病历书写质控管理规章制度检查记录3.5.3.2
病历书写质量管理规定
1.医疗机构应建立病历书写质量控制反馈机制，对病历书写中发现的问题及时进行反馈和整改。
2.反馈机制应包括定期的质量评估会议、病历书写案例分析等形式。
3.通过反馈机制，促进医务人员之间的经验交流，提高病历书写质量。
十五、病历书写与患者满意度
1.医疗机构应关注病历书写在提高患者满意度中的作用，通过规范的病历书写提升患者就医体验。
1.对病历书写过程中出现的违规行为，医疗机构应严肃处理，并追究相关人员责任。
2.医疗机构应建立健全病历书写违规举报制度，鼓励内部监督。
3.对违反病历书写规范，造成严重后果的医务人员，应依法给予相应处罚。
十二、病历书写持续改进
1.医疗机构应定期对病历书写工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.鼓励医务人员积极参与病历书写改进项目，提升病历书写质量。
病历书写质量管理规定
一、病历书写基本规范
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情及诊疗经过。
2.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造。
3.病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及病程记录等。
二、病历质量管理要求
1.医疗机构应建立健全病历质量管理组织，负责制定病历书写规范及质量控制措施。
3.医疗机构应建立健全病历书写在医疗纠纷处理中的应对策略，提高医疗机构在纠纷解决中的应对能力。
二十三、病历书写与医疗质量评价
1.病历书写是医疗质量评价的重要指标之一，医疗机构应通过病历书写质量ห้องสมุดไป่ตู้映医疗服务的整体水平。
2.医疗机构应定期对病历书写质量进行评价，将评价结果作为医疗质量改进的依据。
3、5、3、1、病历书写质控管理制度
3、5、３、１、病历书写质控管理制度各科室:为贯彻省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。
现将《医院病历书写质控管理制度》印发给你们,请各科室医务人员认真贯彻落实。
附件：《医院病历书写质控管理制度》附件:医院病历书写质控管理制度一、监控组织(一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任，并下设办公室，由医务科负责。
主要职责:1.负责确立病历质量管理目标;2．对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；４．病历质量进行督促检查并提出改进意见；(二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,3－4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责:1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。
(二）病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A４纸，左边预留装订线，宋体打印,并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用,病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印,不得自行更改格式。
（三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。
（四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省中医病历书写基本规范》(最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围:包括:门(急）诊病历,运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程(一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求.３.医院每年组织１—2次全院性的病历书写规范讲座。
病历书写规范与管理制度（5篇）
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
病历书写基本规范与质控管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。
病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.16:40。
（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色 2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
医院病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历书写质量对于医疗机构的运作和医疗质量具有重要影响。
为了确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务质量，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的本制度的目的是规范病历书写的内容和格式，确保病历的准确性和完整性，提高医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗机构的科学管理和规范运作。
三、适合范围本制度适合于本医疗机构所有医务人员的病历书写工作。
四、责任与义务1. 医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，并在病历上签名和注明日期。
2. 医务人员应确保病历内容的真实性和准确性，不得随意篡改或者删除已写入的内容。
3. 医务人员应及时记录患者的病情、诊断、治疗过程、医嘱等重要信息，确保病历的完整性。
4. 医务人员应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
五、病历书写要求1. 病历应采用规定的纸张和印章，确保病历的规范性和统一性。
2. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
3. 病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言表达，避免使用含糊或者含糊不清的词语。
4. 病历应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程，确保病历的联贯性和可追溯性。
5. 病历应注明医务人员的姓名、职称和签名，以及书写日期和时间。
六、病历书写质量控制1. 医务部门应定期对医务人员的病历书写质量进行检查和评估，及时发现和纠正书写错误和不规范行为。
2. 医务部门应组织开展病历书写培训和教育，提高医务人员的书写能力和规范意识。
3. 医务部门应建立病历书写质量评估指标和评价体系，定期对病历质量进行评估和分析，以便及时采取改进措施。
4. 医务部门应建立病历书写质量奖惩制度，对病历书写质量优秀的医务人员赋予表彰和奖励，对书写质量不达标的医务人员进行纠正和处罚。
七、附则1. 本制度的解释权归本医疗机构所有，如有需要，可根据实际情况进行修订和补充。
2. 本制度自颁布之日起生效，废止以前的相关规定。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医院医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。
二、目的和范围该制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。
适用范围包括所有医务人员，包括医生、护士和其他涉及病历书写的医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写应使用规范的医学术语和词汇，避免使用模糊不清或含糊不清的表达。
b. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情的连续性和完整性。
c. 病历中的每一项内容都应该具备可读性和可理解性，避免使用缩写或不规范的写法。
d. 病历中的每一项内容都应该准确无误，避免错误的记录和误导性的信息。
2. 病历书写流程a. 医务人员在书写病历前应先对患者进行充分的了解和调查，确保对患者的病情有全面的了解。
b. 病历书写应遵循“四诊合一”的原则，即病史采集、病情观察、辅助检查和诊断治疗四个方面的内容应该齐全。
c. 病历书写应及时完成，避免延误病情和治疗。
3. 病历审核和修订a. 病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和完整性。
b. 审核时应仔细检查病历中的各项内容，如病史、体格检查、辅助检查结果等。
c. 如发现病历中的错误或遗漏，应及时进行修订，并记录修订的时间和内容。
4. 病历保密a. 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。
b. 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。
5. 病历培训和考核a. 医务人员应定期接受病历书写培训，提高病历书写的技能和水平。
b. 定期进行病历书写质量考核，对病历书写不规范或错误的医务人员进行指导和纠正。
四、责任和监督1. 医院管理层应制定病历书写质量控制制度，并定期进行评估和改进。
2. 医务人员应严格遵守病历书写质量控制制度的要求，确保病历的准确性和完整性。
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