骨关节疾患的关节镜治疗进展1
膝骨关节炎的关节镜治疗进展
复 里学报（ 医学 版 ）
Ｆ ｄｎ ｕ ａ Ｕ ｎｖ Ｍ ｅ Ｓ ｉ ｉ Ｊ ｄ ｃ
膝 骨关 节 炎 的 关 节镜 治 疗进 展
陈意磊 飚 程
（ 旦 大 学 附 属 中 山 医 院骨 科 复 上海 ２）０ ２ （ ３） ０
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老年膝关节软骨损伤治疗中采用关节镜微骨折术治疗的应用进展
□现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research2020年第4卷第22期2020 V ol.4 No.22参考文献[1] 柴天川, 刘丽芬, 陈艳红. 《雷公炮炙论》中药鉴别的启示[J].中医文献杂志, 2017, 35(4): 30-32.[2] 王晖, 张改霞, 杨成民,等. 历代本草所用柴胡物种辨析[J].中草药, 2018, 49(20): 4928-4934.[3] 姚远, 李莎, 沈东婧, 等. 国内孤本《本草拔萃》考[J]. 中医文献杂志, 2016, 34(4): 6-7.[4] 胡海英, 吴晓玲. 银柴胡离体培养与毛状根诱导技术初步研究[J]. 生物技术进展, 2015, 5(6): 436-440.[5] 马伟宝, 彭励, 李海洋. 银柴胡单株种子产量与农艺性状的相关及通径分析[J]. 中国现代中药, 2017, 19(11): 1612-1614.[6] 于凯强. 中药银柴胡的研究进展[J]. 中国现代中药, 2015,17(11): 1223-1229.[7] 王晖, 张改霞, 杨成民,等. 历代本草所用柴胡物种辨析[J].中草药, 2018, 49(20):4928-4934.[8] 郎多勇, 崔佳佳, 周达,等. 干旱胁迫对银柴胡生长及生理生化特性的影响[J]. 中国中药杂志, 2014, 39(11):1995-1995. [9] 周丽, 王永明, 周达, 等. 干旱胁迫对银柴胡药材活性成分含量的影响研究[J]. 时珍国医国药, 2015, 26(6): 189-191. [10] 韩亚平, 郭奎廷, 赵彩霞, 等. 银柴胡白芍药对治疗儿科疾病验案举隅[J]. 云南中医中药杂志, 2017, 38(7): 49-50. [11] 叶耀辉, 郑红梅, 张博文, 等. Box-Behnken响应面法优化鳖血柴胡炮制工艺[J]. 中药材, 2017, 40(2): 334-337.[12] 叶耀辉, 史毅, 张博文, 等. 鳖血柴胡的研究进展[J]. 江西中医药, 2017, 48(3): 61-63.[13] 韩丽新. 银柴胡、北柴胡及南柴胡的鉴别分析[J]. 首都食品与医药, 2019, 26(1): 168.[14] 李军. 银柴胡的鉴别及应用研究进展[J]. 安徽农学通报,2015, 21(20): 27-28.[15] 丁青. 丹参、银柴胡和当归的组织形态定量及其与化学成分相关性研究[D]. 广州: 广州中医药大学, 2016.[16] 孟祥善, 代晓华, 刘萍,等. 基于ITS序列的银柴胡种质资源遗传多样性研究[J]. 中药材, 2018, 41(1):60-64.[17] 赵香妍,刘长利，薛文峰. 北京地区野生北柴胡种质资源遗传多样性分析[J]. 中华中医药杂志, 2016, 8(31):370-373. [18] 马玲芳, 张亮, 叶旭波, 等. 银柴胡不同种源抗旱性及主要药效成分比较研究[J]. 中国野生植物资源, 2020, 39(4): 23-31.[19] 李振凯, 宋乐, 雷燕, 等. 银柴胡生物学、化学成分及药理作用研究进展[J]. 南京中医药大学学报, 2020, 36(1): 136-140.[20] 敖亮, 李静, 刘宇宏. 银柴胡化学成分及其抗炎活性[J]. 中成药, 2018, 40(5): 1106-1109.老年膝关节软骨损伤治疗中采用关节镜微骨折术治疗的应用进展陈永智1，张国秋2（1.青海大学研究生院，青海西宁 8100016；2.青海大学附属医院关节外科，青海西宁 810001）摘要：目的老年人由于身体各项机能下降，易患膝关节软骨损伤，且老年人的血液供应不充足、细胞代谢迟缓，故膝关节软骨损伤后的治疗难度较大。
关节镜手术的适应症与禁忌症
关节镜手术的适应症与禁忌症关节镜手术的适应症与禁忌症关节镜是一种直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊断治疗关节疾患的内窥镜。
该器械从1970年开始推广应用，关节镜是在一根细管的端部装有一个透镜,将细管插入关节内部,关节内部的结构便会在监视器上显示出来,因此便可以观察到关节的内部结构。
关节镜不仅用于疾病的诊断,而且已广泛用于关节疾病的治疗。
关节镜手术是一种微创手术，主要用于膝关节，后相继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等。
关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，比切开关节看的更全面，由于处理图像经过放大，因而看的更准确，而且理想切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的转移信心大有好处。
对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的关节伤痛的治疗，关节镜手术往往能取的立竿见影的效果。
一）顺应症⒈用于诊断：①非感染性关节炎的鉴别。
可以观察到关节滑膜的充血和水肿，软骨损伤的程度以及关节内有无晶体物等病理改变，可协助区别类风湿性关节炎，骨关节病及晶体性关节炎。
②了解膝关节半月板损伤的部位，程度和形态。
③膝关节交叉韧带及腘肌腱止点损伤情况。
④了解关节内软骨损害情况，有无关节内游离体等，以确诊骨关节病，尤其髌骨软化症。
⑤分析慢性滑膜炎的病因，例如色素沉着绒毛结节性滑膜炎。
⑥膝关节滑膜皱裂综合症及脂肪垫病变的诊断。
⑦肩袖破裂的部位，程度及肱二头肌腱粘连情况。
⑧关节滑膜活检。
⒉用于研究关节内病变的变化：在关节疾病发展过程中，可多次进行关节镜检查，通过拍照，录像或滑膜活检，可取得其它方案诊断法难以得到的资料。
3.用于治疗解决：膝。
肩关节的一些病变，在明确诊断后，可在镜视下用特殊器械进行手术，而取得惬意结果。
比方关节灌洗清创术、膝关节撕裂半月板部分或所有切除术、半月板边缘撕裂缝合术、前交叉韧带修复术、滑膜皱裂切除术、关节内粘连松解术、胫骨平台或髁间嵴骨折修整术、肩袖缝合术、肱二头肌腱粘连松解术及关节内游离体摘除术等。
骨关节炎药物治疗新进展-
骨关节炎，是以软骨丢失及关节周围骨 反应的滑膜关节病，也称退行性关节病 、骨质增生、骨关节病等。
是影响人类健康最常见的关节疾患之一 ，预计到2020年将成为第四大致残性疾 病，给患者、家庭和社会造成巨大的经 济担。
65岁以上人群中50%有骨关节炎 的放射线证据
75岁以上老年人群中100%有骨 关节炎变化
骨关节炎发病机制不仅仅是因关节软骨 消耗磨损、退行性变所致，而是多种因素联 合作用的结果，主要有： 1、软骨基质合成和分解代谢失调； 2、软骨下骨板栓塞使软骨失去缓冲作用； 3、关节内局灶性炎症，炎性细胞因子参与
病理
软骨变性：局灶性软化、失去弹性、小片脱落 、微小裂隙、糜烂、溃疡
大片脱落、软骨下骨板裸露 软骨细胞减少、软骨撕裂或微纤维化 关节边缘软骨过度增生—骨赘—脱落—关节鼠 骨质变化：骨质硬化—软骨下骨板囊性变 滑膜炎：一般是继发性、是滑膜细胞吞噬软骨
(二)药物治疗
（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口 服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药 物。 用药原则：①用药前进行危险因素评估，关 注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况 ，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量， 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用； ④用药3个月后，根据病情选择相应的实验室 检査。
(二)药物治疗
应根据骨关节炎患者病变的部位及病变程度 ，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。
1.非甾体类抗炎药物: 是骨关节炎患者缓解疼 痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用 药物和全身应用药物。 （1）局部外用药物：在使用口服药物前，建议先 选择局部外用药物，尤其是老年人，局部外用药 物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，
碎片、 有局限性淋巴细胞、浆细胞浸润
膝关节镜外科和肩关节镜外科进展
膝关节镜外科和肩关节镜外科进展关节镜外科是利用关节镜设备，对各种原因所导致的人体骨关节病损伤，进行针对性治瞭的一门新兴学科[1，2]。
关节镜技术最初起源于20 世纪初，起源地点为日本，于20世纪70 年代之后美国等其他国家得到一定的发展，中国最初引进关节镜技术是在70年代末、80 年代初，相继在北京、上海、广州、沈阳等地逐步开展其临床应用。
近十年来，在关节内疾病的诊断以及治疗中，关节镜技术产生了革命性的影响。
临床采用关节镜能对关节内结构进行全面清晰观察，不仅比切开手术更加精准，而且可以得到直接观察、治疗许多关节内的结构以及病变。
所以有人将关节镜技术称之为20 世纪骨科领域的三大重要进展技术之一（与骨折内固定、人工关节置换相提并论）。
关节镜技术成为关节外科的重要组成成分，充分体现了外科微创化的发展趋势，近年来伴随医学知识的发展与进步、医疗器械的不断改进，关节镜手术以绝对的优势被众多的医生及病人所接受，部分医院聘请了专门的关节镜医师，部分医院设立了专门的关节镜诊疗中心，至今为止关节镜手术获得迅猛发展，并取得了前所未有的进展。
本论文就膝关节镜外科与肩关节镜外科技术，进行了简单的介绍。
1 膝关节镜外科关节镜运用在膝关节创伤和疾病中是目前最为成熟的技术，其基础与临床研究也非常充分[3，4]。
日本Kenji Takagi于1918年最早应用膀胱镜对尸体的膝关节进行了观察，次年他用常为7.3 mm膀胱镜对膝关节结核进行了检查。
之后西方学者Eugen Burcher利用腹腔镜（品牌为Jacobaeu）进行了膝关节的检查，MasakiWatanabe（Takagi 的学生），又发展了关节镜理论，对操作器械和技术的改进起了推动作用，于完成首例关节镜下半月板切除手术的完成为1962年。
Ikeuchi、Takeda、Watanabe和Takagi等用单处、多处穿刺或者三角定位技术进行膝关节镜手术，在关节镜直接观察下，已经完成了一系列手术：游离体摘除、关节内烧灼、半月板部分切除、滑膜活检以及外侧盘状半月板全切除等（自1971 年以来）。
关节镜下微骨折术及其进展
关节镜下微骨折术及其进展魏增永【摘要】Arthroscopic microfracture surgery is in one of the standard surgical treatments of knee cartilage damage.where satisfactory results in relieving patients pain and restoring joint function are achieved.In recent years,it was found: interleukin-1 receptor antagonist protein/insulin-like growth factor-1, bone morphogenetic protein-2 etc.can improve the efficacy of microfracture surgery.With the development of arthroscopic techniques,which have been applied in the shoulder, hip cartilage injury, have obtained a certain effect,indicating that microfracture surgery has ushered in a new era of development.%关节镜下微骨折术是治疗膝关节软骨损伤的标准手术方式之一.在解除患者痛苦、恢复关节功能方面取得了满意疗效.近年来发现白细胞介素1受体拮抗剂蛋白/胰岛素生长因子1、骨形态发生蛋白2等可提高微骨折术后软骨的修复疗效.随着关节镜技术的发展,它应用于肩、髋关节软骨损伤并取得一定疗效.这预示着微骨折术迈进了一个全新的发展时代.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2011(017)018【总页数】2页(P2784-2785)【关键词】关节软骨损伤;微骨折术;关节镜【作者】魏增永【作者单位】山西医科大学第二医院骨科,太原,030001【正文语种】中文【中图分类】R864关节软骨无神经、血管和淋巴管，一旦损伤难以修复，因此，成为骨科领域的一个难题。
关节镜在诊断和治疗膝关节骨性关节炎中的应用效果
用 较 为广 泛 骨性 关 节 炎 是 一 种 慢 性关 节 疾 病 ． 它 的 主 要 改
变 是 关 节 软 骨 面 的 退行 性 变 和继 发 性 的骨 质 增 生 ＿ １ ］ 膝 关 节 骨性 关 节 炎是 指 由 于 膝关 节 软 骨 变 性 、 骨 质 增 生 而 引 起 的一
２ ． ２ 不 同分 型 临床 疗 效 随访 ６个 月 ． 可 见髌 骨 关 节 和 胫 骨 内侧关节 、 胫 骨外 侧 关 节 的 优 良 比 例 较 高 ， 全 胫 骨 关 节 和 全
膝 关 节 的优 良比例 较 低 ， ４中分 型 间进 行 比较 ， 差 异 有 统 计 学
意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ １ ） 。见 表 ２ 。 表２ 术后 ６个月不同分型疗效比较（ ｎ ）
关 节 镜 是 用 于 诊 治 关 节 疾 患 的 内窥 镜 ． 从 １ ９ ７ ０年 开 始 推 广 应 用 。关 节 镜 手 术 是 一 种 微 创 手 术 ， 在 膝 关 节 疾 病 中应
度、 有 无压痛及 程度 、 活 动 情 况 及 行 走 距 离 等 综 合 评 价 治 疗 效 果 。其 中 ０ ～ ２分 为 优 ， ３ ～ ５分 为 良 ． ６ ～ １ ０分 为 可 ， ≥ｌ １ 分 为
表 １ 病变部位分型 ｌ ｎ ）
１ ． １ 一般资料
２ ０ １ ０年 １月 ～ ２ ０ １ ２年 １月共 有 ６ ３例 膝 关 节
骨 性关 节 炎 患 者 在 我 院采 用 关 节 镜 诊 断 和 治 疗 。其 中 男 ２ ５
骨关节炎诊治要点及研究进展-175-2019年华医网继续教育答案
骨关节炎诊治要点及研究进展-175-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-175-骨关节炎诊治要点及研究进展一)膝关节骨关节炎疼痛的原因分析1.骨关节炎的疼痛原因不包括骨膜炎。
正确答案为E。
2.人体下肢在站立时是一个闭合动力环。
正确答案为A。
3.腰椎、髋和膝关节是一个生物力学单位的整体，三个部位存在密切联系，分析原因下列说法错误的是三者在发育上来源于同一个细胞。
正确答案为E。
4.腰椎、髋和膝关节是一个生物力学单位的整体，其中膝关节应填写在括号内。
正确答案为A。
5.骨关节炎疼痛时细胞与细胞外基质从形态学、生物化学、生物力学和分子生物学等角度发生了问题，不包括物理学。
正确答案为E。
6.OA最新定义包括关节软骨纤维化、关节软骨破溃和磨损、软骨下骨硬化、象牙变、骨赘及软骨下囊肿、慢性滑膜炎。
以上说法均正确，错误选项为E。
7.骨关节炎疼痛的关节外因素不包括髋关节疾患-闭孔神经(关节支、隐神经)。
正确答案为D。
8.关节外其他因素导致骨关节炎疼痛，不包括血液粘滞度高。
正确答案为C。
二)骨关节炎的前期病变及其处理1.骨髓刺激技术、骨软骨自体、自体软骨细胞移植和骨软骨异体移植均为软骨再生技术，唯独接骨折术不是。
正确答案为B。
2.关节僵硬不是需要重视骨关节炎前期病变的情况。
正确答案为E。
三)膝关节的骨赘需要切除吗？该部分内容缺失，无法进行修改。
1、骨赘切除在早期不建议采取，因为手术后可能会出现裸露骨面，导致血性关节积液，这是一个常见的并发症。
2、骨赘长期刺激骨组织常会导致滑囊炎和滑膜炎的形成。
3、关于OA最新定义，所有说法都正确，包括关节软骨纤维化、关节软骨破溃和磨损、软骨下骨的硬化、象牙变，以及骨赘和软骨下囊肿的形成，还有慢性滑膜炎。
4、骨赘切除可能会导致血性关节积液的出现，因此并不常规推荐。
5、骨关节炎疼痛时，细胞与细胞外基质从形态学、生物化学、分子生物学和生物力学等多个角度都会发生问题，唯独不包括物理学。
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PCL损伤的体检
胫骨后坠征
• 正常情况下屈膝90°，胫骨结节位于股 骨髁以远1cm
PCL重建
通过三明治式PCL重建 突破了传统方法70％优良率的“坎” 使PCL重建的优良率达到接近100％！ ➢采用8股腘绳肌肌腱
ST
GT
三明治式PCL重建
➢ PCL 四隧道双束重建
三明治式PCL重建
保留PCL 残存纤维
指征 • 通过病史、体检以及辅助检查不能明确诊断者 • 在某些手术前需要了解关节内情况者
膝关节镜探查指征
一、膝关节交锁
分持续性交锁和一过性交锁，原因：
• 半月板损伤、关节内游离体、交叉韧带损伤
持续性交锁，通过X线片、MRI检查明确原因 一过性交锁，需要关节镜探查确诊
• 半月板周缘损伤 • 半月板不稳 • 非钙化游离体
• 如隐匿性痛风、创伤性滑膜炎
膝关节镜检查指征
五、膝关节血肿
无外伤原因
凝血机制异常
涉关节内血管瘤 （MRI）
出血性滑膜炎 （关节镜）
创伤后
结合临床体检和MRI检 查能确诊绝大部分原因
如果仍然病因不明 或者无MRI检查条件 可以行关节镜检查
膝关节镜检查指征
六、关节软骨病损
• MRI检查是最可靠的诊断方 法
关节疾病的 关节镜诊治进展
关节镜技术的应用部位
下肢 膝关节 踝关节 髋关节
上肢 肩关节 肘关节 腕关节
关节外疾病：臀肌筋膜孪缩症，内固定取出等。
膝关节疾患的关节镜诊治进展
膝关节镜探查的指征
单纯的关节镜探查已很少进行 几乎所有的关节镜手术都涉及治疗操作 • 关节镜检查微创、但仍具侵袭性 • 通过临床体检和辅助检查能够诊断大部分疾患 • 技术水平不断提高 • 器械设备逐步配套
因ACL断裂后胫骨外侧平台反复向前脱位引起
ACL损伤间接征像
如果胫骨外侧平台后缘有骨软骨挫伤 高度怀疑ACL损伤
通过采用8股腘绳肌肌腱双束重建ACL，能 够使97％－98％的患者膝关节整体功能恢 复正常或者接近正常，突破了传统方法85 ％优良率的“坎”！
膝关节镜手术适应症
后交叉韧带完全断裂
• 关节镜检查仅作为补充手段
膝关节镜检查指征
七、关节外手术须行关节内探查者
膝关节单侧室骨关节炎 需要行膝关节力线矫正的患者 应行关节镜探查
• 关节镜下探查到的软骨退变程度 可能比MRI反映程度要重
• 可能避免不适当的力线矫正手术 （应当行全膝关节置换）
膝关节镜手术适应症
• 半月板手术 • 韧带手术 • 滑膜手术 • 髌骨脱位相关手术 • 骨折手术 • 膝关节粘连 • 关节软骨手术
滑膜炎症
• 关节镜观察，进行组织活检 （病理或者免疫组化检查）
二、反复发作的关节积液
血清指标正常的痛风性滑膜炎
• 关节肿痛反复发作，血尿酸在正常范围
关节镜检查可能是其唯一的、最后确诊的方法
膝关节镜检查指征
三、怀疑半月板损伤
一些特殊类型的半月板损伤MRI检查不能检出
• 半月板关节囊交界处的损伤 • 半月板后角附着点的撕裂 • 在断层中斜行走行的裂伤 • 半月板横断伤
Sandwich style PCL reconstruction
The development of this technique is a landmark!
前外侧束 残留纤维 后内侧束
膝关节镜手术适应症
前、后交叉韧带部分损伤
关节镜下交叉韧带刺激增强术 75％－80％的患者交叉韧带
紧张度能够恢复正常 交叉韧带单束重建／加强
易漏诊的半月板损伤
半月板周缘性/框缘性损伤
膝关节镜检查指征
二、反复发作的关节积液
原因 • 机械性因素：膝关节（胫骨－股骨
关节）不稳和髌股关节不稳、半月板 不稳等引起
• 软骨退变：骨关节炎 • 滑膜性因素：滑膜增生、炎症
二、反复发作的关节积液
机械性因素和退变性因素
• 关节镜下的静态或者动态检查
保留残存纤维的后交叉韧带单束重建， 可使96％的患者膝关节稳定性恢复正常或 者接近正常
多发韧带损伤 主要维持膝关节稳定韧带肌腱的解
剖
ACL
PCL 内侧：后内侧角（PMC）、胫(内)侧副韧带浅中层、
半膜 肌、鹅足肌腱、后方腘斜韧带
外侧:后外侧角（PLC）、腘肌、股二头肌腱、髂胫 束
把内外侧结构称为“内外侧副韧带”是不精确的
MRI不易检出的半月板损伤
半月板周缘性/框缘性损伤
MRI不易检出的半月板损伤
内、外侧半月板后角附着部损伤
MRI不易检出的半月板损伤
半月板体部横断伤
半月板体部横断伤
膝关节镜检查指征
四、不明原因的关节痛
• 严重的、持续的、不明原因的关节痛， 具有关节镜检查的指征
• 在约85%的情况下， 关节镜检查能够明确关节疼痛的病因
内侧韧带多为膜样韧带，较长且宽，自愈能力强；外 侧韧带多为腱样韧带，短且窄，自愈能力弱
深层后方结构（PLC）
后外侧角(又称弓形复 合体):外侧副韧带、 腘肌腱(腱膜、腱性部 分)、腘腓韧带、腓肠 肌外侧头
后外侧角（PLC）
外侧副韧带：起自股骨外上髁 的近、后侧，至于腓骨头中点 前侧的凹陷内，防止膝关节内 翻的首要结构
前抽屉试验
正常ACL MRI
MRI 检 查
ACL形态改变
• ACL连续性中断 • ACL扭曲、破浪状 • 和股骨髁后缘、
胫骨平台的交角 改变
前交叉韧带损伤
前交叉韧带损伤后最主要的表现为ACL纤维吸收 如果在矢状位和冠状位均无ACL信号，说明ACL
损伤后已被吸收
ACL损伤间接征像
胫骨外侧平台后缘骨软骨挫伤、 或者胫骨平台缘骨折
后交叉韧带重建术
PCL的解剖
直 径 13mm, 大 约 是ACL的1.5倍
强度是ACL的两倍 以上
长 度 38mm ， 与 ACL相当
PCL损伤的体检
后抽屉试验 • 是检查陈旧性PCL损伤最精确的方 法 • 需要双侧比较 • 单纯PCL损伤在屈膝位后移程度增 加，在屈膝70-90°后移程度最大
膝关节镜手术适应症
有修复条件的半月板损伤
半月板修补术
膝关节镜手术适应症
无修复指征的半月板损伤
半月板切除术 修整性切除、次全切、全切
膝关节镜手术适应症
周缘无损伤的膝关节盘状半月板
半月板成形术
膝关节镜手术适应症
前交叉韧带完全断裂
前交叉韧带重建术
前交叉韧带损伤的诊断
浮膑试验
轴移试验
Lachman试验