期对侧肺减容术治疗终末期肺气肿沈毅1陈静瑜3 魏煜程1 罗宜人1徐林浩1 刘英志2 袁莉2（青岛大学学院附属医院1胸外科，2麻醉科山东青岛266003；3无锡市第五人民医院胸外科江苏无锡214073）摘要：目的探讨单肺移植同期对侧肺减容术治疗终末期肺气肿的疗效。
方法对1例46岁终末期肺气肿患者同期行右侧单肺移植和左侧肺减容术。
结果患者术后恢复顺利，减容侧肺无明显膨胀，纵隔无移位，移植肺无受压，扩张良好。
患者术后无明显排斥反应，术后60h拔气管插管，108h脱离呼吸机，7d下床活动，45d天出院。
术后减容侧出现轻度胸腔漏气，胸腔内注入高渗糖数次后治愈。
术后肺功能较术前显著改善。
结论单肺移植同期对侧肺减容术治疗终末期肺气肿可避免单肺移植后，由于对侧气肿肺过度膨胀，压迫移植侧肺，影响移植肺的功能和血流动力学稳定性等问题，提高肺移植的成功率。
关键词: 肺移植；肺减容术；肺气肿中图号: R655.3 文献标识码ASimultaneous single lung transplantation and contralateral lung volum reduction for end-stage emphysemaSHEN Yi1，WEI Yu-Cheng1, CHEN Jing-Yu2, ZHENG Ming-Feng2, LUO Yi-Ren1, XU LinHao1 (1 Department of Thoracic Surgery , Affiliated Hospital of medical college of Qingdao University, Qingdao 266003, China. 2 Department of Thoracic Surgery ,Wuxi Fifth People’s Hospital, Wuxi, 214073,China)Abstract：Objective To evaluate the curative effect of simultaneous single lung transplantation and contralateral lung volum reduction surgery(LVRS) for end-stage emphysema. Methods A 46 year-old patient with end-stage emphysema received right lung transplantation and LVRS through bilateral ante-lateral intercostals incision simultaneously on 29 Jul.,2004. Results The native lung hyperinflation and mediastinal shift didn’t happen, and the transplanted right lung dilated well without being suppressed. Acute rejection didn’t occur, the patient weaned from tracheal intubation at the 60th hour after operation and from ventilator at the 108th hour after operation. Persistant air leak occur after LVRS, and closed after instillation of hyperosmotic glucose. The patient discharged at the 45th day after operation with significantly improved pulmonary function, and regained normal life. Conclusion Simultaneous single lung transplantation and contralateral lung volum reduction surgery for emphysema solve the problem of native lung hyperinflation, mediastinal shift, transplanted lung being excessively surpressed and hemodynamics instability that complicated to single lung transplantation, and can improve the operation achievement ratio.Key words lung transplantation; lung volum reduction surgery; emphysema肺移植是目前治疗各种终末期肺病的唯一有效措施。
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术中液体管理
• 术中量出为入并在保证循环功能稳 定的基础上，以尽可能限制液体为 原则进行输液管理
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术中监测
• 常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、 CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血 生化等
• 苯巴比妥或阿片类应慎用于这些病人，在转运至 手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2 蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等，多数病 人术前未用药
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麻醉方法与术后镇痛
• 全身麻醉+静脉术后镇痛 目前更多选择 • 全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛
国外更多选择
权衡利弊
利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻 醉药用量， 延续至术后镇痛 ，促进呼吸功能恢复
麻痹（等）
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胸科医院前7例肺移植患者术前一般状况
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病例
术前状态
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1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡
2 肺纤维化
高浓度吸氧、卧床、贫血
停搏
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经验告诉我们对支气管扩张病人
• 先行单腔气管插管 • 吸尽分泌物后再更换双腔支气管导管
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单肺通气引起的变化
• 对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气 （取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技 巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻醉医 生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作
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麻醉处理上的难点
➢麻醉诱导
加剧
• 麻醉药物的心血管抑制
血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重
• 负压自主呼吸 正压机械通气
呼气困难 CO2蓄积
回心血受阻
心排血量下降
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血压下血降压下
降
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• 支气管扩张病例，麻醉诱导后从半坐位改为仰卧位，
痰阻塞气道，SpO2迅速下降，致使HR减慢，心脏濒于
3 矽肺
高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状
4 肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床
5 双肺间质纤维化
反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
6 双肺支气管扩张伴感染 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
7 肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
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麻醉诱导与维持
• 麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标， 缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧 下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及 维库溴铵0.1mg/kg
• 术中维持：芬太尼10μg·kg-1·h-1，
咪达唑仑5mg·h-1 ，间断注射维库溴铵、必 要时吸入异氟醚
梗阻 气
道 O2
通气过程
CO2 ？
or
换气过程
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动 力
胸壁的完整性 弹性、肌力 （营养等）
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肺移植患者三个方面可能均存在问题
问题所在，调整重点、难点，有时甚 至不可能调整到摆脱威胁生命的状态
梗阻
体外循 环支持
气 道 O2
通气过程
？
CO2
动 力
or 营养不良，肌力
下降，中枢调控
换气过程
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心泵功能:次序、协调收缩
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肺移植患者循环系统功能的变化
容量、容积、心脏关系
脆弱易崩溃
应激→收缩 CO2↑ →舒张
血容量
BP
血管
物质基础-前负荷
欠缺
心脏
完整性、正常的舒缩功能
直接手术操作干扰
心泵功能:次序、协调收缩
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低氧、二氧化碳蓄积
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实现呼吸功能的解剖基础
• 气道：是沟通肺泡与外界的通道 • 肺泡：是气体与血液交换的主要场所 • 胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力 呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因
• 单肺通气后由于无通气有灌注部位静脉血掺杂 造成分流量增加即开始出现低氧血症，尽管分 钟通气量不变，但由于这些患者肺储备功能有 限，CO2蓄积与有效通气量下降同步呈现
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单肺通气时改善氧合的措施
• 通气侧肺予以PEEP 、非通气侧肺CPAP及间 断膨肺 不太可能
• 及早结扎非通气侧肺的肺动脉？？
4
肺移植病人的特点
• 终末期肺疾病患者
➢终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐
受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红
细胞增多
麻醉、手术干
扰、单肺通气
呼吸、循环功能的代偿能力差
呼吸、循心脏关系-相适宜
血容量
BP
血管
物质基础-前负荷
心脏
完整性、正常的舒缩功能
肺移植患者的麻醉处理要点
上海市胸科医院麻醉科 徐美英
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1
本专题目的
根据文献、参观及我院肺移植麻醉的有限经验 提出肺移植麻醉管理上的要点
与外科医生沟通
增进相互理解，吸取同行的经验，增进交流、友谊
共同目标：促进我国肺移植工作的进展
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2
术中麻醉医生的工作任务和目标
任务：使患者 • 安全 ------• 无痛 • 舒适
生理功能的维护，应激调控
镇痛又要避免对呼吸、 循环功能的进一步损害
目标：三个满意
建立在安全的基础上
• 患者（含家属） • 术者
良好的预后、最低的费用 静止、暴露清晰的术野
• 自己（含本行业专家）
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3
安全 ------不仅仅是监护仪器上的数据
安全是基础
？？
组织灌注
呼吸
气体交换
循环
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部分病人术前肺功能无法检查，绝大多数病例均呈混合型通气 功能障碍，术前严重低氧血症，但仅轻、中度高碳酸血症
超声心动图均显示有不同程度的肺动脉高压
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麻醉诱导前准备
• 术前宣教，心理疏导
• 在接受支气管扩张药物吸入治疗的病人，应持续 用药治疗直至手术
• 按照计划术前常规应用免疫抑制药物
• 根据病人情况及配合程度应用镇静药
• Sonoclot监测凝血与血小板功能 • 经食管超声心动图TEE观察心脏活动
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组织脏器保护
• 抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、 洛塞克
• 麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉 吻合开放前每侧给予泼尼松500mg
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麻醉诱导注意事项
• 免用术前镇静药，避免进一步呼吸抑制 • 心理安抚更显重要 • 吸氧、半卧位下入手术室 • 麻醉诱导用药温和、避免循环过度抑制 • 双腔支气管（一般用左支） • 根据病情选用适宜的通气模式