广东残疾人基本情况调查表-广东残联

广东省残疾人基本情况调查表

行政区划代码本户编号：本人编号：

基本信息姓名：身份证号码

户籍所在地：1广东省市 2非广东省填写省户籍性质：1农业 2 非农业★监护人信息姓名：

与残疾人的关系：1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属残疾人本人或监护人联系电话：手机：其它电话：

残疾人本人或监护人通讯地址：

残疾类别(可多选)：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级

二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 3不能自理

★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶

个人特长：1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩(可多选) 8外语 9 计算机 10家电修理 11法律 12摄影 13烹饪14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长

家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多选)：1有老有残 2一户多残 3以上都不是本人年收入：元/年家庭年总收入：元/年家庭年总支出：元/年

住房情况

现住房面积：平方米现住房结构：1茅草土屋 2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房：1是 2否现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多选)：1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他住房

教育情况

文化程度：1未上过学不识字 2未上过学识字 3学前教育 4小学 5初中

6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上

★在校就读学生的教育类型： 1普通学校随班就读 2普通学校特教班 3特教学校（院）

表号：粤残101表

制定机关：广东省残疾人联合会

批准机关：广东省统计局

批准文号：粤统制表字（2012）18号

有效期至：2013年6月

《中国人民共和国统计法》第七条：国家机关、企业事业单位和

其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料《中国人民共和国统计法》第九条：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

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康复情况

服务康复服务需求已享有的康复服务

医疗康复

（可多选）

1白内障复明手术 2肢体矫治手术

3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗

5 精神病门诊用药 6其他 7无需求

1白内障复明手术 2肢体矫治手术

3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗

5精神病门诊用药 6其他 7未享受辅助器具

适配

（可多选）

1助听器 2人工耳蜗 3助视器

4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器

8拐杖 9盲杖 10生活辅具

11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求

1助听器 2人工耳蜗 3助视器

4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器

8拐杖 9盲杖 10生活辅具

11居家无障碍环境改造 12其他 13未享受康复训练

（可多选）

1寄宿制康复训练 2全日制康复训练

3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练

5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求

1寄宿制康复训练 2全日制康复训练

3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练

5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享受康复指导

（可多选）

1知识普及 2家属培训

3社工服务 4无需求

1知识普及 2家属培训

3社工服务 4未享受

就业状况★

（16岁以上填报）

农业人口状况：1耕种务农 2养殖务农 3务工 4经商 5其他 6无种养能力（仅农业人口填报）

非农业人口就业状况： 1已就业 2失业有就业要求 3失业无就业要求 4其他

（仅非农业人口填报）

岗位分类：1公务员 2事业单位人员 3企业行政管理人员 4私营企业主（无工作岗5个体经营 6专业技术人员 7普通工人 8技术工人

位者不填） 9零散务工人员 10其他

接受就业服务：1就业失业登记 2职业介绍 3职业培训 4职业适应能力测评

(可多选) 5职业指导 6与劳动就业相关的法律知识培训 7没有接受过

社会保障与服务社会保障：1养老保险 2医疗保险 3失业保险 4工伤保险 5生育保险(可多选) 6商业保险 7意外伤害保险 8其他保险 9任何保险都没有

生活来源与保障: 1个人收入 2农村五保 3集中供养 4最低生活保障金(可多选) 5亲属供养 6政府部门提供的其他生活补助 7 以上均没有

本人需求：1生活救助 2医疗救助 3康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导(可多选) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助 11无任何需求

已接受的救助：1生活救助 2医疗救助 3康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导(可多选) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助 11无任何需求

其它备注：

本表部分请用文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上圈填，例：选择1时圈填标识为①表中标注有“★”号的项目为选填项目，未标注的项目均为必填项目，不可为空。

被调查残疾人签名：或监护人签名：调查员签名：时间：