糖尿病足的综合防治与管理 段红伟
2022糖尿病足防治全程管理(全文)
2022糖尿病足防治全程管理（全文）河南省是中国人口第一大省，虽然社会生活水平在不断提高，但大多数人们的膳食营养搭配仍存在不合理现象，糖尿病逐渐成为危害人们健康的一大杀手，而其并发症糖尿病足随之呈现出发病率增高，病程长、难治愈、经济压力大、致残致死率高的临床特点。
糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者踝关节远端的皮肤及深层组织被破坏，且常常合并下肢不同程度的动脉狭窄闭塞，严重者可累及肌肉和骨骼的临床疾病。
该病初起以患侧下肢远端发凉、怕冷、苍白、麻木、疼痛，或伴间歇性跛行，继而痛甚，夜间尤剧，日久患趾发黑坏死，甚则趾节坏疽脱落，同时伴发组织感染、气味腥秽恶臭等临床特征。
根据中医学史中对本病的记载，糖尿病足属于中医消渴病之兼证“脱疽”范畴[1]。
目前西医对糖尿病足的治疗途径主要包括稳定生命体征、控制血糖、控制感染、锐器清创、手术截肢等，而其缺点也不容忽视如治疗花费高，不良反应多，不能兼顾整体等。
在此基础上配合中药内服、局部熏洗、中药外敷、针灸按摩、中成药注射液静脉滴注等不仅能够避免单一的中医或西医治疗的弊端，最重要的是能够增强临床诊治疗效，达到医患满意的临床诊疗效果。
据调查结果显示，总截肢率为19.03%，其中大截肢占2.14%，小截肢占16.88%[2]，50%～70%的下肢截肢与糖尿病相关，且无论截肢位置高低，右侧往往高于左侧[3]。
在我国的截肢患者中，付小兵院士首次明确了因糖尿病足截肢者占据了28.2%，在非创伤性截肢患者中占据了33.8%[4]。
另外60岁以上的患者约占糖尿病足患者的67%，可见老年人是糖尿病足发病的主要潜在人群[5]。
有报告指出，健康归因于17%的环境因素、15%的遗传因素、8%的医疗因素和60%的生活方式[6]。
2014年“全民健身”被提高到国家战略层面，2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出“加强体医融合和非医疗健康干预”的战略任务[7]。
糖尿病足的预防与护理干预
健康教 育 ［ 文献标识码 ］ Ｂ
糖尿病 足是糖 尿病最常见 的并 发症之 一 ， 也是糖 尿病 致残 、 致 死的主要 因素 之一 。近 年来 ， 随着糖 尿病发 病率 的逐年 升高 ， 糖 尿病足的患病 数也 呈逐年 上升 趋势 ， 甚 至 已达 到糖 尿 病患 者 的４ ９ ． ５ ％［ 。 由于糖尿病性周 围神经 和血 管的病变 ， 皮肤 、 组 织 极易受到外伤 ， 而且 由于供血不足 ， 免疫力低下， 伤 口易感染 ， 形成 溃疡难以愈合 ， 若治疗护理不当或不及 时， 最终导致坏疽或截肢。因 此， 必须早发现 ， 早治疗， 消除足部隐患 ， 降低截肢致残率。 １ 临 床 资 料 我科 ２ ０ ０ ７年一 ２ Ｏ ｏ ９年 间收治 糖尿 病足 患 者 １ ６例 ， 其 中有 水泡 ６例 ， 溃疡 ６例 ， 创面 １ ． ５ ｃ ｍ×ｌ ｅ ｍ 一１ ５ ｃ ｍ Ｘ １ ０ ｃ ｍ， 坏疽 ４
糖 尿 病 足 的预 防 与 护理 干预
王秀艳
兴安 盟人 民医 院（ 内蒙古 乌 兰浩特 １ ３ ７ ４ ０ ０ ）
【 摘要】 糖尿 病足 主要 由于糖尿病 的血 管病 变， 血液粘滞度增 高 ， 神 经病 变引起 下肢血 液循 环不足 ， 缺 血， 坏死 ， 溃疡 甚至并发 感染
的一种病 变 ， 多见 于病程 长， 年龄在 ５ ０岁以上 ， 血糖 长期控 制不理 想 ， 并发症 多的 患者。长期病 程严重 影响 患者的 生活质量 ， 给 患者 造成沉 重的心理 负担 ， 给 家庭 生活造 成严 重的经济 负担ｎ Ｊ 。 因此 ， 进行 有效 的护 患沟通 ， 阶段性 的进行 糖尿病 的健康教 育 ， 长期有 效
例， 我们对 ｌ ６ 例糖尿病足 患者进行 精心 护理 、 治疗 和健康 教育 ， 其 中 ３例截肢 ， 其他 １ ３ 例 均治 愈。
《糖尿病足介入综合诊治临床指南(第五版)》(2019)要点汇总
81.《糖尿病足介入综合诊治临床指南（第五版）》（2019）要点2020年1月，美国足部医学协会（APMA）联合血管外科学会（SVS）以及血管内科学会（SVM）共同在《血管外科杂志》发布了糖尿病足管理实践指南，以规范糖尿病足病的筛查、诊治和预防。
中国糖尿病足细胞与介入治疗技术联盟（以下简称“联盟”）根据国际、国内最新进展，结合我国实际情况发布本指南，供广大学者参考。
1糖尿病足病理学基础1956年，Oakley等首先提出糖尿病足。
1972年，Catterall等将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力合并感染的足。
糖尿病足是多种因素引起的复杂病变。
组织缺血、周围神经病变和感染是导致糖尿病足的三大病理基础，三者通常合并存在。
周围神经病变及组织缺血作为发病的始动因素，而感染常随之发生。
1.1糖尿病足患者周围神经病变1.2糖尿病足患者缺血或神经缺血性病变1.3糖尿病足感染2糖尿病足诊断与评估2.1临床表现2.1.1间歇性跛行、静息痛糖尿病患者间歇性跛行指其出现行走困难，在休息后可恢复，但再次行走或运动时又出现，依据程度和行走距离分为轻、中、重度。
静息痛指患者在非运功状态下，出现下肢不同程度的疼痛。
2.1.2溃疡和坏疽溃疡多数发生在重度缺血情况下，最常见部位为足跟及第1、第5跖骨。
典型溃疡外观可见无活性的边缘组织、苍白色坏死的基底部并可覆盖有纤维组织。
坏疽最早发生的部位为足趾，并可逐步向近端延伸，在重症者甚至可累及踝关节以上水平。
间歇性跛行、静息痛、溃疡及坏疽是评估糖尿病足组织缺血程度的依据。
2.1.3下肢感觉异常皮肤感觉异常是糖尿病足周围神经病变患者临床表现，其中最常见症状为下肢麻木感及不规则刺痛感，夜间更为多见；同时可伴有下肢皮肤温觉、触觉、深部震动觉不同程度减退，上述感觉异常通过简单体格检查即可进行判断。
2.1.4皮肤营养性改变2.1.5足部畸形2.2病史病史采集的目的是评估患者预后的危险因素，为指导患者院外治疗收集必要的信息。
社区糖尿病足的预防及护理干预
护意识 ， 掌握 了自我护理方法。结论 ： 护理干预有效地促进 了对足部的保健工作， 减少了糖尿病足对病人的伤害， 提高生活质量。
在严格无菌消毒条件下， 选用无菌注射器将 渗出液抽 出， 使其干 果确 定患 者发 生低 血糖 反应 ，立 即给患者 吃 一些 易 吸 收的食 物 ， 瘪， 并涂 以 ２ ． ５ ％碘酒 预 防感 染 。 对 小 水 泡一 般不 需 抽 液 ， 给予 消 如： 馒头、 饼干、 糖水等， 重者立即静推或静点高糖㈣。 并且教会病人 毒无菌包扎， 微循 环 改 善后 水 泡可 自行 吸收 ， 水 泡 干 枯 后多 形 成 严格 消毒 ，准 确抽吸胰 岛素 的剂 量 ，如 患者不 能 自理应教 会其 家
痂 皮 ，利 用 保 护 作用 可 预 防感 染 ，任 其 自然 脱 落 ，切 勿 剥脱 。 属。２ 个针 眼之间距 离要超过 ｌ ｃ ｍ， 以免 影 响胰 岛素 的吸收 。 （ ２ ） 清创包扎 ： 对有创 面的病变部位要了解其 范围、 深度 、 肉芽 、 ２ ． ２ 饮食 护 理 干 预： 饮 食疗 法 是 控制 血 糖 的基 础 ｍ 】 。在护 理 过 程 组 织坏 死 等 情 况 ， 对一 般 创 面 可用 ５ ０ ｍ ｌ 注射 器 ９ 号 针 头 抽 吸生 中 向患者 讲解 饮 食 治疗 的重 要 性 ㈣。糖 尿 病 足坏 死 患 者要 少 吃 理盐 水 加 压 冲洗 ， 彻底 清 除 污物 和 致病 菌 ， 但 要 防止 损 伤 新生 肉 胆 固醇 及脂 肪 含 量高 的食 物 ， 避 免 加重 下 肢动 脉 硬 化 ， 多 吃 高纤 芽组 织 嘲 ， 当 创 面 出现 大 面 积 皮 肤 全 层及 皮 下 组 织 坏 死 时 ， 可 首 维 的蔬 菜 。 同时 鼓励 患 者参 与 治疗 ， 指导 患 者根 据 个人 的膳食 要
糖尿病下肢动脉病变段红伟ppt课件
山西平顺 段红伟
2019
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1
DLEAD
概述
糖尿病下肢动脉病变（diabetic lower extremity – arterial disease DLEAD )，是糖尿病最严重的慢性 并发症之一。其患病率与病人年龄、病程、血糖控制 水平，以及是否合并高血压、血脂异常等密切相关 其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合、导致大截肢的 最常见原因，其严重程度也是糖尿病病人死亡和心脑 血管事件最显著的预测因子 低知晓率、低诊断率、低治疗率及不明了DLEAD特点， 使不规范外科干预致截肢后果时时发生2019 Biblioteka 0DLEAD 外科干预
干预新技术：包括远端动脉逆行穿刺、双向开通、内 膜下血管成形重返真腔等；对于DLEAD 应积极采用， 不可就简而遗远端困难病变，致治疗血管早期闭塞 干预新理念：尽量减少血管内植入物的使用；植入物 可能遮盖侧枝血管、可能断裂、可刺激血管内膜增生 及平滑肌细胞的迁移，导致支架内再狭窄、再闭塞， 给再次治疗带来困难；正确理念是充分利用血管内斑 块旋切、血栓去除装置、药物涂层球囊的新器材，避 免全程支架化及多个短支架重叠等
2019 12
DLEAD
小结
DLEAD 具有发病率高、多合并症、高死亡率、 症状不典型、多重症肢体缺血、病变弥漫广泛 和易累及小血管的特点 外科干预要严格把握手术适应症、提高手术成 功率、注重远端流出道的开通、运用新技术新 理念 注重围手术期规范的内科治疗，提高远期疗效
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7
DLEAD
外科干预
制定干预策略
下肢动脉硬化闭塞症外科干预，TASC指南中措施包括：A 级病变 （短段病变）建议腔内介入；B 级病变（较短病变）倾向腔内介 入；C 级病变（较长病变）倾向外科旁路手术；D 级病变（长段 病变）建议外科旁路手术 DLEAD 不适应原因在于，高龄、全身状况差、多种合并症的糖尿 病人手术难度明显加大；病变多水平、常累及膝下流出道血管， 外科旁路通畅率也不高。DLEAD 应首选——微创、可重复、可同 时治疗多水平病变的腔内介入治疗；处理近端大血管病变应同时 开通膝下流出道血管病变；保护已经形成的病理性侧枝循环，以 免治疗血管再狭窄闭塞遭致截肢灾难后果；避免使用长段支架
糖尿病足患者应用预防保健和护理干预的效果观察
糖尿病足患者应用预防保健和护理干预的效果观察糖尿病足是指因糖尿病长期高血糖状态而引起的足部神经病变、血管病变、感染等并发症，严重时可能导致截肢。
预防糖尿病足是糖尿病患者重要的生活保健措施之一。
本文旨在探讨糖尿病足患者应用预防保健和护理干预的效果观察。
一、预防保健干预1. 控制血糖水平研究表明，控制血糖水平是预防糖尿病足的首要措施。
血糖水平高会导致神经和血管的损伤，增加足部感染的风险。
因此，患者需要按时服用口服降糖药或注射胰岛素，坚持定期监测血糖水平。
2. 保持正常体重肥胖是糖尿病发生和加重的重要因素之一。
保持正常的体重可以减轻足部负担、减少关节疼痛和疲劳，降低足部受损的风险。
3. 戒烟限酒研究发现，吸烟和饮酒都会加重糖尿病足的发病风险。
烟草和酒精会影响人体器官的功能，糖尿病患者更容易因此引起病变。
4. 选择合适的鞋子穿合适的鞋子可以保护足部神经和关节。
应选择足跟稳定的鞋子，避免高跟鞋和靴子阻碍脚部血液流动，不要穿拖鞋或光脚走路，以免受到磨脚的刺激。
5. 定期按摩和运动定期按摩可以促进血液循环，缓解疲劳、痛苦等不适症状，运动可以加强足部肌肉，提高足部韧带和骨骼的韧性和弹性，减少足部损伤。
二、护理干预针对糖尿病足的护理干预需要针对具体情况制定个性化的方案，主要包括以下几个方面：1. 定期检查定期检查足部，及时发现病变的迹象，进行早期处理，包括查看足部皮肤变化、闻气味判断足部是否感染、检查足底血管情况等。
2. 清洁保湿糖尿病患者需要勤洗澡，洗完澡后保持足部干燥，涂抹保湿霜、润肤露等，避免皮肤干燥龟裂，防止皮肤受到细菌等微生物的侵害。
3. 按摩护理可以定期进行按摩护理，对足部肌肉进行缓解性按摩，增加足部血液循环和代谢，促进足部神经和血管的修复。
4. 胶布贴合对于磨出水泡或硬皮的部位可以用胶布或透明敷料进行贴合，减少外界的摩擦，防止水泡破裂感染。
总之，糖尿病足患者应当在日常生活中坚持预防保健和护理干预，定期体检、监测血糖水平，保持健康的生活方式，预防足部疾病的发生和加重，减轻疼痛和不适，提高生活质量。
糖尿病足的治疗及护理
糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一 ， 为多种原因导致的 糖尿病 患者足部感染 、 溃疡 以及 深层组织 破坏 ， 多发生于病 程
较长 的糖尿病患者 ， 且患者多存 在局部 神经损害和下肢血管病 变［ １ ］ 。糖尿病 足病发病 的主要 因素包括 ： 周 围神经病变 （ 包 括感
觉异常 、 运 动和 自主神经 的损 害 ） 、 下肢 血管病变 （ 动脉硬化 、 斑
２ 治疗 方 法
消除压力 ： 很 多糖尿病 足溃疡 发生在没有感 觉的承受压力 较大 的部位 ， 因此减小受压部位的压力尤 为重要【 引 。 减小受压部 位压 力的方法主要有 卧床 、 全接触 管型模 、 半鞋 、 泡沫敷 料等 。
现在 临床研究表明 ， 全接触管型模 是一种安全有效 的方法。
高压 氧治疗 ：高压 氧治疗是指 在超过正 常大气压 的环境 下， 吸入较 高浓度 氧气 以治疗 缺氧相关性疾病 的方法。糖 尿病
足患者多存在周 围神经及下肢血管病变 ，患处多存在缺血 、 缺
糖尿病足患 者首先要控制好血糖 ，同时
２ ． １ 西 医治疗
氧， 高压氧 能提 高肢体氧分压 ， 从而 抑制厌氧 菌的生长及 毒素 产生 ， 并可提高 巨噬细胞 的杀伤活力 ， 有利于伤 口的愈合 。
１ 中 医 文献 记 载
血管形成 ：病程较长 的糖尿病患者多合并周 围血管病变 ，
患者存在动脉粥样硬化 ， 斑块形成 ， 动脉狭窄甚至闭塞 ， 而血液
灌流在糖尿病足溃疡愈合 的过程 中的作用极为重要 。 若动脉搏
动减 弱甚至消失 ， 下肢动静脉 彩色多普勒超 声 、 踝 肱指数 以及
另外细胞 因子 、 干细胞 、 自体骨髓干细胞移植 、 自体外 周血
糖病足预防与治疗的综合管理
糖病足预防与治疗的综合管理糖尿病是一种常见而严重的慢性病，它会对患者的身体健康造成严重的影响，其中糖尿病足是其并发症之一。
糖尿病足是由于长期高血糖导致的神经病变和血管病变而引发的足部病变。
预防和治疗糖尿病足需要综合管理，包括控制血糖、足部护理和定期检查等多个方面。
第一，控制血糖是预防和治疗糖尿病足的基础。
糖尿病患者需要定期测量血糖水平，并通过饮食控制和药物治疗保持血糖稳定。
饮食控制是指合理安排饮食结构，减少高糖、高脂肪食物的摄入，并增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入。
药物治疗主要包括口服降糖药和胰岛素注射，必要时还可以使用胰岛素泵等器械辅助调节血糖。
第二，足部护理是糖尿病足管理的重要环节。
由于糖尿病足患者的足部神经病变和血管病变，他们对足部的感觉和血液循环都会受到影响。
因此，患者需要每天仔细检查足部，包括检查是否有伤口、鼓起、发红等异常情况。
同时，保持足部清洁、干燥，选择合适的鞋袜，避免穿紧、硬、高跟的鞋子，可以使用足垫和足弓支撑来减轻足部压力。
如果发现足部有异常情况，应及时就医。
第三，定期检查是糖尿病足管理的重要手段之一。
糖尿病患者需要每年进行足部神经病变和血管病变的相关检查，包括神经电生理检查、经皮血氧测定和颜色多普勒超声等。
这些检查可以帮助医生了解患者的神经和血管状况，及时发现异常情况并采取相应措施。
此外，定期检查还包括眼科、肾功能、心血管等方面的检查，以综合评估患者的整体状况。
综合管理是预防和治疗糖尿病足的关键。
控制血糖可以减缓神经和血管病变的发展，避免糖尿病足的发生。
足部护理可以减轻足部负担，预防足部病变的发生。
定期检查可以及时发现异常情况，采取积极措施治疗，防止病情恶化。
同时，患者还应该保持积极乐观的心态，良好的生活习惯和合理的饮食结构也是控制糖尿病和糖尿病足的重要因素。
总之，糖尿病足的预防和治疗需要综合管理，包括控制血糖、足部护理和定期检查等多个方面。
只有通过科学合理的管理，才能降低糖尿病患者发生糖尿病足的风险，保护他们的足部健康。
糖尿病足高危人群的足部护理干预
由 于多 种 原 因导 致 不 能 进 食 、能 量 供 给 不 足 、直 接 影 响 康 复 。 滴 人 ，第 ３天 给 能 全 力 ５００～１５００ ｍｌ持 续 滴 入 。 开 始 滴 注 速
临床 上 多 采 用 全 胃 肠 道 外 营 养 ，但 存 在 许 多 不 良反 应 ，如 可 度 ３０～６０ ｍｌ／ｈ，６ ｈ后 如 患 者 无 不 适 ，可 将 滴 速 增 至 ６Ｏ一
参 考 文 献
［１］李跃跃 ．５８例 糖尿病 患者 自我保 健意识 调查．山西护 理杂 志，
１９９９，１０（５）：２００—２０１． ［２］刘玉莹 ，黄津芳 ．患者 健康 教育 问题 ，北京 ：科普 出版社 ，１９９８：
９９ —１００．
［３］王向荣．１１６例糖尿病足的防治与护理．当代护士 （学术版），２００８ （１１）：１３— １４．
能导致肠黏膜萎缩 、功能异 常 ，又可能 发生 与静脉 导管及 代
谢有关 的并发症 ，并 且费用 高 。而早 期全 肠道 内 营养 ，不 仅 左 右 。 营养 液 的温 度 宜 在 ３７℃ ～４０ ℃ 左 右 ，肠 道 平 滑 肌 对
糖 尿病 足是 糖 尿病 最 常见 的 并 发 症 之 一 ，它 是 由 于 糖 尿 病性周 围神 经及微 血管的病变而引起 的皮肤 、组织 等一系列 病 变 的结 果 Ｊ。糖 尿 病 周 围神 经 病 变 常 对 称 分 布 ，下 肢 常 较 上肢严重 。它可表现 为感觉神 经障碍 、运 动神经 障碍和 自主 神 经 功 能 障碍 。微 循 环 障碍 、微 血 管 基 底 膜增 厚 是 糖 尿 病 微 血 管病 变 的 典 型 改 变 ，再 加 上 糖 尿 病 患 者 机 体 内糖 化 血 红 蛋
作 者 单位 ：１３２０１ １吉 林 医 药 学 院 附 属 医 院 通讯 作 者 ：金 鑫
糖尿病足患者应用预防保健和护理干预的效果观察
糖尿病足患者应用预防保健和护理干预的效果观察糖尿病是一种慢性疾病，严重影响着患者的生活质量。
糖尿病足是糖尿病患者最常见并且最严重的并发症之一，严重影响着患者的足部健康。
研究表明，对糖尿病足患者进行预防保健和护理干预能够有效预防和减轻糖尿病足的发生和发展，提高患者的生活质量。
本文将通过对糖尿病足患者应用预防保健和护理干预的效果进行观察，探讨其临床价值和意义。
一、预防保健和护理干预的内容和方法1.定期检查和监测：对糖尿病足患者进行定期足部检查和监测，包括足部皮肤情况、足底压力分布、趾甲和足垫情况等。
通过定期检查和监测，可以及时发现和纠正足部问题，避免糖尿病足的发生。
2.足部护理：对糖尿病足患者进行足部护理，包括趾甲修剪、足部按摩、足底保护等。
足部护理可以改善足部血液循环，促进足部组织修复，减少足部疼痛和溃疡的发生。
3.鞋具管理：选择适合的鞋具对于糖尿病足患者非常重要。
通过对鞋具的选择和管理，可以减少足部受压力和摩擦，降低足部受伤的风险。
4.血糖控制：良好的血糖控制是预防糖尿病足的关键。
糖尿病足患者应积极配合医生进行血糖监测和药物治疗，控制血糖在合理范围内。
5.教育指导：向糖尿病足患者进行相关的健康教育和指导，包括足部保健知识、足部日常护理技巧、健康饮食和锻炼等。
通过教育指导，可以提高患者自我管理能力，降低糖尿病足的发生率。
1.减少糖尿病足的发生率：通过对糖尿病足患者进行预防保健和护理干预，可以显著减少糖尿病足的发生率。
定期足部检查和监测可以及时发现和纠正足部问题，足部护理可以改善足部血液循环，选择合适的鞋具和血糖控制可以减少足部受压力和摩擦，从而降低糖尿病足的发生率。
2.减轻糖尿病足的发展程度：对于已经发生糖尿病足的患者，预防保健和护理干预也具有显著的效果。
足部护理和教育指导可以促进足部组织修复，减轻足部疼痛和溃疡的发展程度，提高患者生活质量。
3.促进患者康复：对于正在接受治疗的糖尿病足患者，预防保健和护理干预也可以起到辅助治疗的作用。
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糖尿病足的综合防治与管理
自主神经病变
足部汗腺去神经化致皮肤干裂、萎缩、胼胝形成，严重时 发生皮肤开裂，容易感染 小血管交感神经张力降低，致小血管阻力下降，动静脉短 路增加；足部神经病变，静脉内氧分压接近动脉水平，致 无血管病变的糖尿病人，休息时足部血流增加，足背静脉 膨胀 初期，血流增加使毛细血管压力增高，继之微血管硬化， 加之动静脉短路，造成局部营养不足和缺氧 此时若同时存在大血管病变，则可进一步加重组织缺氧
0
级：有溃疡史，无溃疡存在 1 级：浅表溃疡 2 级：溃疡深及肌腱 3 级：溃疡深及骨和关节 分期涉及缺血和感染：A 期：无感染和缺血；B 期: 合并感染；C 期：存在缺血；D 期：感染缺血并存
糖尿病足的综合防治与管理
临床诊治的注意事项
足病早期，即Wagner分级的1～2级，需注意是否存在下肢 血管病变；当溃疡基底肉芽组织出现苍白、暗红、愈合放 慢，即需及时检查下肢血管 发展迅速的感染，并有蜂窝织炎，且分泌物多、呈脓性或 污秽，则考虑特殊菌或混合感染，并完善微生物学检查 溃疡经久不愈，应排除骨髓炎；X 线通常可以满足诊断； 必要时核磁确定骨髓炎是否存在，造影可了解窦道的部位 和方向 骨髓炎确诊后，需会诊确定是否需要手术及手术时机
糖尿病足的综合防治与管理
高级或三级糖尿病防治中心
①开展研究性试验、发病临床及基础研究成果、教学培训 提供实践机会；②处置更为复杂的病例（严重感染、严重 下肢血管病变、夏科氏关节等）、血管重建、矫形、溃疡 修复；③组织开展国内外学术交流、学术会议、专科培训 及促进可持续发展等；④远程医疗、教学、会诊、学术辐 射等；⑤充分利用当地人才资源，包括糖尿病专科医生、 外科（血管、骨科、整形等）、皮肤科、理疗、足疗、专 科护士、支具技术、教育、管理人员及相应机构等 质量化管理，规范诊断、药物治疗、局部处置、外科手术 等，防止治疗缺陷与过度医疗，促进指南的执行、评估和 完善，形成可随时更新的临床路径标准化操作程序等
糖尿病足的综合防治与管理
初级或一级糖尿病足医疗服务：
①足部检查：胼胝、鸡眼、足畸形、趾甲问题、小的创口 ②治疗上述问题；③预防性护理，并强调足保护、护理、 合适鞋袜和预防受伤等教育 诊室设在社区医疗中心、门诊部，人员包括护士、内分泌 医生、足医；进行足病危险因素识别、初步内科治疗、一 般溃疡处置；目前没有足医专业，需培训；需与厂家合作 做特殊鞋子；有学者建议，在我国应设在县级医疗机构 识别难愈合、感染缺血足溃疡，及时转会诊；小腿、足疼 痛发凉，行走酸痛无力，需休息方能继续，提示动脉狭窄 严重；溃疡周围发暗有扩大倾向、脓性（绿色）分泌物、 异味、血糖突然升高难以控制，无条件者及时转诊
糖尿病足的综合防治与管理
病理生理
发生深部感染、急性骨髓炎时，病情可迅速发展；坏死性 筋膜炎可导致组织感染、坏死塌方式进展，威胁肢体，甚 至危及生命 严重感染时，细菌可形成栓子堵塞小动脉，动脉血管狭窄 使局部组织缺血缺氧，白细胞、抗生素不能达到感染部位 而致感染加重，造成坏疽 血管狭窄、部分闭塞，溃疡周围呈苍白、暗黑、青紫，疼 痛明显，足部、胫腓动脉闭塞，则发生全足坏疽 缺血、感染多同时存在，相互影响，必须依据病情轻重和 缓急分阶段进行处理
诊断标准
糖尿病足的综合防治与管理
Wagner分型（溃疡深浅）
级：溃疡仅限于皮肤、皮下组织 级：达到筋膜、肌肉等深部组织 级：累及骨和关节，形成骨髓炎 级：局部坏疽 级：全足坏疽
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糖尿病足的综合防治与管理
美国得州大学分级分期系统﹝Texas分类法﹞ （UT法，溃疡、深浅、感染）
糖尿病足的综合防治与管理
危险因素
其它：视力下降、影响足功能的骨科病变：膝、髋
或脊柱关节炎、踇外翻等 个人因素：独居或老年人、社会经济条件差、精神 因素（拒绝治疗护理）、吸烟、酗酒 对有危险因素病人，每次就诊均应检查足部状况甚 至所穿鞋袜；一旦发现足部局限性皮肤发红发紫、 足破损、足溃疡、足大疱等，应进行相关会诊，不 可大包大揽、越俎代庖；必要时转诊
关节活动受限
糖尿病广泛胶原糖化，胶原束增厚、铰链，皮肤呈增厚、发 紧、蜡状改变，关节运动受限，主要为距关节，丧失缓冲行 走冲击力，加之踇趾“榔头样僵硬”，均易发生溃疡
糖尿病足的综合防治与管理
局部压力增加
足部压力增加与神经病变和关节运动受限有关；胼胝体形 成也可引起足部压力增加和皮肤干燥 年龄与体重对足部压力的影响不明显，可能随体重增加而 足底相对面积亦增加有关 长期过多的压力（过度行走）间歇地作用于足底，可导致 组织炎症，最终形成溃疡 糖尿病人神经病变导致动静脉短路、充血性受损是溃疡形 成又一因素；感觉消失，使炎症反应不能迫使病人像正常 者那样去休息恢复；单独压力增加不会形成足溃疡 对足底仔细望触诊，发现压力增加区域，调整压力分布
糖尿病足的综合防治与管理
糖尿病足 着力点皮肤增厚 皮下脂肪萎缩
局部发红
糖尿病足的综合防治与管理
糖尿病足 鹰爪趾、畸形
糖尿缺血性病变症状、体征：运动引起的
腓肠肌疼痛或足发凉；体征：足部发凉、皮肤发 亮变薄、脉搏减弱或消失、皮下组织萎缩 糖尿病其它并发症：严重肾衰竭或肾移植、明显 视网膜病变等 神经或血管病变并不严重，但存在较为严重的足 部畸形
病理生理
糖尿病足的综合防治与管理
病理生理
糖尿病足病程长短不一 浅表的神经性溃疡，不合并感染或缺血，可长期存在不恶 化，较易愈合；但因不疼痛、不影响日常生活，亦易忽视 溃疡的深度和感染、缺血是否存在及其程度，可以预测溃 疡能否愈合及愈合时间；深部合并感染缺血的溃疡，难以 愈合且预后不佳（截肢率增加） 一些病人，足溃疡发生之前即存在有感染和缺血 感染的存在还使得高血糖难以控制，并互为因果，加重病 情进展，不可忽视
分级管理
糖尿病足的综合防治与管理
分级管理
通过科学管理，有效控制血糖是防治糖尿病足的基本措施 尽管合并感染缺血的糖尿病足较难治疗，但通过科学的管 理，有效预防是肯定的 烫伤、皮肤水疱处理不当、履不适足脚被磨伤是足溃疡最 常见原因；必须积极处理足趾甲沟炎、皮肤小破损、皲裂 及真菌感染；合并缺血、骨关节炎等，则需针对性的多学 科治疗 2005年，国际糖尿病足工作组提出了3种模式:初级或一级 模式、中间或二级模式、接受转诊的高级或优秀模式的病 足防治体系
常见危险因素
糖尿病足的综合防治与管理
常见形式
溃疡是糖尿病足最常见的形式，也是造成糖尿病人截肢的 最重要原因 约85%的糖尿病截肢起因于足溃疡 预防糖尿病足溃疡的发生、及时治愈足溃疡并预防其复发 是降低糖尿病足截肢率的关键 首诊医生通过问诊、临床体检，对糖尿病足危险因素要予 以足够重视 在基层，加强筛查与随访，及时发现糖尿病足发生发展危 险因素并予教育、纠正和管理至关重要
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临床诊治注意事项
下列情况需转诊3级防治机构 严重深部组织感染、骨髓炎（血象高、血沉快、白蛋白低 C-反应蛋白高） 严重缺血，双足背动脉搏动消失、行走距离＜200m，踝肱 指数＜0.4 创面持久不愈，治疗4周创面愈合＜50%（无特殊原因） 严重足畸形，踇外翻、多胼胝、夏科氏关节病等 严重高血糖，餐前＞11mmol/L，糖化血红蛋白＞ 50%、电 解质紊乱、糖尿病酮症，严重营养不良 重要器官受损：心肾脑功能不全等
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临床诊治的注意事项
足部部分坏疽常提示有严重的下肢血管病变，当及时血管 造影、CT或核磁血管检查；不合并感染，在行血管重建后 再做截肢（趾）治疗 全足坏疽是下肢大血管阻塞的结果，需高位截肢 有条件时溃疡植皮、组织修复治疗加快愈合；切除足部畸 形骨、跟腱延长可预防足溃疡 中级医疗机构截肢，需多学科协同分阶段进行，并以不出 现严重并发症和保证切口一期愈合为目标 施行手术要特别注意是否合并心血管、肾病等，积极完善 术前评估，纠正心肾功能不全、纠正低蛋白血症、酸中毒 及严重营养不良等
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周围血管病变
周围血管病变是非糖尿病人的20倍，多并大血管病变；血脂 异常、血凝增加、内皮功能损害均为动脉硬化危险因素 同于非糖尿病人，间歇性跛行、休息时疼痛、溃疡和坏疽是 其主要临床表现；神经病变可掩盖病情，严重缺血无症状 糖尿病人膝下较小管径（胫腓血管）多累及，且严重，截肢 率高于非糖尿病人；合并心脑血管病变长期存活时间缩短 糖尿病人常见中层动脉钙化（X 线片），与周围神经、自主 神经病变有关；其死亡率增加与糖尿病肾病有关；中层动脉 硬化明显增加心血管死亡率，是糖尿病一个独立危险因素； 有神经病变糖尿病足者，中层动脉钙化明显增加
糖尿病足的综合防治与管理
中级或二级防治：
①接受初级或社区医院转诊病人；②足部检查：同初级，并 予以治疗；③预防足病变，强调教育管理、提供预防性鞋袜 及创伤预防；④处理、评估所有创伤（有无感染），提供减 压、清创、截肢、植皮、矫形服装及自我处置溃疡及感染能 力；人员包括：糖尿病专科医生、外科医生、护士、足医和 制鞋师 学者建议，中级足病防治中心应设在地市级医疗机构；因其 科室配备比较齐全、能够完善微生物学检查、综合医护人员 齐备、较大面积感染灶及坏死组织清创、部分医院尚能开展 血管外科（介入治疗）
糖尿病足的综合防治与管理
糖尿病足溃疡 合并感染
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危险因素
糖尿病程＞10年，长期血糖控制差
穿不合适的鞋，足部卫生保健差 既往有足溃疡史
有神经病变的症状、体征：足部麻木、感觉、触