琼海市残疾人基本情况调查表

自理
能力
□有自理能力
□有一定自
□有一定劳动能力
□丧失劳动能力
活动
能力
□能上街
□能在户内或户周围活动
□不能走动
致残
时间
□先天
□后天
致残
原因
□先天□遗传
□疾病□药物
□事故□其他
就业
状况
□在岗□下岗□在业□失业
□在校学生□离退休□个体
□自由职业□无就业能力
就业
单位
情况
现有何种辅助器
□助视器□导盲器
□助听器□矫形器
□假肢□机动残疾车
□手动轮椅□人工喉
□语言训练器□其他
□无
备注
（填写项有其他
的请在备注栏内
注明）
填报单位（盖章）：调查员：审核人：时间：年月日
□新型农村合作医疗保险□其他保险）
未纳入
低保
原因
□超过低保线
□违反计划生育（子
女人）
□其他
入学
情况
□普通教育（□小学□初中□高中
□大专□大学□未上学）
□特殊教育（□省特殊教育学校
□市培智学校□未上学）
学习
能力
□能进普校
□能进特校
□不能上学
家庭
居住
情况
住房面积：M2
住房类型：□混疑土□砖瓦房
□简易房□其他
房屋状况：□危房□不是危房
家庭人口：人
其中：有劳动力人口人
残疾人口人（含本人）
家庭
经济
情况
月家庭人均收入□93元以下□93-260元
□260-390元□390-500元
□500-1000元□1000元以上
家庭情况
姓名
与本人关系
年龄
身体状况
工作单位与职务
年收
入
是否
残疾人
主
要
需
求
□救助与扶持□医疗保障
□就业□康复训练与服务
□党政机关□事业单位□社会团体□国有企业
□有限责任公司□民办非企业□个体□其他
就业单位名称：
个人
经济
来源
□工资或退休金收入□经营收入□租金□低保金
□政府其他救济□五保供养□父母供养□亲友资助
□下岗补贴□其他年收入：（元）
社会保
障情况
□低保月补差额（元）
□其他救济月救济额（元）
□社会保险（□养老保险□医疗保险□城镇居民医疗保险
琼海市残疾人基本情况调查表
家庭住址：市镇（农场）村（居）委会（连队）户籍所在地：市镇（农场）村（居）委会（连队）编号：
姓名
户口
状况
□农业
□非农业
性
别
□男
□女
出生
年月
年
月日
民
族
文化
程度
□未上过学□小学
□初中□高中□中专
□大专□大学□大学以上
婚姻
状况
□未婚□初婚有配偶
□再婚有配偶□离婚
□丧偶
联系
电话
身份
证号
残疾
类别
□视力残疾（□弱视□单盲□双盲）□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾
□肢体残疾（□偏瘫□儿麻□损伤□脑瘫□截肢□侏儒□其他）（□上肢单残□上肢双残□下肢单残□下肢双残□上下肢残）
残疾
程度
□一级□二级
□三级□四级
是否有残疾人证（有的填写残疾人证号）
□有□否
残疾人证号：
政治
面貌
□辅助器具□法律援助
□职业培训□服务设施
□教育补助□文体服务
□居所□家政服务
□参与社会活动□其他
是否参加过就业培训（□是□否）
是否愿意参加培训（□是□否）
有何特长：□体育□文艺
□职业技能□其他
特长：
需要
何种
康复
□医院治疗□社区康复□家庭康复
□职业训练□教育康复□助视器
□助听器□功能训练□安装假肢
□安装矫形器□配置轮椅□其他