广东残疾人基本情况调查表-广东残联
残联调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国残疾人群体的生活状况、需求及对残联工作的意见和建议，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国残疾人事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 残疾类型：（1）视力残疾（2）听力残疾（3）言语残疾（4）肢体残疾（5）智力残疾（6）精神残疾（7）多重残疾二、生活状况5. 您目前居住在何处？（1）城市（2）农村6. 您目前居住环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您每月家庭收入情况如何？（1）月收入2000元以下（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上8. 您目前的生活来源主要包括哪些？（1）家庭补贴（2）社会福利（3）政府救助（4）社会捐赠（5）就业收入（6）其他9. 您是否享受残疾人优惠政策？（1）享受（2）不享受（3）不清楚三、需求与期望10. 您认为目前最需要解决的生活问题有哪些？（可多选）（1）就业问题（2）住房问题（3）教育问题（4）医疗问题（5）出行问题（6）其他11. 您对残联工作的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您认为残联在哪些方面需要改进？（可多选）（1）宣传力度（2）政策落实（3）服务内容（4）工作方式（5）其他13. 您对残联未来发展的期望是什么？（1）提高残疾人生活质量（2）加强残疾人权益保障（3）促进残疾人平等参与社会（4）提高残疾人职业技能（5）其他四、其他14. 您是否有其他关于残疾人事业的意见或建议？（可自由填写）感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查，您的意见对我们非常重要！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。
残疾人花名册
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
《残疾人基本情况调查表》
《残疾人基本情况调查表》《XX省残疾人情况调查表》填写说明一、姓名。
按居民身份证上的姓名填写。
二、性别。
根据被调查人的性别据实在相应选项的“□”里打“√”。
三、婚姻状况。
指被调查人在申办时的实际婚姻状况。
1、未婚。
指从未结过婚的人。
2、已婚。
指本人有配偶，且属于第一次婚姻的人。
关于没有办理结婚登记而未婚同居的人，按其申报的填写。
3、丧偶。
指夫妇一方丧亡，在申办时还没有再结婚的人。
4、离婚。
指夫妻间已办理了离婚手续，并在申办时仍未再结婚的人。
未办理离婚手续，而长期分居，不属此项。
5、再婚。
指本人有配偶，但属于第二次及以上婚姻的人。
三、身份证号码。
按新的18位身份证号码据实填写。
四、联系电话。
指能联系上本人的固定或者移动电话。
五、户口所在派出所。
指户口所在地街（镇）派出所。
六、通信地址。
指能联系上本人的通信地址或者常住地址。
七、户籍性质。
指被调查人的户籍性质，分农业与非农业二种。
八、出生年月。
按居民身份证上的出生日期填写。
九、身高。
按被调查人在申办时的身高据实调查，单位为米。
十、工作单位。
按被调查人在调查时所从事工作的单位全称填写。
十一、本人是否受过体育专业训练。
指被调查人是否受到过6个月以上的系统专业体育训练。
十二、监护人。
按被调查人的监护人与被调查人的关系据实选填。
不属“父母”、“兄弟姐妹”、“子女”、“夫妻”、或者者“祖父母”的，在“其他”选项的“□”里打“√”。
十三、监护人身份证号码。
按被调查人监护人新的18位身份证号码填写，没有新的身份证号码按旧的15位身份证号码填写。
十四、监护人联系电话。
指能联系上其监护人的固定或者移动电话。
十五、父母职业。
按被调查人父母职业情况在选填的“□”里打“√”。
十六、父母身高与体重。
指被调查人父母的身高与体重，单位分别为米与公斤。
十七、就业情况。
指被调查人的实际就业情况。
1、单位类型。
分“机关”、“事业”、“社会团体”、“企业”与“其他”五种情形。
其中，“其他”是指不属于“机关”、“事业”、“社会团体”、“企业”等情形的其他单位类型，下岗、失业等不在岗的不填写此项。
残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2022年参考新模板)
残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板）姓名性别男□女□出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□联系电话家庭住址身份证号码残疾证号码婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□家庭情况人口收入□住房□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受医疗保障情况城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗保险□医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□生活自理程度生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理□生活完全自理□主要残疾视力：□（盲□低视力□）听力：□言语：□（失语□发音障碍□其他□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）智力：□精神：□（精神分裂症□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□躁狂症□孤独症□其他□）残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□致残原因致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□致残时间：年月康复需求康复医疗医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□功能训练视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他□听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□语言：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他□精神：文体用品□其他服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□知识普及培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□转介服务康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其他□其他需求填写日期：年月日填写人：。
广东省残疾人生存状况监测报告论文
广东省残疾人生存状况监测报告摘要党和政府历来关心残疾人生活状况，也始终致力于不断改善残疾人的生存状况，未来十几年是构建和谐广东，幸福广东，实现全民小康社会的关键时期，经济社会的发展也使残疾人生存状况的各个方面发生改变。
本文对广东省残疾人的基本生活、康复、教育、就业、社会保障、社区服务、无障碍环境、法律服务等方面的状况及变化情况进行了评价。
关键词残疾人生活状况报告中图分类号：r135文献标识码：a当前，我国的经济社会正处在快速全面转型时期，与过去相比，广东省残疾人事业获得了前所未有的发展，但同时也意味着残疾人状况也同时处在了一个快速变动的阶段，新情况、新问题不断涌现。
为及时、准确、全面地掌握和了解残疾人状况的变化，广东省残联对省内38个县市区的76个调查小区1805名残疾人的生存状况及小康实现程度进行了入户调查，通过了解残疾人在生存、发展、环境三方面的十七项指标，来监测残疾人基本生活、康复、教育、就业、社会保障、社区服务、无障碍环境、法律服务等方面的状况及变化情况。
全省共监测了38个县市区76个调查小区共1805人，其中失访277人，有效数据1528人，占85%。
有效数据1528名残疾人中：按年龄段划分，成人1426人，占93.3%，儿童102人，占6.7%；按性别划分，男性761人，占49.8%，女性767人，占50.2%，男女性别比为99.2；按城乡划分，城镇为323人，占21.1%，农村为1205人，占78.9%。
共涉及1358个家庭，其中，农村家庭1075户，城镇家庭283户。
监测时间为2009年4月1日至2010年4月1日。
监测结果表明，虽然广东省残疾人的生存、发展、环境状况在不断改善，并向小康目标稳步迈进，但离实现残疾人小康目标仍有较大差距。
监测主要数据如下：一、残疾人家庭收入2010年城镇残疾人家庭人均可支配收入11258元，较上年增加14.9%，农村残疾人家庭人均可支配收入5167元，较上年增加9.0%。
残疾人基本状况登记表
残疾人基本状况登记表（一）填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共员”或“中共预备员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农员”或“致公员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无派民主人士”或“群众”1/1。
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表
2.药物
3.功能训练 4. 辅助物器
可多选）
5.护理 6.不需要
无障碍
R37.动态更新年度内你家是否进行过 无障碍改造
1.是
2.否
R38.目前你家有哪些无障碍改造需求 (★1-8 项可多选）
1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 5.闪光门铃、可视门铃（聋人用） 7.上网读屏软件（盲人用）
3.卫生间改造
社会保障
R22.是否参加职工社会保险 (★16 周岁及以上填报；1-3 1.养老保险 项可多选）
2.医疗保险
3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）
4.未参加
R23.是否参加城乡居民养老 1.是 保险（★16 周岁及以上填报） 2.否(直接跳转 R25)
R24.是否享受居民养老保险缴费补贴 （★16-59 周岁填报）
5.无
R28.动态更新年度内社会福 利补助情况（★1-5 项可多 选）
1.最低生活保障 享受
托养服务 （★16-59 周岁智 力、精神和重度肢 体残疾人填报）
R29.是否享受 托养服务
R30.目前托养 服务需求
1.是(直接跳转 R31) 1.居家托养
2.重度残疾人护理不住 3.其他福利补助
4.为
2.否 2.日间照料
4.丧偶
经济及住房
★非农 R8.家庭人均收入状况 业户口 填报 R9.家庭住房状况
1.低于低保标准 1.自有产权住房
2.低于低收入标准或低保边缘标准
3.其他
2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等） 3.无房
★农业 R10.贫困与建档立卡状况 户口填
报 R11.家庭住房状况
R12.是否识字 (★6 周岁及以上填报） R13.受教育程度 （★15 周岁及以上填报）
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表1、调查目的本调查旨在全面了解全国范围内残疾人基本服务的状况和需求，为制定和改进残疾人福利政策提供科学依据。
2、调查对象调查对象为全国范围内的残疾人群体，并针对不同类型和程度的残疾进行详细分类。
3、调查内容3.1 社会保障服务3.1.1 残疾人保障法律法规的知晓程度和理解情况3.1.2 残疾人社会保障政策的落实情况3.1.3 残疾人社会保障服务的满意度3.1.4 残疾人社会保障服务的需求情况3.2 医疗康复服务3.2.1 残疾人医疗机构的分布和基本情况3.2.2 残疾人康复设施的覆盖范围和质量情况3.2.3 残疾人医疗康复服务的满意度3.2.4 残疾人医疗康复服务的需求情况3.3 教育和就业服务3.3.1 残疾人教育机构的分布和基本情况3.3.2 残疾人就业机构的分布和基本情况3.3.3 残疾人教育和就业服务的满意度3.3.4 残疾人教育和就业服务的需求情况3.4 辅助器具和技术支持服务3.4.1 辅助器具的供应和配备情况3.4.2 技术支持服务的覆盖范围和质量情况3.4.3 辅助器具和技术支持服务的满意度3.4.4 辅助器具和技术支持服务的需求情况3.5 社会参与和文化娱乐服务3.5.1 残疾人社会参与机构的分布和基本情况3.5.2 残疾人文化娱乐机构的分布和基本情况3.5.3 残疾人社会参与和文化娱乐服务的满意度3.5.4 残疾人社会参与和文化娱乐服务的需求情况4、调查方法本调查采用问卷调查和个别访谈相结合的方式进行，问卷调查包括选择题、填空题和主观题，个别访谈主要针对情况特殊或无法填写问卷的残疾人进行。
5、目标样本数量样本数量将根据全国残疾人人口比例进行合理分配，确保覆盖各地区和各类残疾人群体。
6、调查时间本次调查计划从2022年1月1日开始，至2022年12月31日结束。
7、结果分析和报告调查结果将由专业分析团队进行统计分析，并撰写详细的调查报告，报告将包括各个章节的分析结果、建议和对应的数据图表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
广东省残疾人基本情况调查表
行政区划代码本户编号：本人编号：
基本信息姓名：身份证号码
户籍所在地：1广东省市 2非广东省填写省户籍性质：1农业 2 非农业★监护人信息姓名：
与残疾人的关系：1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属残疾人本人或监护人联系电话：手机：其它电话：
残疾人本人或监护人通讯地址：
残疾类别(可多选)：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级
二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 3不能自理
★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶
个人特长：1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩(可多选) 8外语 9 计算机 10家电修理 11法律 12摄影 13烹饪14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长
家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多选)：1有老有残 2一户多残 3以上都不是本人年收入：元/年家庭年总收入：元/年家庭年总支出：元/年
住房情况
现住房面积：平方米现住房结构：1茅草土屋 2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房：1是 2否现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多选)：1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他住房
教育情况
文化程度：1未上过学不识字 2未上过学识字 3学前教育 4小学 5初中
6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上
★在校就读学生的教育类型： 1普通学校随班就读 2普通学校特教班 3特教学校（院）
表号：粤残101表
制定机关：广东省残疾人联合会
批准机关：广东省统计局
批准文号：粤统制表字（2012）18号
有效期至：2013年6月
《中国人民共和国统计法》第七条：国家机关、企业事业单位和
其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料《中国人民共和国统计法》第九条：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。
4 4
康复情况
服务康复服务需求已享有的康复服务
医疗康复
（可多选）
1白内障复明手术 2肢体矫治手术
3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗
5 精神病门诊用药 6其他 7无需求
1白内障复明手术 2肢体矫治手术
3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗
5精神病门诊用药 6其他 7未享受辅助器具
适配
（可多选）
1助听器 2人工耳蜗 3助视器
4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器
8拐杖 9盲杖 10生活辅具
11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求
1助听器 2人工耳蜗 3助视器
4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器
8拐杖 9盲杖 10生活辅具
11居家无障碍环境改造 12其他 13未享受康复训练
（可多选）
1寄宿制康复训练 2全日制康复训练
3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练
5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求
1寄宿制康复训练 2全日制康复训练
3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练
5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享受康复指导
（可多选）
1知识普及 2家属培训
3社工服务 4无需求
1知识普及 2家属培训
3社工服务 4未享受
就业状况★
（16岁以上填报）
农业人口状况：1耕种务农 2养殖务农 3务工 4经商 5其他 6无种养能力（仅农业人口填报）
非农业人口就业状况： 1已就业 2失业有就业要求 3失业无就业要求 4其他
（仅非农业人口填报）
岗位分类：1公务员 2事业单位人员 3企业行政管理人员 4私营企业主（无工作岗5个体经营 6专业技术人员 7普通工人 8技术工人
位者不填） 9零散务工人员 10其他
接受就业服务：1就业失业登记 2职业介绍 3职业培训 4职业适应能力测评
(可多选) 5职业指导 6与劳动就业相关的法律知识培训 7没有接受过
社会保障与服务社会保障：1养老保险 2医疗保险 3失业保险 4工伤保险 5生育保险(可多选) 6商业保险 7意外伤害保险 8其他保险 9任何保险都没有
生活来源与保障: 1个人收入 2农村五保 3集中供养 4最低生活保障金(可多选) 5亲属供养 6政府部门提供的其他生活补助 7 以上均没有
本人需求：1生活救助 2医疗救助 3康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导(可多选) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助 11无任何需求
已接受的救助：1生活救助 2医疗救助 3康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导(可多选) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助 11无任何需求
其它备注：
本表部分请用文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上圈填，例：选择1时圈填标识为①表中标注有“★”号的项目为选填项目，未标注的项目均为必填项目，不可为空。
被调查残疾人签名：或监护人签名：调查员签名：时间：。