高处作业票作业许可证.docx
(完整word版)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高处作业票精选全文完整版
作业人员着装符合工作要求，个人劳保用品穿戴合格
3
作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用
4
作业人员携带有工具袋及安全绳
5
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
梯子、绳子符合安全规定
8
现场无法挂设安全带时，设置钢丝母索和防坠器
9
现场设置相应的警戒线、围栏、夜间警示灯
10
作业人员在非承重物作业场所搭设的承重板稳定牢固
班组负责人
联系电话
批准人
须知
1．高处作业票的申请人至少需提前一天提出，批准最长期限为七天，期满应重新办证，否则视作无审批作业；
2．高处作业票作业由所在班组填写，经现场负责人审查批准，方可作业；
3.高处作业票一式两份，班组负责人留存一份，安全部存档一份。
11
采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
12
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
其他注意事项
1、遇有6级以上强风、暴雨等恶劣天气时严禁作业。
2、脚手架搭设作业人员要持证上岗。
3、现场作业人员要了解紧急状况时的逃生路线和救护方法，熟知应急预案内容，出现险情及时报告现场负责人。
可编辑修改精选全文完整版
高处安全作业票
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日
作业实施时内容
作业高度
作业人
涉及的其他特殊作业
监护人
危险源识别
存在物体打击、起重伤害、高处坠落、坍塌等伤害
序号
安全措施
是否合格
1
作业人员身体条件符合要求，经过安全培训和安全技术交底
(完整版) 高处作业票(参考)
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见：
签名：
安全质量部相关人员意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间：年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
高处作业票(参考)
高处作业申请部门
高处作业申请人
高处作业地点
高处作业部门负责人
高处作业人
高处作业内容高处作业监来自人作业高度高处作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、 其他伤害□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：
1.作业高度为2m≤h＜5m时， 一级高处作业。
2.作业高度在5m≤h＜15m时，二级高处作业。
3.作业高度在l5m≤h＜30m时，三级高处作业。
4.作业高度在h≥30m以上时，特级高处作业。
直接作业环节票证-中国石化高处作业许可证(级)
中国石化高处作业许可证（*级）
作业证编号：第联共四联
所属单位
四级单位名称
填写人
四级单位申请人
施工单位
施工队伍名称
施工单位负责人
负责人名字
作业内容
填写实际作业内容
施工地点
填写实际施工地点
作业人
***（施工方作业人员姓名）
监护人
四级单位/施工方监护人员姓名
监护人证号
双方监护人证件编号
9
高处作业有充足照明
四级和施工方现场负责人
10
15米以上进行高处作业配备通讯、联络工具
四级和施工方现场负责人
11
作业人员佩戴：A.空气式呼吸器B.过滤式呼吸器
四级和施工方现场负责人
12
视频监控已落实
四级和施工方现场负责人
13
其他补充安全措施：
四级和施工方现场负责人
施工单位负责人意见
同意
（施工单位签字）
许可证有效期
****年**月**日至**年**月**日
序号
主要安全措施
确认人签名
1
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
四级和施工方现场负责人
2
作业人员身体条件符合要求、着装符合工作要求
四级和施工方现场负责人
3
作业人员佩戴符合要求的安全带
四级和施工方现场负责人
4
作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳
****年**月**日
基层单位现场负责人意见
同意
（四级单位签字）
****年**月**日
基层单位领导审批意见
Hale Waihona Puke 同意（大队分管领导签字）****年*月**日
高处作业样票
编号：工作票票号
申请单位
申请人
作业地点
作业时间
年月日至业级别
安全措施
1、高处作业应设专责监护人，监护人应坚守岗位。
2、高处作业点下方应设置围栏并悬挂“在此工作”“非工作人员不得入内“标识牌。
3、高处作业必须使用双挂钩安全带（绳），拴在牢固的构件上，移动时不得同时将两个挂钩全部脱开，安全带要高挂低用。
4、高处作业所用的易滑动、易滚动工器具和材料应放在工具袋内。上下传递物件应用绳索吊运，严禁抛掷。
5、风力达到6级应停止高处作业。（室外作业时填写）
6、夜间高处作业应有充足的照明。（夜间作业时填写）
作业人员个人防护措施确认
签字：
监护人
签字：
作业负责人
签字：
审核部门意见
签字：
批准人
签字：
备注
说明：
1、特级（30米以上）和三级（15米-30米）高处作业由各二级单位负责人审批，二级（5米-15米）高处作业由技术安环科科长或厂级安全员审批，一级（2米-5米）高处作业由各车间负责人审批。相关人员和安全管理人员现场监护、监督。
2、本证工作负责人一份、工作许可人一份。
高处作业安全许可证
高处作业安全许可证-2019(总3
页)
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高处作业安全许可证
□一级高处作业2m≦h﹤5m □二级高处作业5m≦h﹤15m □三级高处作业15m≦h﹤30m □特级高处作业h≧30m
编号：申请作业单位（人员）联（第一联）
高处作业安全许可证
□一级高处作业2m≦h﹤5m □二级高处作业5m≦h﹤15m □三级高处作业15m≦h﹤30m □特级高处作业h≧30m
编号：安全环保部留存联（第二联）
高处作业安全许可证
□一级高处作业2m≦h﹤5m □二级高处作业5m≦h﹤15m □三级高处作业15m≦h﹤30m □特级高处作业h≧30m
编号：作业负责人联（第三联）。
(新)高空作业票证样本
□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
高处作业票(参考)
1、作业人员身体符合要求。
2、作业人员着装符合要求.
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、梯子或绳梯符合安全规范。
8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见:
签名：Leabharlann 安全质量部相关人员意见：签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间:年月日时分
拆除人签名：
验收人签名:
高处作业票（参考)
高处作业申请部门
高处作业申请人
高处作业地点
高处作业部门负责人
高处作业人
高处作业内容
高处作业监护人
作业高度
高处作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施(我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业类别：
1.作业高度为2m≤h＜5m时，一级高处作业.
2.作业高度在 5m≤h＜15m 时，二级高处作业.
3。作业高度在 l5m≤h＜30m时,三级高处作业。
4.作业高度在 h≥30m 以上时，特级高处作业.
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高处作业票
高处作业级别：编号：每月各单位按照顺序编写
工程名称（例如：造气一单元煤气总填写人一般施工作业负责人
管补焊）
施工单位外来施工单位或检修班作业地点要求详细具体（涉及作业级
别的划分）
作业内容一般与工程名称一致监护人岗位操作工
作业高度作业类别化工工况、特殊高处、一般
高处
作业人员姓名对作业人员有严格的要求见附件要求全部参与人员
作业时间年月日时分至年月日时分
使用阿拉伯数字，时间按照24 小时计算，年度 4 位数，月、日、时、分填写 2 位数。
相关作业票编号与高处作业相关的如受限空间、动火等作业证编号
主要安全措施确认人
施工作业负责人
1、作业人员身体条件符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气式呼吸器。
6、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
7、垂直分层作业时中间有隔离措施。
不需要的安全措
施可以划 /表示
8、梯子或绳梯符合安全规程。
9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
10、高出作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11、 30 米以上进行高处作业应配有通讯联络工具。
12、其他补充安全措施：见附件 5.1.8
危害识别：根据 < 企业职工伤亡事故分类标准>（ GB6441-86 ）1、物体打击2、
车辆伤害3、机械伤害4、起重伤害5、触电6、淹溺7、灼烫 8、火灾9、
高处坠落10、坍塌11、冒顶片帮12 、透水13、爆破14、火药爆炸 15、瓦
斯爆炸 16、锅炉爆炸17、容器爆炸18、其他爆炸 19、中毒和窒息 20、其他
伤害 (不能空，选择其中适合的，可能是一项，也可能是多项)，后有对应的
措施
施工单位负责人意见：车间负责人意见：安全部门负责人意厂领导审批意见：见附件见附件见：见附件
签名：到现场核实确认见附件签名：
签名：签名：
完工验收时间年月日时分验收人签名：施工作业负责人
高处作业附件说明
3术语和定义
本标准采用下列术语和定义。
3.1 高处作业 work at height
凡距坠落高度基准面 2m 及其以上，有可能坠落的高处进行的作业，称为高处作业。
3.2 坠落基准面 falling datum plane
从作业位置到最低坠落着落点的水平面，称为坠落基准面。
3.3坠落高度（作业高度）h falling height（work height）
从作业位置到坠落基准面的垂直距离，称为坠落高度（也称作业高度）。
3.4异温高处作业high or low temperature work at height
在高温或低温情况下进行的高处作业。
高温是指作业地点具有生产性热源，其气温高于本地区夏季室
外通风设计计算温度的气温2℃及以上时的温度。
低温是指作业地点的气温低于5℃。
3.5带电高处作业hot-line work at height
作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零 )电位或等 (同 )电位作业方式，接近或接触带电
体对带电设备和线路进行的高处作业。
低于表2-8 距离的，视为接近带电体。
4高处作业分级
高处作业分为一级、二级、三级和特级高处作业，符合GB/T 3608 的规定。
4.1.1 作业高度在2m ≤ h＜ 5m 时，称为一级高处作业。
4.1.2 作业高度在5m ≤ h＜ 15m 时，称为二级高处作业。
4.1.3 作业高度在l5m ≤ h＜ 30m 时 ,称为三级高处作业。
4.1.4 作业高度在h≥ 30m 以上时，称为特级高处作业。
5.1.4 高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员，应经过专业技术培训及专业考试合格，持证上岗，并应定期进行体格检查。
对患有职业禁忌证（如高血压、心脏病、贫血病、癫痫病、精神疾病等）、年老
体弱、疲劳过度、视力不佳及其他不适于高处作业的人员，不得进行高处作业。
5.1.6 《作业证》审批人员应赴高处作业现场检查确认安全措施后，方可批准高处作业。
5.1.8 高处作业前要制定高处作业应急预案，内容包括：作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法，
现场应配备的救生设施和灭火器材等。
有关人员应熟知应急预案的内容。
5.1.9 在紧急状态下（有下列情况下进行的高处作业的）应执行单位的应急预案：
1）遇有 6 级以上强风、浓雾等恶劣气候下的露天攀登与悬空高处作业；
2）在临近有排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱的场所进行高处作业时，作业点的有毒物浓
度不明。
高处作业应与地面保持联系，根据现场配备必要的联络工具，并指定专人负责联系。
尤其是在危险化
学品生产、储存场所或附近有放空管线的位置高处作业时，应为作业人员配备必要的防护器材（如空气呼
吸器、过滤式防毒面具或口罩等），应事先与车间负责人或工长(值班主任 )取得联系，确定联络方式，并将
联络方式填入《作业证》的补充措施栏内。
（举一个例子）
5.2.2 作业中应正确使用防坠落用品与登高器具、设备。
高处作业人员应系用与作业内容相适应的安全带，安全带应系挂在作业处上方的牢固构件上或专为挂安全带用的钢架或钢丝绳上，不得系挂在移动或不
牢固的物件上；不得系挂在有尖锐棱角的部位。
安全带不得低挂高用。
系安全带后应检查扣环是否扣牢。
6《高处安全作业证》的管理
6.1 一级高处作业和在坡度大于45°的斜坡上面的高处作业，由车间负责审批。
一般高处
6.2 二级、三级高处作业及下列情形的高处作业由车间审核后，报厂相关主管部门审批。
化工工况
1）在升降 (吊装 )口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近进行高处作业；
2）在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近进行高处作业；
3）在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备及架空管道上进行高处作业；
4）在塔、釜、炉、罐等设备内进行高处作业；
5）在临近有排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱及设备高处作业。
6.3 特级高处作业及下列情形的高处作业，由单位安全部门审核后，报主管安全负责人审批。
特殊高
处
1）在阵风风力为 6 级 (风速 10.8 m／ s)及以上情况下进行的强风高处作业；
2）在高温或低温环境下进行的异温高处作业；
3）在降雪时进行的雪天高处作业；
4）在降雨时进行的雨天高处作业；
5）在室外完全采用人工照明进行的夜间高处作业；
6）在接近或接触带电体条件下进行的带电高处作业；
7）在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业。
6.4 作业负责人应根据高处作业的分级和类别向审批单位提出申请，办理《作业证》。
《作业证》一
式三份，一份交作业人员，一份交作业负责人，一份交安全管理部门留存，保存期 1 年。
6.5 《作业证》有效期7 天，若作业时间超过7 天，应重新审批。
对于作业期较长的项目，在作业期内，作业单位负责人应经常深人现场检查，发现隐患及时整改，并做好记录。
若作业条件发生重大变化，
应重新办理《作业证》。