病案室人员质控考核
病案室质控内容
病案室质控内容病案室质控是医院管理中非常重要的一环，通过对病案的质量进行监控和评估，可以提高医疗服务的质量和效率，同时保障患者的合法权益。
病案室质控的内容主要包括以下几个方面。
一、病案的完整性完整的病案是质控的首要要求之一。
病案应包括患者的基本信息、病史、体检结果、诊断和治疗过程等内容。
病案室要对每份病案进行核对，确保病案的完整性，避免遗漏重要信息。
二、病案的准确性病案的准确性是保障医疗质量的重要保证。
病案室要对医生填写的病历进行审核，确保诊断、治疗方案等内容的准确性。
同时，还需要对医疗记录进行核对，避免错误或遗漏导致的质量问题。
三、病案的规范性病案的规范性是保证医疗服务质量的重要条件。
病案室应对病案进行规范化管理，要求医生按照规定的格式和标准填写病历，确保病案的规范性。
同时，病案室还要对病案进行组织整理，保证病案的存档和检索的方便性。
四、病案的保密性病案的保密性是医院对患者隐私的尊重和保护的具体体现。
病案室要建立健全的保密制度，确保病案的保密性。
只有经过授权的人员才能查阅病案，未经患者同意，不得将病案信息泄露给他人。
五、病案的时效性病案的时效性是医院提供医疗服务的重要指标之一。
病案室要及时处理患者的病历，确保病案的及时归档和检索。
同时，还要对病案进行定期的审核和评估，及时发现问题并进行整改。
六、病案的合规性病案的合规性是医院管理的重要要求之一。
病案室要对病案进行合规性检查，确保病案的内容符合相关法律法规和医疗行业的标准。
对于存在问题的病案，要及时进行整改，并建立健全的纠错机制。
七、病案的交流和协作病案室质控工作需要与其他部门进行有效的协作和沟通。
病案室要与临床科室、医务部门等进行密切合作，及时沟通和交流，确保病案的质量和效果。
总结起来，病案室质控的内容主要包括病案的完整性、准确性、规范性、保密性、时效性、合规性以及与其他部门的交流和协作。
通过对病案的质量进行监控和评估，可以及时发现问题，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗服务。
病案质控人员职责（5篇）
病案质控人员职责医院病历质控工作为了更好地提高医师书写病历的水平，把好病历质量关，禁止不合格病历归档，使我们归档保存的病历更加准确，更加富有价值。
所以，病案质控人员的职责尤为重要。
一、病案质控人员的职责有以下几条:1、负责住院病历的质量控制工作。
对病案整理的病历及时根据医院病案质量评分标准检查。
2、根据质量标准具体检查。
3、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。
4、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，在规定的时间内完成，及时反馈信息，更改错误病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改，每月可综合查询出每个科、每个人累计错误有多少条，应扣多少分，并每月通报。
5、学习ICD-9和ICD-10编码知识;学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》;并熟练把握病案书写规则。
6、每月____日之前对病历质控结果归纳汇总报质量监督。
7、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要不定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报。
8、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务科以便及时协商制定解决方案。
9、与各科医疗质控员保持密切的联系与沟通，不定期召开医疗质控员会议，通报病历质控情况。
10、每季度协助统计人员进行质量分析。
11、负责每年新分配大学生和新调入医师病历书写基本知识的培训。
二、然而提高病案质量，不仅需要质控人员的严谨核查，还需要医务人员的共同努力。
提高病案质量的措施有以下几点:1、加强病案法则教育，提高法律责任意识。
针对医务人员书写的病案在医疗纠纷中的地位、责任作用，从法律角度加以认识和重视，认真学习《广东省病历书写规范》，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。
2、加强职业道德，实行岗前培训。
提高病案书写质量在全院范围内通过讲座、书面传达等学习方式。
加强基础理论学习和认真对照《广东省病历书写规范》。
医院病案科绩效考核标准
8每月主持召开一次本部门工作例会并有会议记录，研究部署工作，督促安排落实。
未按时召开不得分
2
精
神
文
明
及
行
风
建
设
20
分
1.科内外团结协作无纠纷，着装规范、挂牌服务
有一项未做到扣1分
2
2.使用文明用语，窗口服务人员讲普通话，不说脏话、粗话
有一次未做到扣1分
2
3.及时参加会议,会议期间遵守纪律，会后及时传达贯彻落实会议精神
医院病案科绩效考核标准
考核
要素
工作目标
评分标准
分值
得分
科
室
管
理
20
分
1.及时、高质完成医院布置的各项任务
有一次未及时扣1分，质量差扣2分
3
2.及时完成需要配合的各项工作任务、及时协助其它科室解决问题
有一次未完成扣1分，不配合扣2分
3
3.认真执行考勤制度，无旷工、迟到、早退、脱岗等现象
一次未落实考勤扣1分
存在一项不到位扣1分。
6
7.按照国家分类标准进行分类编目，按年度分卷装订成册保存。要求字迹清晰、编码准确无误。
未做到一项扣1分
6
8.病案复印、借阅制度。设专人管理，认真审核复印病案者的有效证件。未出院患者需要复印病案者，除携带有效证件外必须有医护人员陪同复印。
未做到一项扣1分
6
9病案室人员培训计划、培训记录、病案室存在问题与改进措施
有一次未及时、不遵守纪律、未贯彻落实的扣1分
2
4.按工作流程办事，职责明确，责任落实，服务到位
有一次不符合要求扣1分
3
5.对投诉、举报、案件线索，及时、彻底查处
质控科质量考核常见问题整改措施3篇
质控科质量考核常见问题整改措施3篇1电子病案复制暴露的问题1.1复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。
（1）病历雷同现象：常发现其中一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。
(2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。
（3）粘贴复制致使病历失真。
如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。
（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。
1.2病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。
1.3病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如一些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。
特别是一个科室，常将非本科疾病遗漏，导致纠纷；（5）责任心缺失，首次病程记录未能按时完成或缺诊断依据或缺鉴别诊断；（6）日常病程记录间隔时间过长或一些重要病情变化未记录；（7）病程记录与护理记录不符。
如病人体温单连续一周记录：每日大便一次，病程记录中记录为多日未解大便；（8）生化全检报告：转氨酶异常偏高，病程记录中未见记录，亦未跟踪复查；（9）病程记录中未能反映更改重要医嘱的理由，如更改抗菌素使用情况缺乏分析及疗效动态缺乏记录；（10）上级医师查房缺乏新意，尤其是个别高年资医师的临床指导及分析水平难以体现本专业最新动态；（11）该让患者签字的未签字：如患者未在病史已阅、情况属实处签名，侵犯患者知情权，为医患纠纷埋下隐患；（12）会诊记录有缺陷或病程记录中未反映会诊意见及执行情况；（13）因电子病历书写不及时，给上级医师及时审修带来诸多不便，一旦出现医疗纠纷，律师要求立即封存病案就会使医院陷入被动。
2017年病历质控检查评分标准(病案信息部分)
评价指标
扣分
扣分理由
评价标准要点 分数 评价方式 2、病案活动库房原则上不少于3年保存 2.小于3年大于2年，扣1分；2、小于2年大于1年，扣 2 量，如有其它替代品（如影像、缩影、无 2分；3、低于1年扣3分。 纸归档）原则上不少于1年保存量。 病案管理设施标 3、病案库房有防火、防盗、防尘、防温、 3.病案库房需有专业纸质档案灭火装置、恒温、恒 2 准评价（10分） 防蛀等措施。 温，少一样扣1分扣完为止。 4.有医院消防安全等检查记录，每年至少2次，少一 2 4、相关部门对病案科室有安全检查要求。 次扣1分扣完为止。 5.办公、库房等分区不合理，扣1分；2、未设复印窗 5、工作场地分区合理，设有病案复印窗 2 口，扣1分；3、未设防盗门或门禁等，扣1分；4、病 口，通道设有防盗门或门禁。 案活动库房或办公区低于1楼，扣1分；扣完为止 1、有出院病案首页管理系统，符合国家及 1.查看出院病案首页管理系统，系统包括基本信息查 2 浙江省的最新标准。 询功能，不符合扣2分。 2.抽查近一年10份纸质病案，至少复印：病案首页、 大病历、手术记录、出院记录、病理报告等，并复印 2、病案首页系统内容完整、准确；与实际 所抽病案的病案首页系统首页内容；病案抽查规则： 病案内容相符。采用规范的疾病分类ICD病案次诊断≥4项，须有死亡病历，外科须有手术操 40 10与手术操作分类ICD-9-CM-3 ，符合最新 作，包括科室（ICU、妇产科、神经外科、骨科、心 建立病案首页信 版病案首页填写规范。 内科、消化、呼吸、神经、内分泌），大致原则为各 息查询系统 ，采 专科一份；病案首页评分标准根据国家《住院病案首 用规范的疾病分 页数据质量评分标准》评价。 类ICD10与手术操 3.病案首页管理系统首页内容患者基本信息可自动从 3、病案首页管理系统，具备自动获取患者 作分类ICD-9-CM2 HIS中获得，至少有：病案号、患者身份信息、费用 基本信息功能。 3 （49分） 信息；少一项扣1分扣完为止；现场演示。 4、病案首页系统至少可提供3年完整的病 2 4.不符合扣2分。 案首页信息。 5、病案首页查询功能，两个条件以上查询 1 5.无法演示，扣1分。 出院病案信息。 6、临床医师了解疾病分类与手术操作分类 2 6.查看资料，无扣2分。 、熟悉主要诊断选择原则，并作为医师培 训内容之一。 2 1.随机查2份病案，每错一份扣1分，扣完为止。 1、出院病案按规定排序装订 2、病案归档及时率有奖罚要求，与医师考 规范病案管理质 2.查看医院奖罚制度及公布情况，公布分网站、OA， 2 核挂勾，并定期公布各临床科室及时率情 量评价 （6 主任会议等；不符扣2分。 况，持续改进。 分） 3、病案缺页、漏项等有相关管理质控并记 2 3.查看近1年相关记录，无扣2份。 录。 亮 点 存在不足 检查日期： 专家签名： 第 2 页，共 2 页
细化病案室各工作流程的重点质控内容
细化病案室各工作流程的重点质控内容病案室是医院中负责病案管理和统计工作的重要部门，其工作流程包括病案归档、病案质量管理、病案编码、病案收发和病案统计等环节。
为保证病案质量和信息准确性，需要进行严格的质控。
下面将从质控的角度对病案室各工作流程的重点内容进行细化。
1.病案归档病案归档是病案室的核心工作之一，其质控内容包括：-病案分类归档：根据病案分类标准对病案进行分类、排序和归档，保证病案的整齐有序。
-病案标签质量控制：确保病案的标签齐全、准确、清晰可辨，包括病案号、姓名、科室等信息。
-病案编号质量控制：根据规定的编号规则，对病案进行正确的编码，避免重复或错误的编号。
2.病案质量管理病案质量管理是保证病案工作质量的关键环节，质控内容包括：-病案完整性：确保病案记录包含了患者就诊的完整信息，包括病史、病程记录、检查结果、诊断和治疗等内容。
-病案准确性：确保病案记录准确无误，符合医学规范和标准，避免错误、模糊或遗漏的信息。
-病案规范性：确保病案记录按照规定的格式、要求和标准填写，遵循病案管理的相关政策和规范。
-签名和日期：核对医护人员的签名和日期，确保病案记录的真实性和可靠性。
3.病案编码病案编码是病案室的核心工作之一，质控内容包括：-疾病和手术编码准确性：根据病案记录中的诊断和手术信息，对疾病和手术进行准确编码，遵循国家和地方相关的疾病和手术分类和编码规则。
-编码标准符合性：确保编码工作符合国家和地方相关的编码标准和规范，避免错误和不一致的编码结果。
-编码的时效性：确保编码工作及时完成，避免延误病案统计和财务结算等工作的进行。
4.病案收发病案收发是病案室的重要工作环节，质控内容包括：-病案收集完整性：确保从临床科室收集到的病案记录完整无遗漏，避免关键信息的丢失。
-病案传递准确性：确保病案记录在不同科室、医师之间的传递准确无误，避免信息传递的错误或不完整。
-病案传送安全性：确保病案记录的传送过程安全可靠，避免病案丢失、泄漏或篡改的风险。
病案室考核标准
病案室考核标准病案室考核标准（100分）考核项目：1.医疗质量管理计划和措施负责拟定、组织实施医院全年医疗质量管理计划和措施。
组织好医院全面质量管理，并有持续改进，住院病历甲级率达到95%以上。
未拟定扣5分，未组织实施扣2分。
未检查，无抽查记录，住院病历甲级率不达标，扣2分。
2.临床质量控制每月进行临床路径质量控制；用单病种过程质量等质控指示，监控临床路径质量控制；实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗方案。
未检查扣2分，未跟进扣2分，未反馈信息扣2分。
3.质量上报与点评每月及时将质控问题上报，并做了质量评价工作。
无故未完成上报扣5分，无月质量点评扣2分。
4.协助工作协助监察临床用药情况，每月召开临床科主任例会。
协助工作未完成扣5分，无故不召开会议扣5分。
5.病案管理负责做好全院出院病历的收集、整理、检查、装订、归档和保管工作。
有缺页现象者出现一次扣1分，缺失病历1份扣2分。
负责完成所用病案资料的登记、编目。
登记编目工作混乱，查找查询困难，上述情况扣3分/次。
做好借阅登记，无登记本扣1分，登记不全致使病案丢失，一次扣5分，造成重要资料丢失者本项不得分（总病案计20分）。
做好各病区病历的迟交，缺交统计工作。
查登记记录，登记不规范或有缺项，每处扣1分。
6.病案室管理做好病案室的日常管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防治病案资料霉变、虫蛀和火灾。
日常保管工作不达标准者发现一次扣2分，发现霉变本项不得分（总计20分）。
在医务科领导下做好环节检查，重点是核心制度。
为临床、教学、科研等提供全面的病案资料查询及借阅工作，并严格掌握病案资料的收集、归档及借阅工作。
病案室绩效分配方案
病案室绩效分配方案
护理部促使护理干事在工作中做到同工同酬，充分调动工作人员积极性，量化工作指标，制定责权系数，通过职称，工龄，工作量，工作业绩，进行科学的综合考核。
（一）、绩效考核内容
包括工作态度，医德医风，工龄，工作量，职称，处理实际工作能力。
（二）、绩效考核项目
1、职称，工龄。
2、工作态度，医德医风。
3、工作量。
4、处理实际工作能力。
（三）、绩效考核方法
1、职称，工龄：护士；护师；主管护师；副主任护师；年资调整：年资调整，工作5年以上，每5年加系数。
2、工作态度，医德医风。
热爱本职工作，工作积极主动，认真。
执行力强。
工作及时完成无拖拉。
占30%。
3、工作量。
每日上班工作日分值5分。
负责项目：护理质控，及护理部日常工作。
分值8分。
负责项目：培训带教，专科护士培训及护理部日常工作分值8分。
负责项目：迎评资料准备，调查满意度及护理部日常工作7分。
占50%。
4、处理实际工作能力：占20%（每项占5%）
1）、护理统计及时性：收集各个临床科室的护理工作量，及时进行统计汇总。
2）、护理统计准确性：收集各个临床科室的护理工作量，准确进行统计汇总。
3）、护理质量控制：护理质量控制的环节检查和月度检查，较大问题遗漏未查出现象。
4）、护理不良事件，压疮监控处理及时，准确性：及时处理护理不良事件，及做好压疮督查工作。
（四）、核算方法：
最后总得分=【工作态度，医德医风30%+工作量50%+处理实际工作能力】?职称，工龄系数。
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医技业务质控考核表（病案室）
考核项目分值扣分细则扣分及理由得分病案编号
5分实行一人一号制，每月按时收回病历，进行电脑录入建档。
不及时扣1分
病案收集回收率100%、及时率
90%、1个工作日收率50%，2个工作日10%，5个工作日100%。
25分
1每日上班后统计入院病人和出院病人。
5分
2在病人出院1个工作日收出院病历。
5分为执行扣1分
3收病案时，当场对内容进行核对，一些患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，当报告出来后及时归档。
5分不及时一份病历扣0.5分
4按出入院登记本到各病区收病历并核对，并与责任护士双签字，明确责任，签收内容包括病案号、病人姓名、病案页数、病案内容等。
5未执行扣1分
5回收病历时，对装订不全、不整齐、顺序错误、缺内容、缺页、不清洁要及时纠正并登记说明。
2分未登记扣0.5分
6对超日期未收回的病历要注明，并汇报直到收回为止。
3未执行每份病历扣0.5分
整理格式化、普及合格率100% 30分1一检查首页是否填写完整，签字是否齐全；二检查病案顺序是否正确，粘贴是否整齐；三查各级医师签字是否齐全到位，医嘱单盖章是否齐全；四查病案是否有错别字，乱涂乱改现象；五查病人签字（病史确认、谈话记录、手术同意书、麻醉同意书、自动出院、放弃抢救、各种检查、化疗等）。
15缺项扣1分
2一对住院证、入院记录、确诊记录、出院记录、手术记录、首页三诊断是否吻合及姓名、住院号是否吻合；二对医嘱单的检查内容是否有报告单（时间顺序）、主要内容处置是否进入病程记录、阳性报告、药物更换、抗生素应用手术、输血、贵重药品等是否有记录；三对出院记录、入院记录、首次记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、死亡记录、讨论记录、术前小结、会诊申请单、专科同意书等是否按《规范》要求格式书写；四对诊断、诊断依据、诊疗计划、具体治疗措施是否符合诊断、治疗原则；五对特殊医嘱的协诊和记录。
15分不执行扣3分
登记、建档、编码正确率100% 10分经查对整理的病历进行电脑登记，对合格的装袋，按顺序入库，对不合格的通报，并返修限期收回。
10分编码错误扣2分
病案汇总
5分1每月对病案进行统计等处理，出报表。
2分不出报表不得分
2对整理的汇报信息进行汇总交医务科综合考核。
3分无报表扣3分
病案借阅流程
15分1借阅病历必须有分管领导批准并登记签字，并限时收回，一般不准带离病案室。
2分。
不执行扣1分
2复印病历，首先填写申请表，交费、委托人在场当面复印、登记、盖章。
申请表要贴入病历。
(特殊情况领导审批)3分无申请表扣1分
3病案借阅和复印过程中，注意保护病案的整洁，各科内容、各项检查不得涂改、拆页、撕毁或遗失。
不得私自复印、私自带出医院，不得超越借阅目的，不得私自传播隐私，不得进行与医疗无关的商业行为。
3分不执行扣3分
4借阅和复制完毕后，立即入库。
3分不执行扣1分
5病历复制内容不能超越《卫生部病历管理规定》的要求。
4分不符合规定扣1分
病案保管10分1、密闭、防潮、增湿、降温、防尘、防火、防蛀、防盗。
2分
2、上班定时开窗，下班关窗、关门上锁。
3分
3、人走关灯断电。
3分
4、定期防尘，打扫边角。
2分
得分：被检查科室签字：检查者：检查日期：。