三级综合医院评审自查报告
三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码页脚内容1目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表页脚内容2第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）页脚内容3第二部分医院基本情况页脚内容4页脚内容5页脚内容6页脚内容7页脚内容8页脚内容9页脚内容10页脚内容11页脚内容12页脚内容13页脚内容14页脚内容15页脚内容16页脚内容17页脚内容18页脚内容19页脚内容20页脚内容21页脚内容22页脚内容23页脚内容24页脚内容25页脚内容26页脚内容27页脚内容28第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安页脚内容29全监测指标）解读进行统计。
表1-12012年住院重点疾病页脚内容30页脚内容31页脚内容32页脚内容33页脚内容34表1-22012年住院重点手术页脚内容35页脚内容36页脚内容37页脚内容38页脚内容39页脚内容40表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数页脚内容411-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管内麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年页脚内容421-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年页脚内容431-3-4麻醉复苏（Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分）管理例数/季/年页脚内容441-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年页脚内容451-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年页脚内容46表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度页脚内容47页脚内容48页脚内容49页脚内容50。
三级甲等医院评审自查报告2篇
三级甲等医院评审自查报告2篇第一篇：三级甲等医院评审自查报告为了进一步提高医院管理水平，确保医疗质量与安全，我院积极开展三级甲等医院评审工作。
现将我院自查情况报告如下。
一、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的大型综合医院，占地面积200亩，编制床位1000张，设有40个临床、医技科室，年门急诊量达100万人次，住院患者3万人次。
2. 人员结构医院现有职工1500人，其中专业技术人员1200人，高级职称人员300人，中级职称人员500人。
二、自查内容与标准本次自查按照《三级甲等医院评审标准》进行，主要包括以下内容：1. 医疗质量与安全2. 医院管理与文化建设3. 医疗服务与保障4. 医疗设备与设施5. 人员培训与科研三、自查情况1. 医疗质量与安全（1）医疗质量管理医院建立了完善的医疗质量管理体系，制定了各类质量管理规章制度，明确了各部门职责。
通过定期开展医疗质量控制、病案质量评审、处方点评等活动，确保医疗质量持续改进。
（2）医疗安全管理医院建立了医疗安全管理体系，严格执行医疗安全规章制度，加强医疗安全培训，提高医务人员安全意识。
近年来，医院未发生重大医疗事故。
（3）护理质量管理医院护理部定期对护理工作进行质量控制，加强护士培训，提高护理技术操作水平。
患者满意度调查结果显示，护理服务质量得到患者认可。
2. 医院管理与文化建设（1）医院管理医院实行院长负责制，建立了科学的决策机制。
通过加强内部管理，提高工作效率，确保医院各项工作正常运行。
（2）文化建设医院注重文化建设，倡导“以人为本、关爱生命、追求卓越”的核心价值观，开展丰富多彩的文化活动，提高员工凝聚力和向心力。
3. 医疗服务与保障（1）医疗服务医院积极开展多学科协作，优化诊疗流程，提高医疗服务水平。
通过远程医疗、预约挂号等方式，方便患者就诊。
（2）医疗保障医院建立了完善的医疗保障体系，确保患者用药安全、合理。
三级甲等医院评审自查报告
三级甲等医院评审自查报告一、前言为进一步提高医院管理水平，提升医疗服务质量，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会《三级医院评审标准》及相关法律法规，我院开展了三级甲等医院评审自查工作。
现将自查情况报告如下。
二、自查内容与过程1. 自查内容本次自查工作围绕医院管理、医疗服务、医疗质量、患者安全、护理服务、医院感染管理、医学教育与科研、信息化建设等八个方面进行。
2. 自查过程（1）成立自查小组：由院长担任组长，分管副院长、相关职能部门负责人及临床科室主任为成员，明确分工，确保自查工作顺利进行。
（2）制定自查方案：根据《三级医院评审标准》及我院实际情况，制定详细的自查方案，明确自查内容、方法、时间节点等。
（3）开展自查工作：按照自查方案，各部门、各科室对照标准，认真开展自查，对存在的问题进行梳理、分析。
（4）撰写自查在自查基础上，形成自查报告，对自查情况进行总结。
三、自查结果与分析1. 医院管理（1）组织管理：医院设有完善的组织架构，明确各部门职责，实行院长负责制，建立健全决策机制。
（2）制度管理：医院制定了一系列管理制度，包括医疗质量、患者安全、护理服务、医院感染管理等方面，确保各项工作有章可循。
（3）人力资源管理：医院注重人才培养，优化人才结构，提高人员素质，确保医疗服务质量。
2. 医疗服务（1）诊疗科目：医院设有齐全的诊疗科目，满足患者就医需求。
（2）服务流程：优化服务流程，简化挂号、缴费、取药等环节，提高患者满意度。
（3）急诊服务：加强急诊服务能力建设，确保急诊患者得到及时、有效的救治。
3. 医疗质量（1）医疗技术：医院拥有一批高水平的医疗技术，开展了一系列新技术、新项目。
（2）医疗质量控制：建立健全医疗质量控制体系，加强医疗质量监控，提高医疗质量。
（3）医疗安全：加强医疗安全管理，减少医疗差错，确保患者安全。
4. 患者安全（1）患者评估：对患者进行全面评估，制定个性化治疗方案。
（2）患者教育：加强患者教育，提高患者自我管理能力。
等级评审医院自查报告
等级评审医院自查报告一、引言本报告旨在对我院在等级评审过程中进行的自查工作进行总结和分析，以便发现和解决存在的问题，进一步提升医院的服务质量和等级评审的效果。
二、自查目的2.1 提高服务质量通过自查工作，发现医院存在的问题并及时解决，以提升服务质量，满足患者对医疗服务的需求。
2.2 严格执行标准自查工作有助于确保我院严格执行相关的医疗服务标准，并加强各项管理制度的执行力度。
2.3 保障患者权益通过自查工作，了解患者在就医过程中的需求和权益，并制定相应措施保障患者的利益。
3.1 医院管理在管理方面，自查内容主要包括：人员配置、内部管理流程、安全管理措施、质量控制和数据管理等。
通过对这些内容的自查，可以发现医院管理方面存在的不足和问题，并采取相应的措施进行改进。
3.2 医疗服务就医过程是患者对医院服务的直接感受，自查内容主要包括：医务人员的专业能力、服务态度、医患沟通、患者隐私保护等方面。
通过对这些内容的自查，可以及时发现和解决医疗服务方面的问题，提高患者满意度。
3.3 医疗设备与设施医疗设备和设施的安全和正常运作对提供优质医疗服务至关重要。
自查内容主要包括：设备设施的完好状况、设备操作规范、设备维护和管理等方面。
通过对这些内容的自查，可以及时发现和解决设备设施问题，确保患者的安全和满意度。
4.1 文件审核通过对医院各项管理文件的审核，包括政策、制度、规章等，确保各项管理制度的有效性和执行情况。
4.2 现场走访通过对医院各个科室、病区的现场走访，了解医务人员的工作情况以及设备设施的运行情况，发现问题并及时解决。
4.3 患者问卷调查通过向患者发放问卷，了解患者对医院服务的满意度、需求及意见建议，为医院改进工作提供参考。
五、自查结果5.1 发现问题通过自查工作，发现了医院管理、医疗服务、设备设施等方面的问题。
包括人员配置不合理、服务态度不够亲和、设备设施维护不及时等。
5.2 问题分析针对问题进行详细分析，找出问题产生的原因和具体影响，为解决问题提供依据。
三级医院评审自评报告
三级医院评审自评报告一、概述本报告是对本医院进行自我评估的总结，旨在回顾和整理医院的发展成果与存在的问题，并提出改进和发展的方向。
通过自评报告，我们希望能提高医院的发展水平和服务质量，更好地为患者提供优质的医疗服务。
二、医院发展成果回顾在过去的一段时间里，本医院取得了以下主要的发展成果：1.医疗设备升级：医院按照现代化医院的标准进行设备升级，引进了一批高效、先进的医疗设备，提升了医院的诊疗能力和技术水平。
2.人才队伍建设：医院重视人才培养，加强医师的继续教育，推动优秀医生参与学术研究，拓宽医院的学术视野。
此外，医院还大力引进高端人才，提升医疗服务水平。
3.临床质量管理：医院制定了一套完善的临床质量管理体系，建立了科学、规范的医疗流程，加强了医疗服务的安全性和准确性，提高了患者满意度。
三、存在的问题及原因分析在医院发展过程中，也存在一些问题和挑战：1.医疗资源分配不均衡：由于医疗资源的不均衡分配，一些科室设备、医疗技术和人员配置不足，导致部分患者的就诊体验不理想。
2.服务流程不畅：在诊疗流程中，患者可能会面临排队等待、挂号难、就诊时间长等问题，这严重影响了患者的就医体验。
3.没有建立完善的质量评估体系：缺乏完善的质量评估体系，无法及时发现和解决临床质量问题，对医院整体的发展不利。
四、改进和发展方向为了进一步提高医院的发展水平和服务质量，我们将采取以下措施：1.加大投入，优化医疗资源配置：加大对医疗设备的投入，优化科室人员配置，提高医院的服务能力。
同时，合理规划医院科室布局，确保医疗资源的充分利用。
2.优化服务流程，提升患者满意度：通过引入信息化管理系统，实现就医流程的电子化，提高流程的效率和准确性。
同时，加强分诊制度，减少患者等待的时间，提升患者的就医体验。
3.建立健全的质量评估体系：完善医院的质量评估体系，制定科学、合理的评估标准和流程，定期进行质量评估，及时发现和解决临床质量问题，提高医院的整体水平和服务质量。
医院等级评审自查报告
医院等级评审自查报告一、概述医院等级评审是对医院进行综合评估和等级划分的过程，旨在促进医疗质量的提升，提高患者就医满意度。
我院作为一家三级甲等综合性医院，一直致力于提供高质量的医疗服务。
为了确保自身能够达到国家设定的等级评审标准，特开展医院等级评审自查工作，本报告将对我院在医疗质量、医疗设备、人员配置、患者满意度等方面进行自查和总结。
二、医疗质量1.严格执行医疗质量管理制度，建立健全各项规章制度，确保医疗质量的可控性和可持续性。
2.加强医疗安全管理，严格落实患者身份核对、手术安全核查等制度，确保患者安全。
3.组织开展医疗质量评估和病例讨论，及时总结经验教训，改进医疗水平。
4.加强医疗事故报告和处理，及时向患者及家属进行沟通，减少医疗纠纷的发生。
三、医疗设备1.定期对医疗设备进行检测和维护，确保设备的正常运行。
2.加强设备使用培训，提高医务人员对设备的操作熟练度。
3.按照国家规定进行设备更新和更新计划，确保设备的先进性和适用性。
四、人员配置1.严格执行医师职业资格制度，规范医师执业行为，提高医师的专业水平。
2.加强医务人员的培训和学习，提高医疗服务的质量和水平。
3.合理配置医务人员，确保各科室的医疗服务能力。
五、患者满意度1.建立患者满意度调查机制，定期对患者进行满意度调查。
2.加强患者沟通和交流，及时解答患者疑问，提高患者满意度。
3.加强患者隐私保护，确保患者信息的安全性和保密性。
六、总结和建议通过本次医院等级评审自查，我院认真总结了存在的问题和不足，并提出以下建议：1.进一步加强医疗质量管理，建立健全各项规章制度，提高医疗质量的可控性和可持续性。
2.加强医疗安全管理，进一步完善各项制度和流程，确保患者安全。
3.继续加强医疗设备的检测和维护，定期更新和更新计划，提高设备的先进性和适用性。
4.加强医务人员的培训和学习，提高医疗服务的质量和水平。
5.进一步加强患者沟通和交流，提高患者满意度。
通过自查和总结，我们相信我院具备了达到国家设定的医院等级评审标准的基础。
三甲评审自查自评总结汇报
尊敬的领导、评审专家：
大家好！我是XXX医院的XXX，今天非常荣幸能够向大家汇报我们医院的三甲评审自查自评总结。
首先，我想简要介绍一下我们医院的背景。
XXX医院是一所综合性医院，拥有先进的设备和优秀的医疗团队。
多年来，我们一直致力于提供高质量的医疗服务，为患者提供全方位的医疗保健。
在本次三甲评审自查自评中，我们医院注重了以下几个方面的工作：
首先，我们加强了医疗质量管理。
我们建立了完善的质量管理体系，制定了一系列的质量控制指标和流程，确保医疗服务的安全和有效性。
我们还加强了医疗事故的管理和处理，提高了医疗纠纷的解决效率。
其次，我们注重了医疗技术的提升。
我们加强了医疗技术人员的培训和学习，引进了先进的医疗设备和技术，提高了医疗服务的水平和质量。
我们还加强了与国内外医疗机构的合作，开展了学术交流和合作研究，不断推动医疗技术的创新
和发展。
第三，我们注重了患者体验的提升。
我们建立了患者满意度调查系统，定期对患者进行满意度调查，了解他们对医疗服务的评价和意见。
我们还加强了医患沟通和交流，提高了医疗服务的人性化和温暖度。
最后，我们注重了医院管理的规范化。
我们建立了科学的管理制度和流程，加强了对医院各项工作的监督和检查，确保医院的运行和管理符合相关法规和规定。
我们还加强了医院文化建设，营造了积极向上的工作氛围。
通过这次三甲评审自查自评，我们发现了一些问题和不足之处，我们将会进一步加强相关工作，提高医院的整体水平和质量。
感谢各位领导和评审专家的关心和支持，我们将会继续努力，为患者提供更好的医疗服务。
谢谢！。
三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系邮政编码..目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表..第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）..第二部分医院基本情况..............................第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。
....z.表1-1.... z.....表1-2........表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年....1-3-3由麻醉医师实施心肺复治疗例数/季/年1-3-4麻醉复（Ｓｔｅｗａｒｄ醒评分）管理例数/季/年....1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年....表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度........1-4-2 医院跌倒/坠床发生率及伤害严重程度....1—4—3 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %，并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代紊乱1—4—3—7 手术后呼吸衰竭1—4—3—8 手术后败血症1—4—4 产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率....1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生....表22012年单病种质量指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。
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10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光
有□ 无□
编号
第二部分 准入指标自查情况
自查结果
1
规模
床位
1、医院编制床位数张。
是□ 否□
房屋
面积
2、每床建筑面积㎡，病房每床净使用面积㎡
是否新建医院：是 否
是□ 否□
技术
力量
3、卫生技术人员数与开放床位之比
有□ 无□
2
2、完成政府部门指令性任务
6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工作）
有□ 无□
3
3、医疗安全
7、发生1起二级以上负完全或主要责任医疗事故
有□ 无□
8、手术室或消毒供应室未达标
是□ 否□
4
4、重大事件
9、因管理原因造成重大事件
附件3
三级综合医院评审自查报告
单位：（盖章）
填报日期： 年 月 日
河北省卫生厅制
编号
第一部分 否决指标自查情况
自查结果
1
1、依法执业
1、承包、租赁科室
有□ 无□
2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动
有□ 无□
3、未及时申请医疗机构校验
有□ 无□
4、非法采供血
有□ 无□
5、违规发布医疗广告
10
33
20、营养科质量管理与持续改进
10
34
21、康复治疗管理与持续改进
10
（五）护理质量管理与持续改进
100
35
1、护理管理组织
15
362、护理人ຫໍສະໝຸດ 资源管理18编号第三部分 评价指标自查内容
分值
自评
得分
37
3、护理质量
12
38
4、临床护理管理
25
39
5、危重症患者护理管理
20
40
6、有护理差错报告和管理制度
11、临床教学达标
是□ 否□
12、科研能力达标
是□ 否□
13、有临床重点专科
是□ 否□
3
医疗质量
14、技术水平达标
是□ 否□
15、甲级病历率≥90%，无丙级病历
是□ 否□
4
工作效率
16、病床使用率≥85%
是□ 否□
17、床位周转次数≥19次∕年
是□ 否□
18、平均住院日≦15天
是□ 否□
5
社会形象
19、出院患者综合满意度≥90%
10
三、教学和科研管理
35
41
1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作
18
42
2、承担国家级、省级科研工作
17
四、医院安全
65
43
（一）建筑、设备、设施安全
10
44
（二）危险物品及要害部门安全
10
45
（三）医疗服务安全与患者安全目标
45
五、医院服务
70
45
（一）维护患者合法权益
20
47
（二）服务行为和医德医风
20
48
（三）服务环境和服务流程
25
49
（四）医院文化建设
5
六、医院绩效
40
50
（一）社会效益
20
51
（二）工作效率
10
52
（三）经济运行状态
10
自查得分合计
自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）
20
17
4、急诊质量管理与持续改进
25
18
5、重症医学科质量管理与持续改进
20
19
6、感染性疾病科质量管理与持续改进
10
20
7、临床实验室质量管理与持续改进
30
21
8、病理质量管理与持续改进
15
22
9、医学影像质量管理与持续改进
20
23
10、核医学质量管理与持续改进
10
24
11、功能科室质量管理与持续改进
是□ 否□
20、群众测评满意度≥90%
是□ 否□
编号
第三部分 评价指标自查内容
分值
自查
得分
一、医院管理
195
1
（一）依法执业
2
（二）组织机构和管理
20
3
（三）人力资源管理
15
4
（四）应急管理
10
5
（五）信息系统
65
6
（六）财务与价格管理
50
7
（七）后勤保障管理
10
8
（八）医疗仪器设备管理
10
9
（九）院务公开管理
是□ 否□
4、普通病房护士人数与床位数之比
是□ 否□
5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）
是□ 否□
6、工程技术人员占卫生技术人员总数
是□ 否□
2
功能
7、职能部门设置齐全
是□ 否□
8、一级科室设置是否达到要求
是□ 否□
9、二级分科设置是否达到要求
是□ 否□
10、医技科室设置是否达到要求
是□ 否□
15
二、医疗质量管理与持续改进
595
10
（一）医疗质量管理组织
20
11
（二）全程医疗质量管理与持续改进
30
12
（三）医疗技术管理（25分）
25
13
（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425分）
420
14
1、非手术科室质量管理与持续改进
20
15
2、手术科室质量管理与持续改进
25
16
3、门诊质量管理与持续改进
10
25
12、介入诊疗质量管理与持续改进
10
26
13、药事质量管理与持续改进
50
27
14、输血质量管理与持续改进
15
28
15、医院感染管理与持续改进
65
29
16、血液净化质量管理与持续改进
10
30
17、病案质量管理与持续改进
15
31
18、麻醉质量管理与持续改进
20
32
19、高压氧治疗质量管理与持续改进