护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录若病人住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的管理水平和工作质量，为保证护理文件书写的质量，特制定本制度。
护理文件书写的原则：1.护理文件的书写应使用蓝黑墨水，非护理人员不得在护理记录内记录。
2.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除媒来的字迹。
3.护理记录力求及时、准确、真实、客观、完整，内容简明扼要，确切应用医学术语，外文书写符合规范，时间应当具体到分。
4.护理文件应按照规定的内容书写，各栏目填写齐全，并签全名。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，护理人员应在6小时内据实补记。
6护理文件书写应客观详实。
记录中只记录护士亲白观察或经护理体检后测得的量化数据及病人实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的猜测、臆造与偏见。
7.护课文件严禁涂改、伪造。
8.使用电子病历按“护理电子病历管理条列”执行。
第一节护理电子病历管理条例1.护理电子病历使用安全1.1护理人员必须保管并及时更新白己的电脑操作密码。
1.2护七猫经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
1.3护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。
1.4电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有1.5护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护十/师）的修收权限。
2.护埋电子病历中各类记录单使用规范2.1入院评估单：以反映病人入脱基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修成，体温单上相关信息可以白动脏入相应栏目内。
2.2体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
护理医疗文件管理制度
护理医疗文件管理制度一、总则为规范护理医疗文件管理工作，保障护理医疗文件的安全、完整性和保密性，提高医疗质量和工作效率，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内各部门对护理医疗文件的管理。
三、文件管理责任1. 护理部门负责协调并监督本部门及所辖护理人员的文件管理工作。
2. 护士长负责组织制定和实施本部门的护理医疗文件管理制度，并确保落实到位。
3. 护士长要对护理人员实施相关培训，提高护理人员对医疗文件管理的认识和水平。
四、医疗文件管理流程1. 病历书写（1）护理人员应按规定的格式、规范和要求书写护理记录，确保真实、完整、准确。
（2）所有书写应采用黑色或蓝色的签字笔，不得使用修正液或切除记录，如有错误应在错误记录上划一横线，并注明正确的内容。
（3）护理记录中应包括病人的基本信息、病史、诊断、治疗过程、护理措施、效果评估等内容。
2. 病历整理（1）护士长负责对病历进行整理，确保病历的完整性和安全性。
（2）病历应按照病人的姓名、病历号、科室等信息分类整理，并定期清理和归档。
3. 病历存档（1）医疗机构应建立病历存档室，配备专门的管理人员，并采取有效的手段确保病历的安全。
（2）病历应按照规定的时间存档，保留时间为病人的出院时间后5年。
4. 病历查询（1）病历查询应提供证明材料，申请人需提供身份证明，并签署查询记录。
（2）病历查询应在规定时间内完成，如无法及时查询需及时通知查询者。
五、医疗文件保密1. 护理医疗文件包括病历、护理记录、护理计划等，属于医院内部资料，不得擅自外传。
2. 护理人员应严格遵守医疗保密法规，对病人的个人信息保密。
3. 护理人员不得私下讨论病人的病情和治疗方案，不得非法获取病人信息。
4. 护理部门应建立健全的信息安全管理制度，确保医疗文件的保密。
六、医疗文件追溯1. 如有需要，病人或其家属可向护理部门提出病历追溯申请。
2. 护理部门应在规定时间内完成病历的追溯，并提供相应的文件复印件。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
医院护理文件书写及管理制度
医院护理文件书写及管理制度
一、按《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《XX省病历书写规范》及有关医疗配套文件规定进行护理文书书写及管理。
二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等，均按本院护理部编写的护理文件书写格式要求填写。
三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。
四、护理文件书写要求：字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、页面整洁。
合格率达95%以上。
五、各种医疗护理记录表格要定点存放，及时补充；病历中各种表格应按顺序排列整齐，不得任意撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。
六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡后，按规定排列，及时送病案室保管。
医嘱本的保存期限一般不少于二年，病区交班本一般不少于三年，以备查阅。
七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到时分。
八、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。
九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度
（一）护理文件严格按照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发《病历书写基本规范》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。
（二）护理文件的书写必须由具备独立执业资格的护士完成，护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（三）护理部及科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、患者护理记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改和伪造，保持完整真实。
（八）患者及家属不能私自翻阅病历及携带病历出科室。
外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
（九）患者出院或死亡后，按规定排列整理好病历交病案室保管，办公室护士做好审查和登记，护士长审核后在病历封面签名。
（十）患者及家属要求复印病历资料，需经医务科批准，按规定程序办理。
（十一）患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。
良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。
本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。
一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。
护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。
完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。
准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。
及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。
可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。
保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。
护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。
2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。
3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。
4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。
5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。
6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。
7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。
8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。
9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度1. 护理病历书写遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
2. 电子病历与纸质病历具有同等效力。
3.禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
4.不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5. 护理文件书写要求：（1）护理病历包括体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
疼痛、日常生活自理能力评定、护理风险等评估结果需在护理病历中体现。
（2）文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。
无代书、代签名，注册护士签全名。
（3）体现专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写。
对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）按照护理级别要求正确记录，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，突出专科疾病特点，记录内容与其它记录内容相符。
（5）电子护理记录因归档等需要打印，护士应及时手工签名或依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）进行电子签名。
6. 护士长有审核修改的责任和义务，非电子版护理记录修改时注明修改日期及签全名。
7.各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见。
附：各种护理记录书写规范1. 体温单（1）体温单一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。
生命体征绘制栏包括：体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。
（2）楣栏中年龄均为实际年龄。
出生不1小时单位为分，不足1天单位为小时，不足1个月单位为天,不足12个月单位为月,满12个月单位为岁。
（3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。
（4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。
<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。
（5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。
（6）体温小于37.2℃患者每日测量1次，体温大于等于37.2℃每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。
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护理文件书写与医疗文件管理制度
一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、
《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
二、护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。
三、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反
馈、促进书写质量持续改进。
四、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病
人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护
士负责管理。
各班人员均须按照要求严格执行。
六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
七、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，
保持完整、真实。
八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会
诊或转院时，由工作人员携带病历。
九、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室
保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
十、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序
办理。
十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交与病人或家属。