英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告
英国邦斯菲尔油库事故6
的风载荷，但它在罐体的外部形成一个突起。
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中国石油管道公司
PetroChina Pipeline Company
二、设施介绍 事故大罐构造情况
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二、设施介绍 储罐测量监控系统（Automatic Tank Gauging）
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四、事故原因分析
2、区域布臵与平面布臵的不足 事故中备用发电机房和消防泵房在爆炸发生后马上遭到破坏，同时HOSL 西区和BPA 的大部分储罐全部被破坏，这反映出平面布臵反面的一些不足，导
致设计的事故抑制手段不能发生效用，同时更易发生多米诺效应，造成事故的
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三、事故起因及经过
2005 年12 月11 日5 时38 分左右， 溢出的汽油开始在A 罐区内由#912 储 罐位臵向西蔓延，从视频和目击者反映 的证据显示，当时的蒸汽云厚度已经达 到了大致1m。
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哈福德郡储油有限公司所有的储罐上都安装了伺服液位计和热电偶温度
计，测量数据被传送到位于控制室的储罐测量监控系统，通过该监控系统
还可以实现罐区阀门远程控制，另外该监控系统还可以接受来自系统外部 的报警信号并进行相应的连锁动作。 操作人员在控制室通过储罐测量监控系统进行日常作业。
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罐区外车辆可能点火导致爆炸和火灾升级事故；
某油库火灾爆炸事故事故调查总结
某油库火灾爆炸事故事故调查总结油库火灾爆炸事故调查总结一、事故概述某油库火灾爆炸事故发生在某年某月某日的下午，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。
事故引起了广泛关注和深思，为了深入调查事故原因，本次调查总结报告将围绕以下几个方面进行展开。
二、事故原因分析1. 管理问题首先，事故原因中最主要的原因之一是管理不善问题。
在该油库的管理层面存在一定的问题，例如，安全生产责任意识淡薄，对于日常的巡检与维护不够重视，防火设备不全面而又缺乏定期检测。
此外，安全培训与教育不到位，员工对应急处理和团队合作能力欠缺，为事故的发生埋下了隐患。
2. 设备问题事故诱因中的另一个关键问题是设备问题。
据初步调查，油库内部部分设备长期使用，未能及时更新。
旧设备的老化和损耗不仅降低了设备的工作效率，还增加了安全隐患。
尤其是防火设备方面，不少消防设施无法正常启动，导致火势得不到有效控制，扩大了火灾范围。
3. 安全意识不强此外，许多员工在日常工作中对于安全问题缺乏足够的重视。
从事故发生前的监控录像中可以看到，有些员工在油库附近吸烟，并未执行相关的安全规定。
这种轻视安全的行为加剧了火灾的发生和扩大。
4. 事故应急处理不及时不力对于爆炸事故的突发情况，事故现场的应急处理不及时、不力也是导致事故严重后果的原因之一。
在事故发生后的前几分钟内，调度员未能迅速与油库内的工作人员取得联系，以便进行灭火和紧急疏散。
此外，由于紧急出口的标识设施不够清晰，导致员工在疏散途中出现混乱，增加了伤亡人数。
三、应对措施基于以上问题分析结果，为了避免类似的事故再次发生，我们建议采取以下应对措施：1. 强化管理意识加强组织层面的安全管理，明确各级人员在安全生产中的责任，提高对安全风险的认识并建立相应的安全风险监测机制。
加强安全培训和教育，提高员工应对突发事件的能力。
2. 建立健全的设备管理体系定期对设备进行维护和检测，确保设备处于正常工作状态。
对老旧设备进行更新和替换，提高设备的工作效率，并尽量减少安全隐患。
英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故
英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故
2005年12月11日英国邦斯菲尔德油库发生的爆炸火灾事故，为欧洲迄今为止最大的爆炸火灾事故，共烧毁大型储油罐20余座，受伤43人，无人员死亡，直接经济损失2.5亿英镑。
事故经过
2005年12月10日19时，英国邦斯菲尔德油库HOSL西部区域A罐区的912号储罐开始接收来自T/K管线的无铅汽油，油料的输送流量为550 m3/h（该流量在允许范围以内）。
12月11日凌晨（零时），912号储罐停止收油，工作人员对该储罐进行了检查，检查过程大约在11日凌晨1时30分结束，此时尚未发现异常现象。
从12月11日凌晨3时开始，912号储罐的液位计停止变化，此时该储罐继续接收流量为550 m3/h的无铅汽油。
912号储罐在12月11日5时20分已经完全装满。
由于该储罐的保护系统在储罐液位达到所设置的最高液位时，未能自动启动以切断进油阀门，因此T/K管线继续向储罐输送油料，导致油料从罐顶不断溢出，储罐周围迅速形成油料蒸气云。
一辆运送油品的油罐车经过邦斯菲尔德油库时，汽车
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大火与浓烟下的考验——英国邦斯菲尔德油库大爆炸始末
封面故事"防风险、除隐患、遏事故"——2019年全国“安全生产月”大火与浓烟下的考验——英国邦斯菲尔德油库大爆炸始末■ 林 佳英国邦斯菲尔德油库是英国第五大油库，2005年12月11日清晨，这里发生了自二战以来欧洲最严重的工业爆炸事故，摧毁了油库50%以上的设施，并给当地和整个欧洲带来了严重的生态灾难。
英国政府和公共部门在事故发生后进行了及时有效的应对，将事故造成的社会和环境后果均降到了最低，为各国提供了值得借鉴的经验。
2005年12月11日是一个普通的周日，伦敦及周边地区沉浸在周末的慵懒之中。
但对于伦敦西北部赫莫尔汉普斯特德镇的居民来说，这绝非一个寻常的周日。
清晨6点多，尚在睡梦中的人们被一声巨响惊醒，是地震？是恐怖袭击？惊慌的人们纷纷猜想爆炸发生的起因。
随后又传来两声巨响，伴着腾空而起的浓烟，火光映红了拂晓前的天空。
根据黑烟升起的位置，人们的视线逐渐被吸引到了镇中的一个大型油库上。
赫莫尔汉普斯特德位于伦敦西北40公里处，在这座小镇上，有着全英第五大、英格兰东南部最大的成品油库——邦斯菲尔德油库。
自二战时起，该油库就为英国皇家空军提供燃油，当时有26个储油罐和400个油柜，储存着英国5%的燃油储备。
如今该油库负责向英格兰东南部大部分地区提供汽油和燃料用油。
“莫非是这座油库发生了爆炸？”人们纷纷担忧。
然而，猜测不幸被言中。
6时01分，邦斯菲尔德油库发生了第一次爆炸，之后半小时内，爆燃点附近20个油罐相继被引燃。
其中有三次巨型爆炸，分别发生在6点01分、6点27分和6点28分。
油库里当时储存了6000万加仑的汽油、柴油、煤油和航空燃油。
6000万加仑燃油、20个储油罐起火，当这一情况报告给专家时，他们做出了最坏的打算：控制火势要耗费几天的时间，如果发生新的爆炸，不仅灭火难度陡增，还可能造成无法预估的生态破坏。
一场可怕的灾难即将降临英伦乃至欧洲。
惊心动魄的黎明邦斯菲尔德油库的爆燃，不仅产生了大火和浓烟，还造成了巨大的冲击波。
油库火灾事故案例心得体会总结
油库火灾事故案例心得体会总结近年来，发生了一系列致命的油库火灾事故，这些事件造成了巨大的人员伤亡、财产损失和环境破坏。
在面临这种危险情况时，如何进行有效的预防和应对至关重要。
通过深入研究和分析油库火灾事故案例，我们可以从中汲取宝贵经验，并总结出一些重要的心得体会。
I. 案例回顾：总结火灾原因及扑灭进展首先，我们需要回顾每个具体案例的详情，并找出导致油库火灾爆发的原因。
可能的原因包括设备故障、操作错误、缺乏有效监控与维护等。
接下来，我们应该分析一个关键问题：扑灭过程中是否存在不足之处？火势是否被迅速控制住？从多个案例中可以看到，在某些情况下，消防工作受到种种困难和挑战。
例如，缺乏足够数量和性能良好的消防器材；没有进行充分准备以应对紧急情况；团队协作效果不佳等。
了解这些问题，可以提示我们在预防和扑灭油库火灾时应该注意什么。
II. 预防措施：加强安全意识与培训要避免油库火灾的发生，重要的是提高员工和管理层的安全意识，并进行必要的培训和教育。
首先，针对各级人员制定明确的责任分工和排查管理制度，以确保所有操作符合安全规范。
其次，建立完善并定期检查维护设备的机制，确保其运行正常。
此外，还应开展紧急疏散演练、提供适当装备和应急指南，以提高员工在火灾发生时的处置能力。
III. 应急响应：快速且协同行动当一起油库火灾事故发生时，需要有迅速而协同一致的应急响应措施。
第一步是尽快报警并调动相关资源参与扑救工作。
同时，在确定安全辐射区后，组织疏散受到威胁的人群，并确保消防人员具备专业技能来有效地扑灭火势。
并且，在争分夺秒的扑灭过程中，保持与其他相关单位的紧密联系和沟通也是至关重要的。
IV. 事故后续：分析总结并改进安全管理每一起油库火灾事故都应该成为我们改进安全管理的机会。
通过对事故案例进行深入剖析，可以找到各种潜在风险和问题。
这需要建立一个完善的信息收集和存储系统，确保所有有价值的数据都能被记录下来，并经过适当的分析。
4_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告.docx
英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故调查总结报告1. 前言2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。
2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。
委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。
本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。
风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。
风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。
2. 英文缩写本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）：HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage LimitedControl of Major Accident Hazards Regulations哈福德郡储油有限公司重大危险源控制法案BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司BP British Petroleum Limited 英国石油公司UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价3. 邦斯菲尔德地区介绍3.1 区域布置邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。
4_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告
英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故调查总结报告1. 前言2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。
2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。
委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。
本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。
风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。
风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。
2. 英文缩写本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）：HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage LimitedControl of Major Accident Hazards Regulations哈福德郡储油有限公司重大危险源控制法案BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司BP British Petroleum Limited 英国石油公司UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价3. 邦斯菲尔德地区介绍3.1 区域布置邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。
英国邦斯菲尔德油库爆炸事件启示录
英国邦斯菲尔德油库爆炸事件启示录作者: 来源:中国石油报发布时间:2013-12-26 浏览: 2214次【大中小】进入商城联系编辑我要投稿关键词:应急管理，安全防线编者按：3月29日，吉林省白山市某煤业公司发生瓦斯事故，3天后，公司擅自违规派人到井下处理火区，再次发生瓦斯爆炸，两次事故造成35人死亡，16人受伤，11人失踪；11月22日，东黄输油漏油事故因处置不当导致燃气管线猛烈爆燃，引发一场大灾难……事故发生后，到底该如何冷静应对、科学救援，防止次生灾害发生，阻止事态进一步恶化，是一个非常值得研究的问题。
亡羊补牢亦有道——英国邦斯菲尔德油库爆炸事件启示录事件回顾邦斯菲尔德油库位于英国伦敦北部赫默尔亨普斯德镇，距离赫特福德郡中心城区约4.8公里，作用是在燃料油和其他产品运往加油站或者机场前对其进行储存。
邦斯菲尔德油库是一座大型油库，在英国108个石油储运基地中排名第五。
2005年12月10日晚，管道开始向库区内的一个储罐输送汽油。
此时，这个储罐液位计停止变化，当储罐液位达到最高限度时，储罐保护系统未能自动启动切断进油阀门。
管线继续向储罐输送油料,导致油料从罐顶不断溢出。
溢出的油料受罐体加强圈、罐顶边缘板的阻挡，在储罐周围形成巨大的油料瀑布。
由于汽油的挥发性很强，储罐周围迅速形成大量油气混合物，同时，溢出的油料在防火堤内大量聚集。
防火堤内装满油料后，油料又从防火堤溢出向低洼处流动。
很快，整个罐区内弥漫着高浓度的油气混合物。
在爆炸前，这个储罐大约有超过300吨油料溢出油罐，油气混合物的扩散面积达8万平方米。
2005年12月1l日6时，不确定的着火源引燃了外溢油品形成的油气云，引起A罐区爆炸。
从A罐区发生第一次爆炸开始，体积巨大的油气混合物遇到点火源后发生数次剧烈爆炸，随后又连续发生几次爆炸，并燃起大火，油库的20多座油罐被大火吞没。
据悉，此次大火持续燃烧了60多个小时才被扑灭。
当时，储油量为3500万升，包括汽油、柴油和航空燃料，大爆炸和火灾几乎把库区夷为平地。
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英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故调查总结报告1. 前言2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。
2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。
委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。
本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。
风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。
风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。
2. 英文缩写本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）：HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage LimitedControl of Major Accident Hazards Regulations哈福德郡储油有限公司重大危险源控制法案BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司BP British Petroleum Limited 英国石油公司UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价3. 邦斯菲尔德地区介绍3.1 区域布置邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。
该地区存在有多家储油公司，是依照原有的英国健康安全署土地规划法发展起来的，这部方案按照已建设危险源为起点，不断向往扩展安全距离，并规定在不同的安全距离内允许被规划的土地使用。
因为工厂只被允许在最小的安全距离内发展，这使得先后发展的多家储油公司基本上毗邻建设，甚至互相渗透，形成今天邦斯菲尔德地区独特的油库地区现状。
整个油库地区夹在樱桃树路（Cherry tree Lane）和邦斯菲尔德路（Buncefield Lane）之间，北部、东部和南部均为农田，在西部和班得瑞大道（Boundary Way）之间分布有大量的公司和民房（在事故中遭到严重破坏），距离西部的外围墙在120m 左右（英国健康安全署按规定可以规划民房的最近距离）。
图3-1 展示了油库地区的周边情况。
事故池消防泵房 A 罐区樱桃树路#12班得瑞大道绿化带民房Fuji 公司围墙#912应急发电机房Northgate公司邦斯菲尔德3COM 路公司RO事故池公司B 罐区图3-1: 邦斯菲尔德库区区域布置图3.2 平面布置哈福德郡储油有限公司（HOSL），是道达尔英国公司和德士古石油公司合资经营的。
HOSL 分为西区和东区两个区，西区就是本次事故的发源地以及大火的中心，它分布有A、B、C、D 四个罐区。
HOSL 被批准的最大储存量是34000 吨车用燃料和15000 吨煤油。
依据重大危险源控制法案（COMAH）要求的安全评估报告在事故发生时正在进程中，还未完成。
英国管道运行公司（BPA）是由壳牌和英国石油公司（BP）负责运营的管道公司，但它所管理的管道资产属于英国石油管道公司（UKOP）。
BPA 在邦斯菲尔德地区的油库被一条小路（樱桃树路，Cherry Tree Lane）分割为两个部分，分别是路北边的北区和南边的主区，都几乎被摧毁在大火中。
BPA 被批准储存70000 吨车用燃料和其他油品。
COMAH 要求的安全评估报告已经完成。
英国石油公司（BP）的储罐位于整个邦斯费尔迪库区的南部，由于距离HOSL 西区最远得以在这场大火中幸免。
BP 被允许储存75000 吨车用燃料和来自BPA 的所有油品。
COMAH 要求的安全评估报告已经完成。
图3.2 显示各个区域的相互关系。
整个邦斯菲尔德库区通过三条独立的输油管线输送油料，分别是：• 10 英寸的Finalline，首站在道达尔的Lindsey 炼厂，末站在HOSL 西区；• 10 英寸的M/B 管线，首站在壳牌的Stanlow 炼厂，末站在BPA 北区；• 14 英寸的T/K 管线，首站来自壳牌的码头和Coryton 炼厂，末站在BPA 主区。
三条管道均采用分批次顺序输送的方式进行输送，混油返回炼厂重新炼制或者直接混入低品位油罐。
油料到达HOSL 后按不同种类储存在相应的的储罐，表3.-1 显示了发生事故的HOSL 西区各罐区的储存情况。
车用燃料主要由HOSL 西区、BP 和很少的一部分从BPA 用油罐车运输出邦斯菲尔德库区，航空煤油依靠一条6 英寸和一条8 英寸的管道从BPA 输送至伦敦机场，图3-3 显示了各个管线的相互关系。
3.3 主要安全设施和事故相关设施3.3.1 储罐测量监控系统（Automatic Tank Gauging，ATG）#912 储罐安装有ATG 系统，这是一个储罐的监测和控制系统。
ATG 可以监控储罐液位、温度和阀门状态，并可以实现远程控制。
同时ATG 系统还可以接受来自系统外部的报警信号并进行相应的动作。
对于所监控的数据，包括异常事件和阀门状态均会被保存数月。
ATG 系统前端包括一个安装在罐顶的伺服液位计和和安装在底部的热电偶温度计，测量数据被传送到ATG，HOSL 所有的储罐的液位和温度数据均接入ATG，由操作人员在控制室通过ATG 进行日常作业。
图3-4 显示了ATG 系统的组件和安装位置。
3.3.2 液位超限报警装置#912 储罐在顶部安装有一个独立的液位超限报警装置（安全仪表系统），当储罐液位达到极限位置（实现设定）后该装置将向控制室发出声光报警并同时自动关闭储罐的进料阀门，同时报警信号还会传向上游的BPA 控制室，这时BPA 将关闭通向西区的进油主管线。
西区控制室还有一个优先选择开关可以阻止西区的关断信号传向BPA，当优先选择开关被确定为阻止时，会在控制面板上亮起一个红色的警示灯。
3.3.3 通气孔#912 储罐在顶部设置有8 个0.07m2 的三角形通气孔，一是为浮盘上方的油气提供足够的与外界大气流通的面积；二是在事故状态下起到油品溢流作用。
3.3.4 消防水折流板#912 储罐罐顶的外延设计有一圈消防水折流板，折流板的设计意图是为了让罐顶的消防喷淋装置喷出的消防水可以程瀑布状流下，以最大程度的覆盖罐体；同时也在高温天气用来冷却罐体温度。
图3-5 显示了折流板的安装位置和外观。
3.3.5 防风梁#912 储罐的罐体中部有一个防风梁的结构设计，设计的目的是为了抵御来在罐体侧面的风载荷，但它会在罐体的外部形成一个突起，图3-5 显示了防风梁在罐体的位置和外观。
3.3.6 防火堤#912 储罐所在的A 罐区（类似与其他罐区），设计有防火堤，防火堤的设计容量是罐区内最大容量储罐的110%，同时防火堤设计有雨水排出口。
防火堤上存在管道的穿越现象。
HOSL 消防泵房BPA#12 罐BPA 事故池HOSL 事故池HOSL 西区A 罐区HOSL 西区B 罐区壳牌BP HOSL 西区BPA HOSL 东区HOSL 西区C 罐区HOSL 东区事故池BP 罐区图3-2: 邦斯菲尔德库区平面示意图T/K 管线Finaline 管线航空煤油外输管线Finaline 管线计量区M/B 管线M/B 管线计量区T/K 管线计量区图3-3: HOSL 库区来料管线示意图8 个通气孔检查窗伺服液位计独立的液位安全仪表装置探测竖井内浮顶液位传感器检查孔滑动密封热电偶温度计图3-4: #912 储罐结构示意图通气孔消防水折流板防风梁图3-5: #912 储罐外部表3-1: HOSL 西区储存情况列表罐区储罐编号介质进料管线A 910 汽油T/KA 912 汽油T/KA 915 汽油Finalline B911 汽油Finalline B913 柴油B 914 柴油B 916 柴油C 901 汽油T/K C902 汽油T/K C903 汽油T/K C904 汽油T/K C905 汽油T/K D906 混油D 907 混油D 908 柴油D 909 混油4. 事故调查总结4.1 事故发生经过2005 年12 月10 日19 时，HOSL 西区A 罐区的#912 储罐照生产计划开始接受来自于T/K 管线的无铅汽油，输送速度为550m3/h。
2005 年12 月11 日0 时，该批次输送结束，并开始进行例行的液位检查。
2005 年12 月11 日1 时30 分，例行检查结束，一切正常，继续向#912 储罐输送。
2005 年12 月11 日1 时3 时左右，ATG 的液位数据停止变化，至事故发生时一直显示储罐液位在大约2/3 处。
由于ATG 的数据一直没有发生变化，因此和ATG 相联的警报系统一直没有动作，致使充装一直继续。
2005 年12 月11 日5 时20 分左右，按照当时的充装速度和#912 储罐容量，储罐已经完全充满。
2005 年12 月11 日5 时20 分左右，#912 储罐上安装的独立液位超限报警装置未动作，充装继续，导致汽油开始从罐顶的通气孔向外溢出。
2005 年12 月11 日5 时38 分左右，溢出的汽油开始在A 罐区内由#912 储罐位置向西蔓延，从视频和目击者反映的证据显示，当时的蒸汽云厚度已经达到了大致1m。
2005 年12 月11 日5 时46 分左右，液态的汽油开始从A 罐区的围堰内溢出，蒸汽云的厚度达到了2m。
2005 年12 月11 日5 时50 分，蒸汽云扩散到Northgate 公司和Fuji 公司的停车场。
2005 年12 月11 日5 时54 分，由于通往金斯顿地区的阀门关闭，T/K 管线输向#912储罐的流量由550 m3/h 增加到890 m3/h，溢油进一步扩大。
2005 年12 月11 日6 时01 分32 秒，当地的地震记录仪记录到了最大的一次爆炸，随后又发生了多次爆炸以及持续的大火。
图4-1 显示了事故发生过程的主要事件，图4-2 显示了蒸汽云扩散过程。