三级综合医院自评报告
三级甲等综合医院自评报告书
三级甲等综合医院自评报告书同志们:一八九六年，在我们脚下的这块土地上，西医被首次引进，为乐山的民众带来了福音。
一九一一年，在这里建起了乐山的首家医院，近百年来，先辈们，还有我们，“仁爱济世，精诚行医”，在这家医院救治了无数的病患者，在乐山百姓中逐渐形成了良好的口碑。
近年来，通过你们的努力，医院管理、技术水平、医疗质量、医疗安全、教学科研等各方面有了长足的进步，已经基本达到了最新的三级甲等医院的标准要求。
但是，我们还没有正式拿到三级甲等医院的牌牌～我们还不是区域内名正言顺的最高等级医院的员工～同志们，我们就甘于这样吗, 不!我知道，你们不会甘于这样～全院员工都不会甘于这样～在医院第六届四次职代会上职工代表们已经提出了强烈的要求，要求全院职工齐心协力，在今年通过省卫生厅的三级甲等医院评审验收。
医院办公会研究后决定:从今天起正式启动创三甲评审验收冲刺阶段的工作。
一、为什么要创建三甲医院,经过上百年洗礼，无数先辈的辛劳，我院已经发展成为乐山市最大的综合性公立医院，事实上全面承担起了乐山市境内及周边地区急、危、重、疑难病人的救治任务。
随着我国经济的发展、医疗保障制度的建立与完善，人民群众的健康意识、健康需求日益增加。
乐山市现有350多万人口，随着人类疾病谱的变化和人口老龄化，乐山区域内慢性病、老年病及各种急、危、重症病人呈逐年上升趋势，就医人群、就医需求，尤其对优质医疗资源的需求明显增加。
国家下一步将设立区域性医学中心，在政策和投入等多方面重点支持。
目前，四川省卫生厅、乐山市卫生局已将我院作为政府主管的三级甲等综合医院纳入了省、市医疗卫生资源区域规划。
我们必须要通过三级甲等医院评审验收。
才能名正言顺地作为乐山市医疗、教学、科研的中心。
因此，通过三级甲等医院评审验收是乐山市医疗卫生事业发展的需要～是着力满足乐山民众日益增长的健康需求的需要～我院在第一评审周期内的1990年、1999年通过了“二甲”、“三乙”医院评审，2004年通过了“三乙”医院复审。
三甲复审自评报告明细
自评报告明细第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求2014年10月1日，医院正式迁至占地183亩现代化新院区。
按照卫生行政部门设定的三级医院标准开展医疗服务，医院保持适度规模发展。
临床科室主任、护理人员、工程技术人员配比标准均达到卫生行政部门设置标准。
医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定，对照三级眼科评审标准，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门设定的标准，科室总数54个，临床科室数量21个，医技科室数量8个。
除眼科外，设耳鼻喉、口腔颌面外科各1个病区。
中医眼科被国家中医药管理局“十二五”评定为重点专科。
医技科室人员、设施、技术等符合省级卫生行政部门标准。
主要问题：十三个重点病种与八种手术质量与其他专科医院无对标数据，手术统计编码正确率有待提高。
二、科学规范的医院内部管理机制医院坚持公益性发展，始终将“防盲剔苦、治病救人”宗旨贯彻整个医疗当中，自1995年至今，医院被河北省卫生厅指定为视中培训基地，开展了全省眼科师资队伍的培训，先后两次承担了国家卫计委主办的全国眼科流行病学调查工作，并获得一手资料。
为2020年我国实现可避免盲（白内障、青光眼、屈光不正、斜弱视、沙眼）做了大量的基础工作。
医院每年都获得市级文明单位称号，2015年获得“全国文明单位”称号。
医院被河北省验收定位眼科临床住院医师培训基地。
我院作为公立医院改革试点医院，2011年参加了卫生部临床路径工作试点，眼科6种常见病纳入临床路径管理。
2015年，将全院30%的病种纳入临床路径管理。
计划到2017年实现70%以上病种实现临床路径软件管理，有6个眼科病种实行单病种质量控制。
医院以中华医学会编著的《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》和协和医科大学编著的《眼科、口腔、耳鼻喉诊疗常规》作为临床诊治的指南和规范；根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准，制定本院《护理技术操作流程及评价标准》、《疾病护理常规》和《护理技术操作并发症预防措施及应急处理》。
三级公立医院绩效考核自评报告（精选7篇）
三级公立医院绩效考核自评报告三级公立医院绩效考核自评报告（精选7篇）随着社会不断地进步，报告的适用范围越来越广泛，我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。
其实写报告并没有想象中那么难，下面是小编为大家整理的三级公立医院绩效考核自评报告（精选7篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
三级公立医院绩效考核自评报告1为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，落实《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），全面推进三级公立医院绩效考核工作。
我院高度重视，8月12日—25日，分两阶段进行上报数据质控，经上报部门再次核实所有数据，对数据的提取、计算进行了溯源核查，明确每项数据具有可靠性、真实性和准确性，能真实反映我院医疗服务质量、服务水平，综合能力。
8月26日，完成本次上报任务，现将工作情况总结如下：一、三级公立医院绩效考核的重要意义这次绩效考核相当于三级公立医院自1949年新中国成立以来的第一次“高考”，绩效考核结果将作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整、三级复审的重要依据，也是选拔任用公立医院领导班子成员的重要参考。
在质控过程中如发现编造、谎报、瞒报等情况，国家卫建委将予以通报批评并取消医院当年绩效考核资格。
二、三级公立医院绩效考核时间点文件提出2019年在全国启动三级公立医院绩效考核工作，12月底前完成第一次全国三级公立医院绩效考核工作，考核2016、2017、2018三年的数据。
到2020年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系，三级公立医院绩效考核工作按照年度实施，考核数据时间节点为上一年度1月至12月。
自2020年起，每年2月底前各省份完成辖区内三级公立医院绩效考核工作，3月底前，国家卫生健康委完成国家监测指标分析工作。
三、工作措施及目标我院领导高度重视此项工作，把它作为医院头号工作来抓。
数据质控责任到人，数据抓取、数据审核、数据填报均有相关科室专人负责，集中精力抓好每个环节。
三级公立医院绩效考核指标自评报告范文
三级公立医院绩效考核指标自评报告范文一、前言随着我国医疗体制改革的不断深化，公立医院绩效考核已成为衡量医院管理水平、医疗服务质量和效率的重要手段。
本自评报告依据《三级公立医院绩效考核指标体系》，对本院的绩效考核指标进行自我评估，以全面反映我院在医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等方面的实际情况。
二、医院基本情况（一）医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的三级甲等综合医院，占地面积XX平方米，床位总数XX 张。
现有在职员工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人。
医院设有临床、医技、职能等XX个部门，涵盖内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多个专业。
（二）医疗服务能力1. 医疗服务范围：我院提供常见病、多发病、危急重症的诊疗服务，同时开展各类高难度手术。
2. 专业技术水平：医院拥有一批高水平的医疗技术团队，具备较强的医疗救治能力。
3. 设备设施：我院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA、DR、超声等，为患者提供高质量的医疗服务。
三、绩效考核指标自评（一）医疗质量1. 病案质量：我院病案质量符合国家相关规定，病案归档及时，病案信息完整、准确。
2. 诊断准确率：通过加强医疗质量管理，提高诊断准确率，确保患者得到正确治疗。
3. 治疗有效率：通过优化治疗方案，提高治疗有效率，减轻患者痛苦。
4. 医疗安全：加强医疗安全管理，降低医疗事故发生风险，保障患者安全。
5. 医疗质量改进：持续开展医疗质量改进工作，提高医疗服务水平。
（二）运营效率1. 床位使用率：通过优化床位分配，提高床位使用率，缩短患者等待时间。
2. 平均住院日：通过缩短平均住院日，提高医院运营效率。
3. 药占比：合理控制药占比，减轻患者负担。
4. 医疗收入结构：优化医疗收入结构，提高医疗服务收入占比。
5. 成本控制：加强成本控制，降低医疗成本。
（三）持续发展1. 科研成果：加强科研工作，提高科研成果水平。
医院自查报告范文
医院自查报告范文根据医院质量管理的要求，为了确保医院服务质量和安全，我院开展了一次自查自评活动。
通过对医院内部各项管理工作的全面检查，我们发现了一些问题并制定了改进措施。
以下是自查自评报告：一、医疗服务在医疗服务方面，我们发现了一些问题，如部分医疗设备存在老化和损坏现象，影响了医疗工作的正常进行。
为此，我们将采取措施更新和维护设备，确保医疗服务质量。
二、医护人员管理在医护人员管理方面，我们发现了一些员工存在工作懈怠和培训不足的情况。
我们将加强对医护人员的培训和管理，确保每位员工都能够做到尽职尽责。
三、医院卫生在医院卫生方面，我们发现了一些区域存在卫生死角和环境脏乱的情况。
我们将加强对医院卫生的管理，确保医院环境整洁。
四、医疗安全在医疗安全方面，我们发现了一些患者信赖卫生和用药错误的情况。
我们将加强对医疗安全的管理，确保患者用药安全。
五、其他方面在其他方面，我们还发现了一些病历记录不够规范和医患沟通不畅的情况。
我们将加强对病历记录的规范和医患沟通的培训，确保医患关系和谐。
综上所述，医院自查自评是质量管理的有效手段，通过自查自评，我们发现了一些问题并制定了改进措施。
希望全体员工能够共同努力，将医院管理工作做得更好，为患者提供更加优质的医疗服务。
我们将成立专门的工作组，负责监督和推动改进措施的落实，并定期对改进情况进行跟踪评估，确保问题能够得到彻底解决。
同时，加强对员工的培训和教育，提高他们的专业素养和服务意识，确保医院能够持续不断地提供高质量的医疗服务。
在医院自查自评的过程中，我们也意识到了医院管理的短板和不足之处，这让我们更加坚定了改进的决心。
我们将积极开展与其他医院的交流合作，学习先进的管理经验和技术，不断引进创新技术，提升医疗水平。
另外，我们还将加大对患者满意度的调查力度，听取患者的意见和建议，不断改进医疗服务，以满足患者的需求。
医院自查自评工作虽然暴露了一些问题，但也为我们指明了改进的方向。
三级医院评审自评工作总结
xx医院等级医院评审自评工作总结近年来，在省、市卫计委的领导下,我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准,及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心,开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务,现将具体情况汇报如下：一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任,根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。
医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责,各部门和科室凝心聚力,进一步提高了工作效率。
院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督促整改。
做到了一把手亲自抓,使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程"。
各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动.全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训,培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。
医院评价自查报告
医院评价自查报告本次医院评价自查报告旨在对我院的服务质量进行全面的评估和分析，以便进一步提升医院的整体运营和服务水平。
以下是对本次自查发现的主要问题以及相应的改进建议：1. 患者服务体验问题：在服务过程中，存在一定数量的患者满意度低的情况。
主要表现为等待时间过长、接诊医生态度不够友好、医院环境整洁度有待提高等。
为了改进患者服务体验，我们提出以下建议：- 加强队伍培训，提升员工的沟通和服务技巧，更加关注患者需求。
- 优化医院内部流程，尽量减少等待时间，提升工作效率。
- 加强医院环境的日常清洁工作，保持医院的整洁舒适。
2. 医疗质量问题：通过自查发现，医疗质量方面存在一些问题，主要包括手术室操作规范不够严格、住院护理记录不完整等。
为了优化医疗质量，我们提出以下建议：- 加强医院内部规章制度的宣传和执行，确保所有操作符合规范。
- 定期进行医务人员培训，提升其专业技能和责任意识。
- 鼓励医务人员主动记录和分享病历，确保住院护理记录的完整性。
3. 设备和设施问题：在自查过程中，我们发现一些医疗设备的使用状况不够理想，部分设施的维护和更新工作不及时。
为了提升设备和设施的质量，我们提出以下建议：- 引进新的先进医疗设备，确保技术设备的先进性和完善性。
- 加大设施维护力度，定期检查和保养医院的设施，确保正常运行。
4. 信息科技应用问题：医院信息系统的应用仍存在一些问题，包括操作不便捷、信息流通效率低等。
为了提高信息化水平，我们提出以下建议：- 增加信息系统的投入，引进更先进的医院信息管理系统。
- 加强员工培训，保证医务人员对信息系统的熟悉度和操作水平。
- 不断优化系统界面和操作流程，提高信息的处理速度和准确性。
5. 安全管理问题：医院的安全管理需要进一步加强，自查中发现一些潜在的安全隐患。
为了确保患者和医务人员的安全，我们提出以下建议：- 制定更严格的医院安全管理制度，加强对医院安全工作的督促力度。
- 增加安全设施投入，提供良好的工作环境和安全保障。
三级医院自评结果报告分析
4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更 新，切实保证医疗质量。 4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 4．2．4．1 有医疗风险管理方案。 4．2．4．2 落实患者安全目标。 4．2．4．3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。 4．2．5．1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进 质量管理工作。 4．2．5．2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 4．2．6．1 有全员质量与安全教育和培训。 4．2．7．1 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
核心条款统计
第二章
医院服务（共38款）
评审标准
2.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 2．1．3．1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2.2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置 的制度与程序。 2.2.2.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 2.2.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 2.2.4.1 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。 2.2.5.1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的 医护人员。 2.3.2.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）
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1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊 疗等候时间和住院天数。 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处 方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方 行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。
1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援 医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医 院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点） 1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性 任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保 障。
1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框 架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1．3．7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医 院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信 息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1．4．1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定 的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救 援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、 人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益 放在第一位。
1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制 度、师资与经费落实，做好培训基地建设
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。（★重点）
1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（★重点）
1.4.3.2编制各类应急预案。（★重点）
1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员 的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。
1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理 制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资 设备短缺的紧急供应渠道。 1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承 担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。
评审标准
1.5.2.1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
评审标准
1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发 现、救治、报告、预防等任务。 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔 接的工作流程。（★重点）
A
自评结果 B
C
备注
1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式 的公益性社会活动。
三级医院自评结果报告 第一章 坚持医院公益性
评审标准
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模， 符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
A
自评结果 B
C
备注
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像 与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊 疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1.6.3.1 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并 取得成效。
1.6.4.1 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范 （ＧＣＰ）要求开展临床试验。
A
自评结果 B
C
备注
1.5.3.1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培 养任务。
1.5.4.1开展继续医学教育工作。
1.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平， 推广适宜卫生技术。
1.6.1.1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并 提供适当的经费、条件与设施。
1.6.2.1 承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费， 并取得研究成果。