中国成人甲状腺功能减退症诊治
中国甲状腺疾病诊治诊治指南_甲状腺功能减退症
中国甲状腺疾病诊治诊治指南甲状腺功能减退症一、定义甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合症。
临床甲减的患病率为1%左右。
女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。
二、分类⒈据病变发生的部位分类⑴原发性甲减：是由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95%以上。
原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I 治疗三大原因占90%以上。
⑵中枢性甲减（继发性甲减）：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减。
垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。
⑶甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。
⒉根据病变的病因分类，如药物性甲减、手术后或131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
⒊甲状腺功能减低程度分类：临床甲减和亚临床甲减。
三、诊断⒈病史：尤要注意询问甲状腺手术、甲亢131I治疗，Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。
⒉临床表现：发病隐匿，疗程较长，不少患者缺乏特异性症状和体征。
症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主。
典型症状有畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或月经过多、不孕。
⒊体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声嘶、听力障碍、面色苍白、颜面和/或眼睑水肿、唇厚舌大、皮肤干燥粗糙、皮温低、水肿、手脚掌皮肤呈姜黄色，毛发稀疏干燥，脉率缓慢。
少数可出现胫前粘液水肿。
本病累及心脏可出现心包积液和心力衰竭。
重症病人可发生黏液性水肿昏迷。
⒋实验室检查：血清TSH和总T4(TT4)、游离T4（FT4）是诊断甲减的第一线指标。
原发性甲减TSH 增高，TT4和FT4均降低，异常程度与病情程度相关。
血清总T3（TT3）、游离T3（FT3）早期正常，晚期减低，不作为诊断原发性甲减的必备条件。
中国甲状腺疾病诊治指南
全身型（GRTH ）
• 与垂体TSH肿瘤鉴别： • TRH刺激后TSH增高 • T3抑制试验时血清TSH浓度下降 • 血清α亚单位与TSH的摩尔浓度比例＜1 • 垂体MRI检查无大腺瘤
垂体选择型 （PRTH）
• 临床表现有轻度甲亢症状 • 本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷
病因
• 位于3号染色体的编码甲状腺受体β链（TRβ）基因发生点突变，导致T3 与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低
• 这种突变的发生率1/50,000
全身型（GRTH ）
• 临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动和静息 时心动过速
• 无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿 • 75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传 • 血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3倍的增高）TSH增高或者
• 一过性新生儿甲减治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药。 • 发育异常者则需要长期服药
感谢聆听
临床表现
• 嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷 • 皮肤苍白、低体温、心动过缓 • 呼吸衰竭和心力衰竭等
治疗
• 去除或治疗诱因 • 补充甲状腺激素 • 保温 • 伴化可的松200-400mg/天 • 其它支持疗法
中枢性甲减 （central hypothyroidism）
服药方法
一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病
影响因素
影响L-T4的吸收的因素 肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维 添加剂等 加速L-T4的清除的药物
2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读
2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是一种由于甲状腺分泌的甲状腺激素过少所引起的慢性代谢疾病。
它在成人中相对常见，临床上的表现包括乏力、体重增加、心率变慢等。
为了更好地指导临床实践，我国专家组于2017年发布了《成人甲状腺功能减退症诊治指南》。
本文就该指南进行解读，探讨其主要内容。
首先，该指南明确了成人甲状腺功能减退症的诊断标准。
根据指南，甲状腺刺激素（TSH）水平是最重要的诊断指标。
如果成人患者的TSH水平超过正常范围（一般为0.4-4.0mIU/L），并且伴随着低甲状腺激素（T4）血症，那么可以确诊为甲状腺功能减退症。
此外，对于亚临床甲状腺功能减退症患者（即TSH高但T4正常），指南建议通过监测甲状腺自身抗体来进行判断，因为这些患者后期可能出现明确的甲状腺功能减退症。
指南还对甲状腺功能减退症的治疗进行了详细阐述。
对于大多数患者，甲状腺替代治疗是主要的治疗方法。
常用的甲状腺替代药物为甲状腺素（LT4），它可以补充甲状腺激素的缺乏。
治疗的目标是通过调整LT4剂量，将患者的TSH水平维持在正常范围。
指南指出，剂量的选择应根据患者的年龄、性别、体重以及病情严重程度等因素进行个体化调整。
除了较为常见的口服LT4治疗，指南还介绍了皮下LT4治疗和LT4联合甲状腺激素联合治疗等方法。
此外，指南还针对影响LT4治疗效果的因素进行了介绍。
例如，饮食对LT4的吸收有一定的影响，因此指南建议患者在空腹状态下服用药物，并避免与食物、草药和其他药物同时服用。
此外，一些药物如氟化物、洛贝他定等也可能干扰LT4的吸收，患者在服用这些药物前应咨询医生。
指南还特别强调了孕产妇和老年人的治疗策略。
对于孕产妇，指南指出妊娠期TSH水平的正常范围应为0.1-2.5mIU/L，因此对于已经接受LT4治疗的孕妇，指南建议在孕早期增加LT4剂量，以确保TSH水平的控制。
甲状腺功能减退症基层诊疗指南
治疗
（五）妊娠期甲减的治疗 ▪ 妊娠期甲减可导致流产、早产、先兆子痫、妊娠期高血压、后代
智力发育迟缓等发生风险升高，必须治疗。 1．L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物。 2．对计划妊娠并应用L-T4治疗的甲减患者，应调整L-T4剂量，使 TSH<2.5 mIU/L后再妊娠[6]。
治疗
识别、诊断与转诊
（二）诊断标准与诊断流程 1．诊断标准： （1）甲减的症状和体征。 （2）血清TSH增高，TT4、FT4降低，原发性甲减即可诊断。 （3）血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，为亚临床甲减。 （4）血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体 和下丘脑的病变。 （5）如TPOAb和/或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。
识别、诊断与转诊
（一）识别 1．临床表现： （1）症状[2]：主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。早 期轻症患者可无特异性症状，典型患者表现为易疲劳、畏寒、乏力、 体重增加、行动迟缓、少汗；记忆力、注意力和理解力减退、嗜睡； 食欲减退、腹胀、便秘；肌肉无力、关节疼痛等。育龄女性月经紊 乱或月经过多、不孕，女性溢乳、男性乳房发育等。
定义与分类
▪ 甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全 身代谢减低综合征。
▪ 甲减根据病变发生的部位分类：原发性甲减（primary hypothyroidism）、中枢性甲减（central hypothyroidism）和甲 状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormones，RTH）。
识别、诊断与转诊
2．垂体催乳素瘤： ▪ 原发性甲减时由于T3、T4分泌减少，TRH分泌增加，导致垂体反应性增
甲状腺功能减退症诊疗指南
甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。
病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。
【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。
(一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。
体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。
有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。
地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。
2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。
3．混合型；兼有两型表现。
(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。
较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。
(三)成人甲减1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。
2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。
3．心动过缓，血压偏低。
4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。
5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。
二、辅助检查(一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。
(二)甲状腺摄131I率低平。
(三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。
(四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。
(五)高脂血症。
三、诊断要点：分三步(一)有无甲减1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。
2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。
(二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。
成人甲减诊治指南解读
成人甲减指南解读甲状腺功能减退症（简称甲减）是临床上常见的甲状腺疾病，2010 年我国甲减患病率约17.8%，其中亚临床甲减患病率约16.7%，临床甲减患病率约1.1%，且患病率随年龄逐渐升高。
1. 定义甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，分为临床甲减和亚临床甲减。
通常以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 作为诊断切点。
亚临床甲减分为轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）和重度亚临床甲减（TSH ≥10mIU/L）。
2. 病因甲减病因复杂，以原发性甲减为主，约占全部甲减的99%。
表1 甲减常见病因注：红色部分共同占全部甲减病因的90% 以上。
3. 临床症状及体征表2 甲减的典型临床症状及体征血清TSH 和游离T4( FT4 )、总T4( TT4 ) 是诊断原发性甲减的一线指标。
4. 诊断方法正常成人血清TT4 为64～154nmol/L(5～12ug/dL)，FT4 为9～25pmol/L(0.7～1.9ng/ dL)，TSH 正常范围为0.3～4.5mIU/L。
亚临床甲减诊断主要依赖实验室检查，需2～3 个月重复测定血清TSH 及FT4 或TT4 水平，发现TSH 升高且FT4、TT4 正常方可诊断。
图1 甲减诊断流程图。
注：TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素。
5. 治疗方案治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH、TT4 和FT4 维持在正常范围。
妊娠期甲减目标：早期TSH0.1～2.5mIU/L，中期TSH 0.2～3. 0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L 及血清FT4、TT4 处于妊娠特异正常范围。
表3 甲减和亚临床甲减的治疗方案注：红色为甲减、亚临床甲减、妊娠期甲减、妊娠期亚临床甲减首选替代药物。
L-T4 治疗时每4～6 周测定TSH 和FT4，根据TSH 及FT4 水平调整L-T4 剂量，待达标后每6～12 个月复查一次上述指标。
指南共识：2017《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐及要点
指南共识：2017《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐及要点甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
主要分为临床甲减和亚临床甲减。
根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。
推荐分级甲减的诊断思路（1）从甲状腺功能减退症诊断思路图可知：当TSH增高，FT4减低时考虑“原发性临床甲减”，而TSH增高，FT4正常时考虑“原发性亚临床甲减”。
（2）关于TSH、FT4和TT4：血清TSH的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。
因为TSH的分泌对血清中FT4微小变化十分敏感，在发生甲减早期，FT4还未检测到异常时，TSH已经发生改变。
目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH 测定方法。
建议选择第三代的测定方法，灵敏度高。
TSH每天都会在均值的50%左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH的变异率达40%。
TSH最低值出现在傍晚，睡眠时最高。
鉴于此，血清TSH水平在正常范围的40%～50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化。
结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，后者不受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度变化的影响。
结合型与游离型之和为总T4（TT4），而能引起血清TBG水平变化的因素可影响TT4结果，这时应着重看FT4。
注意排除其他非甲状腺疾病导致的TSH水平异常。
比如重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L且FT4低于正常。
甲减治疗的相关内容（1）通常需要终身替代治疗：L-T4是原发性临床甲减主要替代治疗药物，即使症状、体征消失，也要把各个指标维持在正常范围，一般需要终身替代治疗。
甲状腺功能减退症诊疗规范
甲状腺功能减退症诊疗规范甲状腺功能减退症（Hypothyroidism,简称甲减）是指由于多种不同原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的机体代谢及身体的各系统功能低下的临床综合征。
严重者皮下组织出现非压陷性水肿，称为粘液性水肿。
【诊断】（一）临床表现1.起病缓慢隐袭，可有乏力，怕冷，食欲减退，腹胀，便秘。
困倦，嗜睡，面色苍白，皮肤干粗，姜黄色手掌，心率缓慢，体重增加。
月经量多，腱反射时间延长。
2.粘液性水肿：颜面部、眼睑浮肿，口唇厚、舌大，四肢非可凹性粘液性水肿。
毛发稀疏而干脆，眉毛外1/3脱落，声音嘶哑，严重者可出现心包、胸腔、腹腔及关节腔积液。
3.神经系统：表现为记忆力减迟，反应迟钝，智力低下。
抑郁、痴呆或表现为易激惹、幻觉、精神失常等。
听力减退。
4.血液系统：贫血常见，月经过多、肠吸收铁剂、叶酸等减少。
（二）实验室检查1.血清总甲状腺素（TT4）＞血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）减低，原发性甲减时血清促甲状腺激素（TSH）升高。
2.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验，TSH反应过强。
如果TSH基础值低，对TRH 刺激无反应为垂体性甲减，延迟反应为下丘脑性甲减。
3.部分患者血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPoAb）阳性。
4.可有血脂、肝功、心肌酶改变。
心电图、脑电图、超声心动图等异常。
【鉴别诊断】1.原发性甲减：包括桥本氏甲状腺炎、地方性甲状腺肿、甲状腺手术后、甲亢⑶I治疗后、碘过多（＞6mg/d）、先天性甲状腺发育异常等。
2.继发性甲减：各种原因致下丘脑TRH或垂体TSH缺乏所致。
见于垂体、下丘脑肿瘤、放疗，希汉综合征。
血清TSH测定和TRH兴奋试验可资鉴别。
3.伴蝶鞍增大，高泌乳素血症的甲减，应排除垂体泌乳素瘤。
4.粘液性水肿需与贫血、肾病综合征、特发性水肿鉴别。
本病血清TSH升高。
5.出生时发病甲减一呆小病需与垂体性侏儒鉴别，呆小病有智力障碍，四肢短小。
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EUT/2015/SL14V1 201508-201609
13
ulund AS, et al. PLoS One. 2014 Oct 23;9(10):e110437.2. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751.
高危人群筛查:
有自身免疫病者; 有恶性贫血者; 一级亲属有自身免疫性甲状腺病者; 有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放 射治疗者; 既往有甲状腺手术或功能异常史者; 甲状腺检查异常者; 患有精神性疾病者; 服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者; 高催乳素血症者; 有心包积液者; 血脂异常者 。
✓ 垂体外照射 ✓ 垂体大腺瘤 ✓ 颅咽管瘤 ✓ 垂体缺血性坏死
➢ 消耗性甲减 ➢ 3碘脱碘酶表达亢进致甲状腺激素灭活过度
➢ 甲状腺激素不敏感综合征
症状和体征
症状：
代谢率减低、交感神经兴奋性下降
畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、 体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕
al. Eur Thyroid J. 2014 Jun;3(2):76-94. J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.
EUT/2015/SL14V1 201508-201609
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Tao FB, et al. JCEM, 2011, 96：3234-3241.
妊娠期TSH水平控制目标
ATA及中国妊娠甲状腺疾病指南推荐妊娠期特异性TSH参考范围
0.1-2.5 mIU/L 孕早期
0.2-3.0mIU/L 孕中期
0.3-3.0mIU/L 孕晚期
中国前瞻性研究表明： 妊娠期甲减显著增加围产期不良结局风险
妊娠结局
胎儿死亡 流产
循环系统畸形 低体重儿 早产
呼吸窘迫综合征 视力发育障碍 神经发育障碍
甲状腺疾病
临床甲减 临床甲减 临床甲减 临床甲减 亚临床甲减 亚临床甲减 亚临床甲减 亚临床甲减
患病率 （%） 11.1 22.2 11.1 14.3 12.8 15.4
➢血清促甲状腺激素测定 ➢甲状腺自身抗体测定
辅助检查
➢血清甲状腺激素测定 ➢血清促甲状腺激素测定
✓ 筛查甲功异常、原发性甲减主要方法 ✓ 均值的50%左右波动,傍晚最低，睡眠时最高 ✓ 非甲状腺疾病、急性、重危：TSH受抑且FT4低于正常 ✓ 非甲状腺疾病恢复期：TSH↑ ✓ 妊娠早期：TSH↓
➢甲状腺自身抗体测定
5.1 2.6
对照组 （%）
0.8 2.2 1.3 1.8 4.1 4.7 1.0 0.2
发生风险 (OR, 95%CI) 44.24(3.85-507.87) 13.45(2.54-71.20) 10.44(1.15-94.62) 9.05(1.01-80.90) 3.32(1.22-9.05) 3.65(1.44-9.26) 5.34(1.09-26.16) 10.49(1.01-119.19)
亚甲减组(n=41)： TSH>妊娠期特异性参考值95th， FT4 处在妊娠期特异性参考值5th至95th。 临床甲减组(n=9)：TSH>妊娠期特异性参考值95th且FT4 <妊娠期特异性参考值5th。对照组： TSH和FT4均在妊娠期特异性参考范围内 中国前瞻性研究(2011)：2008-2010年间纳入1017名单胎妊娠妇女，孕20周时检测TSH和FT4，根据甲功情况分组，随访各组妊娠结局。
成人甲状腺功能减退症诊治
南通大学附属医院内分泌科 崔世维
流行病学
甲状腺功能减退症( 甲减)：由于甲状腺激素合成和分 泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
➢ 临床甲减 ➢ 亚临床甲减
不同地区亚甲减/临床甲减患病率
病因
➢ 原发性甲减
✓ 自身免疫 ✓ 甲状腺手术 ✓ 甲亢131I治疗
➢ 继发性甲减（中枢性甲减）
治疗
干甲状腺片的应用：
✓ 动物甲状腺的干制剂 ✓ 甲状腺激素含量不稳定并含 T3量较大 ✓ 不推荐作为甲减的首选替代治疗药物
L-T4和 L-T3的联合应用：
不推荐常规使用 L-T4 / L-T3联合用药治疗甲减
亚临床甲减
➢ 我国成人亚临床甲减患病率为16.7%。国际报道亚临床甲减 患病率为5%~10%；
常
➢ 亚临床甲减可分为两类:
✓ 轻度亚临床甲减(TSH<10mIU/L)
• 如伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予L-T4 治疗
✓ 重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L) • L-T4替代治疗 • 治疗的目标和方法与临床甲减一致。
妊娠期甲减
➢ 妊娠期临床甲减
✓ 损害后代神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、妊娠高血压 等风险
✓ 缺少底物T4,循环和组织中 T3的水平完全依赖于外源激素的替代 治疗
✓ 若用药过量或药量不足,会增加心脏和骨骼副反应风险 ✓ 剂量较难掌握,需更频繁的监测
黏液性水肿昏迷时， L-T3作为甲减的替代治疗药物
✓黏液性水肿昏迷时T4转换为T3可能会减少,所以除了给予L-T4 之 外,有条件时还要静脉注射L-T3（5 ~20 ug st→2.5 ~10 ug/8h)。
体征：
表情呆滞、反应迟钝、面色苍白、颜面水肿、唇厚舌大、皮肤 干燥、粗糙、皮温低、毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率 缓慢。 重症：黏液性水肿昏迷
辅助检查
➢血清甲状腺激素测定
✓ 结合型：贮存和运输形式 ✓ 游离型：功能状态，不受TBG浓度影响
FT4 ✓ TBG↑→TT3、TT4假性↑：妊娠、病毒性肝炎 ✓ TBG↓→TT3、TT4假性↓：低蛋白血症、雄激素 ✓ 甲状腺功能正常的病态综合征：T3↓，T4↓，rT3↑，TSH－
• L-T4治疗仍是甲减的标准治疗方案 • 尚无一致证据证实其他替代治疗方案优于L-T4单药治疗
强烈推荐甲减治疗时选择L-T4，鉴于其：
✓ 缓解甲减症状的有效性 ✓ 长期治疗的获益 ✓ 良好的安全性 ✓ 服用方便 ✓ 胃肠吸收良好、半衰期长 ✓ 价格较低
EUT/2015/SL14V1 201508-201609
普通成人甲减L-T4替代治疗方案
L-T4替代治疗 TSH目标范围 起始剂量
剂量调整
治疗监测
EUT/2015/SL14V1 201508-201609
2014 ATA甲减治疗指南
0.4-4.0 mIU/L
•完全替代：1.6 μg/kg/d •TSH≤10 mIU/L者：25-50 μg/d •年龄较大或合并心脏病：12.5-25 μg/d
✓ 必须给予治疗：立即 L-T4足量治疗,TSH尽快达标。
➢ 根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲 减
➢ L-T4首选替代药物 ➢ TSH 在正常范围、最好TSH<2.5 mIU/L再妊娠
妊娠期甲状腺功能指标生理变化
妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）
与未妊娠时相比较 改变的百分率(%)
+100 +50 0 -50
孕早期
孕中期
孕晚期
TBG TT4
TSH FT4
10
20
30
妊娠时间(周)
EUT/2015/SL14V1 201508-201609
TBG:甲状腺素结合球蛋白;TT4:总甲状腺素；TSH:促甲状腺20素；FT4:游离甲状腺素
40
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53.
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治疗 药物
L-T4
L-T4
L-T4 L-T4
起始剂量
未提及
• 临床甲减：50-100 μg/d TSH>10 mIU/L:100 μg/d
• 亚甲减： TSH>妊娠参考值上限: 50 μg/d； TSH>8.0 mIU/L:75 μg/d
亚甲减： 1.20 μg/kg/d
未提及
ATA:美国甲状腺学会 ETA: 欧洲甲状腺学会 L-T4:左甲状腺素 TPOAb:甲状腺过氧化酶抗体
*校正因素：年龄、性别、Charlson合并 症指数（包括心血管、肝肾疾病，肿瘤 等19种疾病）和TSH检测地点。
2014 ATA甲减治疗指南：TSH 0.4-4.0 mIU/L作为替代治疗目标
2TSH是评价甲减替代治疗准确
性的最可靠指标。可将TSH参
考值(0.4-4.0 mIU/L)作为L-T4替 代治疗目标。
•开始治疗后4-6周检测TSH后调整 •调整剂量：12.5-25 μg/d
检测SH： • 达标前：1次/4-6周 • 达标后：1次/4-6个月
14
Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.
治疗
L-T3的应用：
不推荐单独应用 L-T3作为甲减的替代治疗药物。
11
Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751.
治疗
L-T4治疗剂量：
➢ L-T4是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物。 ➢ L-T4的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重,要个体化。
成年甲减患者的 L-T4替代剂量为每日 50~200 µg,平均每日 125 µg。 ➢ 甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病 情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化。
EUT/2015/SL14V1 201508-201609
1.
Stagnaro-Green
A,
et
al.