跟骨的解剖特点

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关节外科人体解剖学系列讲解(五) 跟骨后外侧L形入路及应用解剖

讲座・
关节外科人体解剖学系列讲解（）五
跟骨后外侧Ｌ形入路及应用解剖
李鉴轶吴增城蒋晖欧新发徐达传李泽宇林荔军
跟骨后外侧Ｌ形入路适用于累及后关节面的跟骨关节
（浅神经）间。腓之
内骨折，优点是符合皮肤供血规律对血供影响小（口上为切
（）深层分离六
所有这些关节（三关节融合术）或其中任何关节的融合术，包
括累及后关节面的关节内跟骨骨折及跟骰关节内移位骨折
一
用锐性分离法将位于跗骨窦内的脂肪垫部分分离，让其
附着于皮瓣上，在其下有趾短伸肌的起端。用锐性分离法将此肌起端切下来，并将此肌翻向远侧，以显露在创口远端的距跟舟关节囊背侧部，以及在较外侧的跟骰关节囊背侧部。将这些关节囊切开，强力将患足内翻而张开相应的关节。然后，切开腓骨肌支持带，将腓骨肌腱翻向前方。辨明并切开距跟后关节的关节囊。将足跟内翻可使该关节张开。至此已显露出距跟舟关节、距跟后关节及跟骰关节。注意实际上凡是采用此入路的病例，上述这些关节均在异常的位置。此入路在一旦进达骨骼且判明所在关节时，比较安全。则（）七危险部位显露此区较容易发生皮瓣坏死。因此，皮瓣应尽可能切得越厚越好；于皮瓣作剥离、薄和牵拉操作，对削应越少越
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跟骨的解剖特点59055

跟骨的解剖1，跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。

2，跟骨形态不规则，有六面和四个关节面，其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面(图33-21)。

三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。

中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。

3，跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。

跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。

4，跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。

前面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。

5，跟骨內侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。

中1/3有一扁平突起，为载距突。

其骨皮质厚而坚硬。

载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。

跟骨内侧有血管神经束通过。

6，跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。

其跖侧面有两个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。

7，跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。

两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角(图33-22)。

8，跟骨骨折后常可在跟骨侧位X光片上看到两个角改变。

跟骨结节关节角(Bolher角)，正常为25°~40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，缩小、消失、反角反映后关节面的塌陷。

跟骨交叉角(Gissane角)，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°~145°，反映跟距关节内骨折的严重程度。

X线跟骨轴位的最佳投照方法以及对跟骨骨折临床诊断的价值

关于X线跟骨轴位的最佳投照方法的专题报告江苏省连云港市第一人民医院放射科张天成跟骨是最大的一块附骨，呈不规则形。

从上面观察其形状约为长方形，其长宽比约为2：1，由于跟骨解剖位置的特殊性，对获取其正位影像的方法为轴位摄影。

跟骨骨折是足部常见损伤，占全身骨折的 1.5 %，占所有跗骨骨折的60%，常由突然的高速冲击力作用于足跟引起的。

最常见的损伤机制是机动车事故或由于高处坠落跟骨首先触地所造成。

〔1〕其预后往往因不同的个体表现出很大的差异，主要是由于骨折类型的不同及治疗方法的选择。

有的跟骨骨折本应恢复较好，但由于诊断不及时，结果往往令人失望。

〔2〕由于X线检查具有快速、无创、低成本等优点，目前已成为诊断跟骨损伤的常用方法。

本文探讨跟骨轴位的投照方法以及对此法对跟骨损伤的临床应用价值。

本组选取2008年2月〜2008年9月，临床怀疑跟骨骨折患者35例，男26例，女9例。

年龄31〜67岁，平均49岁。

致伤因素28例为高处坠落跟骨触地损伤，9例为交通事故。

临床表现患者有典型的外伤史，足跟部疼痛，病足均不能着地，并伴有不同程度的肿胀及皮下淤血，压痛感明显。

均摄跟骨侧轴位片。

所用仪器为飞利浦专用摄片机，DR系统，ACE自动曝光系统，GE—PACS系统。

片示：跟骨轴位片显示跟骨呈轴位投影像，载距突、跟骨体和跟骨各突均能清晰显示。

跟骨外伤病人原则上都应摄跟骨正侧位轴位片投照方法临床怀疑跟骨骨折均应摄跟骨轴侧位，其中跟骨侧位的投照是难点，尤其是日常工作中一定遇到过打了厚厚的石膏来摄跟骨轴位和侧位的，现归纳如下( 1)体位患者仰卧或坐于摄影台上．对侧膝部弯曲。

被检测下肢伸直，踝关节放于暗盒中心。

踝关节极度背屈，可用一绷带绕于足部．嘱患者向后拉住。

这样能帮助踝关节背屈，使跟骨不致被跖骨和跗骨所重叠。

如患者踝关节因疼痛或因功能受限(如石膏固定)不能背屈时，可将下肢用沙袋垫高，使足长轴与台面形成直角，并适当增加焦片距以补偿较大的物片距。

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跟骨骨折课件
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1
跟骨骨折的特点：
① 最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%, 约 75%为关节内骨折,20%～45%伴有跟骰关节损伤。
② 预后差；因跟骨及周围解剖结构复杂, 局部软组织覆盖质量差, 且后遗症多,预后较差。3年~5年丧失劳动力。
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Sanders 分型Ⅰ型:
无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。
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Sanders 分型II型:
跟骨后关节面为两部分骨折, 移位≥2 mm, 根据原发骨折线的位置又分为ⅡA、 ⅡB 和ⅡC 型。
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手术入路
• 外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显
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露跟骨外侧面。
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跟骨骨折常见并发症
1）伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。 2）骨筋膜室综合症的发生。 3）内固定件松动，移位，断裂。 4）创伤性关节炎的发生。 5）骨折畸形愈合；周围关节及肌腱干扰，活动后疼痛。 6）内固定件对皮肤及周围结构的干扰。
1)关节面不平整, 台阶≥1 mm 2)跟骨长度短缩明显; 3)跟骨宽度增加≥1 cm; 4)跟骨高度降低超过 1.5 cm; 5)Bohler‘s角≤15° 6)Gissane 角≤90°或≥130° 7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm； 8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。 10) 跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角≥5°, 外翻≥10°

跟骨骨折护理查房

临床表现
后跟疼痛、肿胀、瘀斑足内、外翻运动障碍足底扁平增宽、有时足弓变浅，踝部下移
不能负重
治疗
治疗
保守治疗
石膏托、弹力绷带加压
手术治疗
跟骨骨折切开复位内固定术
2PART TWO 病例介绍
查房目的
1.掌握跟骨骨折相关知识及护理；2.防止术后并发症的发生；3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施；4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果；5.征求患者及家属的满意度。
护理查房
跟骨骨折
汇报人：
目录
Contents
疾病知识介绍
病例介绍
护理措施
健康教育
1PART ONE 疾病知识介绍
定义
跟骨骨折是指由于各种原因导致跟骨的完整性受损，是足部较常见的损伤，常由于高处坠落、足跟着地、垂直暴力自距骨传导至跟骨，导致跟骨压缩或劈开。
跟骨的解剖学特点
1、跟骨是足部最大骨骼，呈不规则长方形，
4、疼痛护理：
观察患肢血运和肿胀情况，区分是切口疼痛还是敷料包扎过紧引起的疼痛，护理人员协助合适的体位，调节心情，遵医嘱给予超前止痛。
护理诊断
肢体活动障碍知识缺乏
疼痛
护理诊断
有感染的危险：便秘
预防并发症的护理
1. 髋关节脱位。 2. 下肢深静脉血栓及肺栓塞。 3. 伤口感染。 4. 压疮。 5. 肺部感染。 6. 泌尿系感染。 7. 便秘。
术术后后护护理理
1、生命体征监测床边心电监护，持续低流量吸氧、监测体温变化
2、体位护理抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀，保持外展中立位
3、切口及肢端血运： ①密切观察刀口敷料渗出情况。 ②观察患肢情况，包括：体位、固定、患肢活动、肿胀、神经感觉、皮肤温度、颜色、末梢循环的充盈度及足背动脉搏动情况。

跟骨骨折术后的康复护理

跟骨骨折术后的康复护理一、概述（一）跟骨的解剖概要跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略带弓形，跟骨后端为足跟的着力点之一。

跟骨与距骨形成距跟关节。

跟骨后部隆突为跟骨结节，其向内侧突出的部分叫载距突，它与距骨颈接触，支撑距骨头并承担体重。

跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成足的3点负重，并形成足弓。

（二）跟骨骨折的定义跟骨骨折是指由于各种原因导致跟骨的完整性受损，主要表现为足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛。

好发于青壮年。

常由高处坠落和挤压伤所致。

是足部较常见的损伤，约占全部跗骨骨折的60%。

约5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故注意查体并照胸腰段脊柱正侧位片，以免漏诊。

（三）临床表现（护理需要格外关注）1、全身表现：休克、发热（是否感染）2、局部表现：软组织损伤、疼痛、压痛、局部肿胀、瘀斑、功能障碍3、骨折的特有体征：畸形、反常活动、骨擦音（感）（四）跟骨骨折的并发症1、跟骨畸形或骨突形成2、距下关节创伤性关节炎3、腓骨肌腱卡压综合征4、屈趾肌腱粘连爪状趾畸形5、跟腱无力6、跟后垫痛7、神经嵌压8、足外翻畸形9、跟骨感染（五）、跟骨骨折的影像学检查1、X线平片（包括正、侧位及跟骨轴线位片）一般即可明确诊断，诊断困难者可行CT扫描或MRI检查，尤其是CT扫描在该骨折分型诊断及预后判定上作用较大。

而MRI在判断脊柱新鲜骨折与陈旧骨折具有独特优势。

2、X 线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。

此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变，结节-关节角的测量，来分析骨折的严重程度。

二、跟骨骨折的类型及病因根据暴力作用的大小、受力部位和伤前骨质量的不同分成两大类：不波及距骨下关节的跟骨骨折；波及距骨下关节的骨折。

（一）不波及距骨下关节的跟骨骨折1、跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。

跟骨骨折形成机制、跟骨骨折术后并发症外侧撞击原因、外侧解剖结构、手术入路和内固定方式及处理方式

跟骨骨折形成机制、跟骨骨折术后并发症外侧撞击原因、外侧解剖结构、手术入路和内固定方式及处理方式跟骨骨折术后外侧撞击原因明确骨骨折术后外侧撞击综合症形成原因，对于跟骨外侧解剖结构、骨骨折形成机制及手术入路、内固定装置有全面了解。

跟骨外侧解剖结构跟骨的外侧周围解剖结构可以分为骨性结构以及软组织结构，骨性结构主要有腓骨、距骨以及骰骨，跟骨与距骨形成关节面，也就是距下关节，跟骨与骰骨形成关节面位跟骰关节，软组织结构较为重要的为腓骨长短肌腱、跟腓韧带、分歧韧带等。

跟骨骨折形成机制跟骨骨折大多数暴力机制都是垂直暴力，临床中非常常见坠落伤。

当人体从高空中坠落后，跟骨作为足部的最大跗骨首当其冲，直接的暴力因素让跟骨呈现出一种高度丢失、骨折部位压缩的“炸裂”形式。

因此在拍摄双侧跟骨侧轴位时，可以发现受累侧的跟骨呈现出轴位上宽度增宽状态。

手术入路及内固定方式临床较常用手术入路是外侧L型切口以及跗骨窦切口，常用的内固定方式为螺钉以钢板内固定。

钢板一般贴在外侧壁。

跟骨外侧撞击综合征出现多出现在保守治疗患者，手术术后出现外侧撞击综合征概率不高，与软组织粘连、内植物的置入等相关。

跟骨的损伤机制决定跟骨损伤后处于一个跟骨增宽状态，初始暴力作用造成的不仅仅是跟骨骨折，更加是外侧软组织的损伤，尤其是当跟骨骨折粉碎程度较高时所采用的外侧L型切口，需要对软组织进行广泛的剥离，为对关节面进行解剖复位，需要对腓骨肌腱进行牵拉。

这对于本来就受到损伤软组织来说是一次创伤，并且钢板方式让跟骨外侧的空间变得更加狭小，骨折的愈合也会导致外侧壁膨隆，这些原因共同造成跟骨外侧撞击。

跟骨骨折术后外侧撞击处理跟骨术后外侧不适感往往是腓骨、腓骨肌腱、跟骨外侧壁的撞击引起的，因此临床上患者主诉跟骨术后外侧不适，尤其是行走时不适感加重的情况，要注意是否存在外侧壁撞击，可以通过查体，腓骨尖/腓骨肌腱附近的压痛以及通过比较双侧跟骨轴位跟骨宽度是否一致、患侧MR检查腓骨肌腱是否存在腱鞘积液等手段明确诊断。

(医学课件)跟骨骨折PPT幻灯片

至第一跖骨头。
通过距骨、跟骨前突，经外侧纵弓传递至第五跖骨头。
经距下关节传递至跟骨结节。 Morton等研究表明跟骨结节承受
负荷约占体重1/2，第一跖骨头的负荷约占体重1/3，第五跖骨头的负荷约占体重1/6。
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损伤机制
Mechanism
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损伤机制
高处坠落伤及高能量暴力损伤依据在空间相应的足位和作用肌力不同
• Essex-Lopresti分型 Ⅱ型。
骨折累及距下关节, 其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。 • 根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。 • 根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为 Ⅰ～Ⅲ度。
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跟骨骨折的临床分型
Typing of calcaneus fractures
跟骨骨折
Calcaneal Fractures
1
流行病学
Epidemiology
流行病学是研究疾病分布规律及影响因素，借以探讨病因，阐明流行规律，制订预防、控制和消灭疾病的对策和措施的科学。它是预防医学的一个重要学科。
2
流行病学
足部最大的
占跗骨骨折60% 占全身骨折2%，致残率高[1]
外侧壁外1/3
舌型骨折的继发骨折线
继发骨折线
Essex-Lopresti 骨折线位于跟
腱止点的住置
远侧
近侧
舌型
关节塌陷26 型
塌陷型骨折的继发骨折线 Essex-Lopresti
➢继发骨折线位于跟腱止
点前方、后关节面的后方
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跟骨的解剖学特点 Anatomyof calcaneus
• 临床表现

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跟骨的解剖
1，跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。