压疮的预防及护理评分标准 (1)
压疮的预防及护理操作评分标准护理技术操作考核评分标准
操作者编号 操作项目
一、操作目的 二、评估患者
三、实施要点
操作名称
压疮的预防及护理操作评分标准
操作内容
1、预防压疮的发生。 2、患者和家属获得预防压疮的知识和技能。
1、根据患者的不同卧位观察骨突出和受压部位。 2、皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。 3、受压皮肤状况、潮红、压红、压红消退时间、水泡、破 溃、感染。 4、活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。 5、全身状态：高热、肥胖或消瘦、昏迷或躁动、疼痛、年老 体弱、大小便失禁、水肿等高危因素。 6、压疮的判断：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期（浅度溃 疡期和坏死溃疡期）。
5
节），温水擦洗。必要时使用透明贴或减压贴。
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（8）露出患者背部，盖好浴巾，观察患者枕部、肩胛、骶尾部 和肛周、温水擦洗。必要时使用透明贴或减压贴，肛周可涂保护 5 膜。除去浴巾，盖好盖被。
（9）协助患者翻身，依次观察患者另一侧身体骨突出部位
（耳廓、肩、腕、指关节、髋、膝、髁、足跟、趾关节），温
1、仪表：符合要求
总分 扣 标准分 分
5
65 3
2、操作用物：护理车、盆内盛温水、小毛巾、浴巾、翻身枕翻
5
身记录卡、笔、视病情准备防压用具：透明贴或减压贴、保护膜
等。酌情备屏风、创刷、床单。
52
3、操作步骤：
（1）核对医嘱，备齐用物。
2
（2）核对患者床号、姓名、住院号，评估患者。
10
（3）洗手，戴口罩。
2
（4）携用物至患者床旁，再次核对。必要时m，治疗盘放于床旁桌上。移开床 边椅至适当处。
4
（6）松开床尾盖被，解开衣领，松裤带。撤去翻身枕或防压用 具置于床边椅上。
压疮的预防及护理操作考核评分标准
8
5
5、涂滑石粉：按摩毕，背部涂滑石粉。侧卧时间30分钟－2小时之间,盖被保暖。
涂滑石粉
5
3
0
6、穿好衣裤，撤下大毛巾扫净床上渣屑，整理床铺。
整理床铺
5
3
1
7、协助患者取安全舒适卧位。
患者卧位舒适
5
3
2
8、做好健康宣教。
健康宣教到位
5
3
1
操
作
后
10
1、整理用物，垃圾分类处理。
整理用物方法正确
5
2
核对正确，讲解到位
5
3
2
操作前
10
操作护士：洗手、戴口罩,备要时戴手套。
方法正确
3
1
0
用物准备：治疗车，备清洁被单、体位垫；必要时备温水。
便器、评估表、手消夜、一次性手套,50%乙醇、滑石粉、浴巾、床刷、软枕。
用物准备齐全
7
3
1
操
作
中
55
1、携用物至床旁，核对姓名、床号、腕带，移开床旁桌,关闭窗户或屏风遮挡，做好解释取得合作。
协助翻身，检查受压部皮肤，操作程序正确
注意保暖
10
8
5
4.全背按摩：用纱布沾适量50%乙醇涂于按摩处，以手掌大、小鱼际部分紧贴皮肤，做压力均匀地按摩，由轻到重、由重到轻，每处约3—5分钟。从病人骶尾部开始，沿脊柱两侧由内向外，自上而下按摩至肩部，使用环状动作向下至腰部反复数次,以骨隆突处为重。
按摩方法正确
核对操作正确
5
3
1
2、放下床档,松开被尾和床单,观察病情及各种管道情况并妥善固定。
观察病情固定管道
10
压疮的预防及护理(1)
压疮的预防与护理
一、压疮的预防
预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
1.床褥的整理
病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。
2.皮肤的清洁
温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。
3.营养摄入
积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
4.长期卧床患者的翻身
实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。
一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次。
二、压疮的护理
采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施
1.治疗措施
淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。
2.受压部分减压
定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。
3.皮肤清洁
大小便失禁的患者要及时更换尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁。
4.加强营养
饮食方面加强营养，宜给予营养价值高、易消化的高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等，多食含钾丰富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、绿叶蔬菜等。
住院患者压疮预防管理质量考核标准
一人一 项不符 合要求 扣1分
查看资料
6、科室每月有压疮个案质量分析、改进
2
7、每年有统计发生压疮的数据统计，并分析持续改 进
2
备注：每个科室检查 3 个病人的预防措施落实情况，统计住院病人压疮预防合格率（检查合 格数/检查总人数）
现场查看 患者3名
2、病情许可时，床头摇高应≤30°，减少剪切力，侧卧时，用软枕支撑并保持≤30°
2
3、使用合适的减压器具如翻身枕、气垫床等
5
4、肢体良姿位摆放，有预防垂足措施
3
保持
皮肤
清洁
15 分
1、每日用温水清洗皮肤，清洁后可用中性润肤液涂 抹，禁用酒精擦拭
5
一人一 项不符 合要求 扣1-5分
现场查看 患者3名 并询问患 者
评估
15分
1、所有入院患者的皮肤状况均按要求进行Braden评 分，评估准确
2
一人一 项不符 合要求
现场查看 护理记录 和医嘱
2、动态评估、频次合适。巴顿评分15-18分，每周
4
评估记录1次；巴顿评分≥13分，每周评估记录1次；巴顿评分≤12分，72小时评估记录1次，≤9分，每 天评估一次。患者转科时，《压疮发生高危人群评估
3
3、病人及家属知晓体位摆放的方法，如关节和骨突 处垫软枕，减压用具/用品如何正确使用
5
4、病人及家属知晓活动的意义、下床活动 3 次/日、每日活动肢体关节数次
5
5、病人及家属知晓勿按摩压红部位
5
体位
15分
1、更换卧位，每 1-2h 翻身，翻身或搬动时严禁拖、拉、拽
5
一人一 项不符 合要求 扣1-5分
2
一人一 项不符 合要求 扣1分
压疮的预防及护理操作程序及评分标准 (1)
开阳县人民医院压疮的预防及护理操作程序及评分标准项目内容操作要求分值扣分标准扣分准备质量操作人员仪表端庄，衣帽整洁 2 一项不符合要求扣1分病人评估1.核对医嘱执行单 2 未核对扣2分，不符合要求扣1分2.核对床号、姓名、性别、年龄、诊断；向患者及家属解释,取得配合（腕带信息的核对）10信息未核对扣5分，少一项扣1分；未解释扣2分；未取得配合扣2分3.酌情关闭门窗,屏风遮挡，注意保暖 3 少一项扣1分4.按Brander评分表对患者进行评估，了解全身皮肤状态、压疮危险因素等，评估病人时，翻身的角度≤60度4少一项扣1分，评估一项不符合要求扣0.5分5.压疮评估:压疮面积测量方法（以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长×宽）及患者各部位压疮分期特点，汇报实际测量的压疮面积4一项不符合要求扣1分，少一项扣2分6.（口述）填写压疮申报表，上报压疮小组审核 2 少一项扣1分操作准备修剪指甲，洗手，戴口罩 3 少一项扣1分物品准备翻身卡、测量尺、软枕或楔形枕、一次性治疗巾、根据情况准备溃疡贴或康惠尔泡沫敷料、藻酸盐、一次性乳胶手套、治疗盘内放安尔碘、棉签、无菌注射器、弯盘，生理盐水棉球、镊子2把等5少一件扣1分，一项不符合要求扣0.5分，摆放不合理扣1分操作流程质量核对信息携用物至患者旁，核对床号、姓名、性别、年龄、诊断；询问是否可以开始5信息未核对扣5分，少一项扣1分，询问是否可以开始扣1分各期处理Ⅰ期压疮：选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴保护；压疮部位完全减压。
一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换30暴露过多扣1分，敷料选择错误扣2分，大小不适宜要求扣2分Ⅱ期较大水疱（面积>0.5×0.5cm）：铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，安尔碘棉签消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm—3cm），用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；。
生理盐水棉球去除安尔碘后用待皮肤自然干燥后，使用溃疡贴覆盖大于创面2—3cm，压疮部位完全减压，一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换30消毒方法及面积不符合要求各扣5分；敷料粘贴方法不正确，大小不适宜各扣2分，处理水疱方法不符合要求扣5分Ⅱ期较小水疱（面积≤0.5×0.5cm）应避免受压，防止破溃，直接外敷溃疡贴（大于水疱面积2-3cm），促进自行吸收。
压疮预防护理及质量评价标准
4.环境准备:拉上隔帘或屏风遮挡.环境整洁，减少人员走动.
5
8
5
2
未评估洗手扣3分,其他一项做不到扣1分
未评估扣8分：少评估一项扣1分
用物缺一件扣1分
环境准备未做扣2分
操
作
方
法
与
程
序
60
分
1.1.携用物至病床旁,核对，解释,取得合作
1.11.拉开隔帘或移开屏风，整理用物，记录
3
3
5
6
5
10
5
10
5
5
3
未查对扣3分
一处不到位扣2分
未清洁皮肤扣5分
操作不正确扣4分,时间不正确扣2分
一项未做扣3分
未及时变换体位扣5分
未及时处理扣5分
未及时观察扣5分
处理不正确扣5分，我及时处理扣5分
体位不舒适扣2分,处理不正确扣3分
未指导扣5分
一项未做扣1分
效
果
评
价
20
分
1、患者皮肤清洁,病人感到舒适
2、达到预防和护理的目的
3、关心爱护病人,护患沟通好,保护病人自尊
5
10
5
患者皮肤不清洁扣5分
未达到目的，酌情扣5-10分
关心患者不够扣5分
压疮预防护理及质量评价标准
2014年__月__日科室：_______姓名；_______得分:______
项目
操作规程
分
值
评分标准
操
作
前
准Hale Waihona Puke 备20分1.护士准备：着装整齐，修剪指甲，洗手，戴口罩。帽子
压疮的预防及护理操作流程及评分标准
压疮的预防及护理操作流程及评分标准下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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压疮的预防和护理
压疮的预防和护理第⼀部分：压疮（压伤）预防要点第⼀部分：压疮（压伤）预防要点RIS K AS S ES S MEN T风险评估1、考虑卧床不起或久坐轮椅的患者存在压⼒损伤的风险。
2、使⽤结构化的风险评估，如Braden量表，以尽可能快地确定患者存在压⼒损伤风险的程度（但要在⼊院后8⼩时之内）。
3、通过以下风险因素完善评估内容：A．⽪肤的脆弱程度B．现存的压⼒损伤，包括那些已经愈合的压疮C．⾎管疾病、糖尿病或吸烟，可能妨碍⾎液流向末端，从⽽增加压伤风险D．⾝体受压处的疼痛程度4、定期或在疾病发⽣任何改变时，需重复进⾏风险评估。
定期评估的频度应基于患者的压伤敏感程度，推荐：A．急性护理....每班评估B．长期护理....4周内每周评估⼀次，然后每季度评估⼀次C．居家护理....在每次护⼠访视时进⾏评估5、制定护理计划时，要基于风险区域⽽⾮总风险评估得分。
例如，如果风险源于静⽌不动，要解决翻⾝、改变体位、和改善⽀撑⾯。
如果风险来⾃营养不良，要解決营养问题。
S K IN CARE⽪肤护理1、⼊院后尽快检视所有⽪肤（要在8⼩时内）。
2、⾄少毎天⼀次检视⽪肤压⼒损伤的迹象，尤其是指压不变⽩的红斑。
3、评估压⼒点，例如骶⾻、尾椎、臀部、⾜跟、坐⾻、股⾻⼤转⼦、肘部、肩胛和医疗器械下⾯。
4、当检视深肤⾊⽪肤时，对⽐邻近⽪肤，寻找与肤⾊、温度和组织⼀致性相关的変化。
可通过润湿⽅法来协助识别⽪肤颜⾊的变化。
5、在出现失禁后要⽴即清洁⽪肤。
6、要使⽤对⽪肤酸碱平衡的洁肤品。
7、对⼲燥的⽪肤应每天使⽤润肤品。
8、在进⾏体位摆放时，要留意红斑或压⼒损伤的风险部位，不可让风险部位继续成为患者⾝体的⽀撑点。
N U TRITION营养1、住院患者由于疾病或为检査⽽需要禁⾷时，存在的营养不⾜或营养不良的风险。
2、使⽤⼀个有效的筛查⼯具、以确定营养不良的风险，如微型营养评估量表。
3、将所有由于营养因素⽽存在压⼒损伤风险的患者，请注册营养师／营养学家协助处理。
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科室：
姓名： 考核评价要点
考核得分： 评分等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
5 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2
得分
存在 问题
1、根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部 位 2、皮肤营养状况：同压疮的预防及护理 3、受压皮肤状况：同压疮的预防及护理
8 10 8 5 5 4 4
15 12 9 5 5 5 5 4 4 4 4 3 3 3 3
注：评分等级为Ⅰ级表示动作熟练、规范、无缺项，与病人沟通自然，语言通俗易懂；Ⅱ级表示动作熟练、规范、有1～2处 缺项，与病人沟通不够自然；Ⅲ级表示动作欠熟练、规范、有1～２处缺项，与病人沟通较少；Ⅳ表示动作欠熟练、有4处以 上缺项，与病人没有沟通。
考核人员：
压疮的预防及护理评分标准
日期： 项目 分值
5 5 5 观察要点30分 5 5 5 5 10 10 评估要点50分 5 5 15 5 5 指导患者20分 5 5 总分 100 4、活动能力：同压疮的预防及护理 5、全身状态：同压疮的预防及护理 6、压疮判断：同压疮的预防及护理 1、评估患者：同压疮的预防及护理 2、减少局部受压：同压疮的预防及护理 3、皮肤护理：同压疮的预防及护理 4、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，放置烫伤 或冻伤 5、加强营养：同压疮的预防及护理 6、压疮护理：同压疮的预防及护理 1、教会患者及家属预防压疮的措施 2、指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创 面愈合能力 3、指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼 4、帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促 进愈合 5 5 5 5 4 4 4 4 3 3 3 3 6 6 3 3 2 2 2 2 4 4 2 2 6 2 2 2 2