压疮监控记录
压疮应急预案演练脚本
压疮应急预案演练脚本演练目的压疮是由于长期卧床、局部受压等原因引起的一种并发症，容易并发感染、病情加重，甚至危及患者生命。
为了提高医护人员对压疮应急预案的掌握程度，提高应对能力，保障患者安全，本次演练旨在检验和完善压疮应急预案，提高医护人员的协作能力、应急处理能力和临床实践能力。
演练场景患者张先生，因脑出血长期卧床治疗，入院已经一周，因病情需要，需继续绝对卧床休息。
由于张先生长时间保持同一姿势，身体局部受压时间过长，导致左侧髋部出现压疮，局部皮肤破溃、发红。
演练流程1.发现患者：责任护士巡视病房时，发现患者左侧髋部出现皮肤发红和破溃，判断为压疮。
2.启动预案：立即报告医生，医生检查后确诊为压疮。
责任护士立即报告护士长、护理部主任和院感科科长，同时通知患者家属。
3.制定方案：医生根据患者情况制定治疗方案，责任护士根据医生指示制定护理计划。
4.实施治疗：责任护士按照护理计划对患者进行护理，包括局部减压、清洁消毒、皮肤护理、营养支持等措施。
5.监控与记录：责任护士对患者进行全程观察，记录压疮的情况、治疗和护理措施以及病情变化。
同时，每天对患者的压疮情况进行评估和记录。
6.效果评估：经过一段时间的治疗和护理后，患者左侧髋部的压疮明显好转，局部皮肤恢复正常。
责任护士对患者进行评估，确认治疗效果良好。
7.总结与改进：演练结束后，对本次演练进行总结评估，找出存在的问题和不足之处，提出改进措施和建议，进一步完善压疮应急预案。
注意事项1.加强培训：医护人员应接受压疮预防和治疗的专业培训，提高对压疮的认知和应对能力。
2.加强巡视：医护人员应定期巡视病房，及时发现和解决患者可能出现的压疮问题。
3.及时报告：一旦发现患者出现压疮等不良事件，应立即报告医生或上级护士长，及时采取措施进行处理。
4.注意个人卫生：医护人员应保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、戴口罩等必要的卫生措施，以减少感染的风险。
5.合理使用防护用品：医护人员应使用必要的防护用品，如手套、护目镜等，以保护自己和患者的安全。
压疮防治一级监控记录表
宝鸡市金台医院
压疮防治一级监控记录表
注：1、“长”是指与身体纵轴平行的长度。
“宽”是指与身体纵轴垂直的长度。
单位为cm.。
2、伤口渗液：请描述伤口渗液的颜色和性质，如清澈、橙黄色浆液性、血性浆液、脓性浆液、黄色、绿
色或黄褐色黏稠或稀薄的混浊液体等。
3、渗液量：少量≤5ml/24h；中量5~10ml/24h；大量≥10ml/24h。
4、伤口的描述：用四分法描述开放伤口的表面颜色：黑色焦痂或腐肉、黄色腐肉或坏死组织、红色肉芽、
粉红色上皮分别占开放性伤口面积25%、50%、75%或100%。
如描述某部位伤口为25%黑色焦痂、50%黄色腐肉、25%红色肉芽。
5、压疮预防及治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换F局部贴透明贴
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗G局部创面贴压疮贴
C定时翻身H局部伤口按外科换药处理
D给予气垫床I加强营养，采取适当的营养支持措施
E给予减压用具J其他：
6、压疮病人每日评估。
转归情况
病人状态：□出院□转科□死亡
转归：□愈合□好转□无变化□恶化。
压疮上报流程
一、压疮报告流程
接诊护士对新入院患者仔细检查全身皮肤情况，及时发现带入压疮，对于员外带入的压疮，按上报流程将皮肤压疮危险度评分表、皮肤压疮报告表记录在表格中，要求按压疮分级标准准确描述压疮级别并具体到深度、面积、部位，记录在一般护理记录单中；当面向患者或家属告知评估的内容、目前已发生压疮的面积、分期及原发疾病的情况、入院后将要实施的护理措施和要达到的目的，报告科室护士长。
在24小时内填写压疮报告表2份，科室存档1份，交负责该科护士长一份，护士长接到登记表进行患者床旁核查、指导，并将报告表上交压疮管理委员会，专业组1~2次/周观察患者带入压疮转归情况及护理措施落实情况，并针对性地修订护理措施，及时记录直至患者压疮痊愈或出院。
对创面较大、较深、长时间难以愈合的带入压疮或难免压疮，科室监控员可向科护士长、压疮管理委员会上报要求护理会诊，提出针对性治疗与护理措施，由科室压疮监控员在“护理会诊单”上记录会诊结果及压疮转归情况，从而有效防治压疮，提高压疮的治愈率。
二、压疮预测评估上报流程
难免压疮是指虽经精心护理,但因患者某些自身条件(低血蛋白血症、大手术、骨折术后、强迫体位等)还是要难免发生的压疮。
针对这种情况，应该积极上报并告知家属，制定皮肤护理计划并实施，记录于一般护理记录单上，上报表由接诊护士交科室护士长，再由护士长报压疮管理委员会，压疮管理委员会1~2次/周检查皮肤。
压疮护理规范
压疮护理规范及护理措施一、压疮护理规范（一）压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位（1）床单位清洁干燥平整（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。
（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。
压疮防治监控记录表
邻水县人民医院患者压疮危险因素评估表一（成人）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期邻水县人民医院压疮防治监控记录表二（压疮危险患者跟踪记录）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期/转入日期压疮评估风险告知：□是(□有发生压疮的危险；□告知预防注意事项）□否(原因： )患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度压疮情况告知：□是(告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项）□否 (原因： ) 患者/家属意见：□告知属实□不属实患者/家属签名或手印：与患者关系：日期：年月日时分告知护士签名：日期：年月日时分压疮预防预防措施日期时间/评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数：1.床头挂警示牌，教育告知2.保持舒适体位，指导/协助患者正确翻身，避免局部持续受压3.保持皮肤清洁干爽，保持被单、衣裤清洁舒适、平整、干燥、无渣屑4.护理操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它：66.加强营养7.严格执行交接班，病情变化时及时评估78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导10.其它：11.预防效果 A.未发生压疮 B.发生压疮 A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名护士长或质控人员会诊签名1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾15 其他第页2016年12月修订护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期二、压疮愈合评估表（PUSH）注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
压疮监控记录
压疮监控记录表一（压疮危险度评估）科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：住院号： 诊断： 入院日期： 压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中 □脑部外伤 □脊髓损伤 □不明原因2. 骨盆骨折：□有 □无3. 生命体征不稳定：□是 □否4. 心力衰竭：□是 □否5. 营养状况：□好 □中 □差6. 排泄控制：□能控制 □尿失禁 □大便失禁7. 其他：压疮发生危险因素量化评估（Braden 评分表）： 评分： 分 参数 感觉 潮湿 活动情况 行动能力 营养摩擦力和 剪切力结果 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 严重不良 不良 中等 良好 有 有 潜 在 危 险 无 分数1 2341234123412341234123评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。
已发生压疮填写表三。
难免压疮报告：□是 □否 压疮类别：□入院前发生 □院内发生 压疮评估（在部位后用注明压疮的范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期）评估护士签名： 评估日期： 护士长签名： 日期： 皮肤情况是否告知患者及家属：□是 □否 家属意见：家属签名： 日期：1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部 9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾压疮监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）科室：床号：住院号：姓名：压疮预防及治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 E给予减压用具B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 F局部贴保护膜C定时翻身，转换体位 G加强营养，采取适当的营养支持措施D给予气垫床 H教育告知＊评分在15~18分每2周全面评估一次；评分在13~14分每1周全面评估一次；评分在10~12分每3天全面评估一次；评分在9分以下每天全面评估一次。
护理管理制度(压疮)
护理管理制度（压疮）压疮是人体局部组织因长时间受压和血液循环障碍，导致局部持续缺血、缺氧、营养不良，进而出现皮肤和软组织的溃烂和坏死。
压疮可影响疾病的转归甚至威胁病人的生命。
规范压疮管理流程及压疮报告、难免压疮申报等制度，实施二级护理管理和监控，是有效预防和管理压疮的关键。
为预防压疮及对已患和难免压疮进行有效管理，现制订我院压疮管理制度，要求如下：一、压疮管理组织架构（一）二级管理网络构成：护理部主任一护士长二级压疮管理构架。
一级管理：护理部负责对全院的压疮监控、指导及管理。
二级管理：护士长负责对所管辖科室的压疮监控、指导及管理。
（二）病区组织管理：护士长：负责对本科室压疮的监控、指导及管理。
责任护士：负责对所管病床压疮病人的监控和管理，必要时报告护士长。
二、压疮风险评估与报告制度（一）新入院病人，责任护士在本班内填写《压疮危险因素评估表》进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防。
1、 Braden总分6～23分，评分＞16分的，入院时评估一次，若病情发生变化时随时评估。
2、评分≤16分，提示轻度危险，责任护士每周至少一次动态评估，上报病房护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。
3、评分≤12分，提示高度危险，根据病情变化随时进行评估或填写《难免压疮危险申报表》上报病房护士长及科护士长，告知家属，作好护理措施及护理记录。
（二）转入压疮高危病人、住院病人病情变化、手术病人手术时间超过4小时，责任护士填写《压疮危险因素评估表》进行动态评分，上报护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。
（三）院内发生压疮或院外带入压疮须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录中，科室填写《压疮评估申报表》，并在24h内（节假日除外）上报科护士长及时安排会诊，核查后在《压疮评估报告表》上签字确认。
（四）患者转科时，转出科室将《压疮评估报告表》随病历一同交至转入科室继续填写。
科室之间做好交接记录并双方签字确认，与家属沟通签字，报告护士长，记录在护理记录中。
新生儿压疮防治监控记录表
邻水县人民医院压疮危险因素评估表一新生儿一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期压疮防治监控记录表二 新生儿压疮危险跟踪记录科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期/转入日期 压疮评估风险告知：□是 □有发生压疮的危险；□告知预防注意事项 □否 原因： 患儿家属意见：□告知属实 □不属实患儿家属签名或手印： 与患者关系： 日期： 年 月 日 时 分 告知护士签名： 日期： 年 月 日 时 分 压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位,注明院内、院外及时间；同时注明范围及程度压疮情况告知：□是 告知内容：□已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；□告知压疮防治注意事项□否 原因：患儿家属意见：□告知属实 □不属实患儿家属签名或手印： 与患者关系： 日期： 年 月 日 时 分 告知护士签名： 日期： 年 月 日 时 分压 疮 预 防预防措施日期时间/评估分数 分数： 分数： 分数： 分数： 分数： 分数： 1.床头挂警示牌,告知家属2.保持舒适体位,给予正确翻身,避免局部 持续受压3.保持皮肤清洁干爽,保持被服清洁舒适、 平整、干燥、无渣屑4.护理操作时动作轻柔,避免推、拖、拉、拽患儿 55.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕 B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它： 66.加强营养7.严格执行交接班,病情变化时及时评估78.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊,给予现场指导10.其它：11.预防效果A.未发生压疮B.发生压疮A.出院B.转科C.死亡责任护士签名 护士长或质控护士签名会诊签名1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部 9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾 15 其他压疮防治监控记录表三新生儿压疮治疗护理转归记录一、一般资料：科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院/转入日期二、压疮愈合评估表 PUSH注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽,二者相乘就得到它的表面积平方厘米。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
压疮监控记录表一（压疮危险度评估）
科 室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
住院号： 诊断： 入院日期： 压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）
1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中 □脑部外伤 □脊髓损伤 □不明原因
2. 骨盆骨折：□有 □无
3. 生命体征不稳定：□是 □否
4. 心力衰竭：□是 □否
5. 营养状况：□好 □中 □差
6. 排泄控制：□能控制 □尿失禁 □大便失禁
7. 其他：
压疮发生危险因素量化评估（Braden 评分表）： 评分： 分 参数 感觉 潮湿 活动情况 行动能力 营养
摩擦力和 剪切力
结果 完全丧
失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 严重不良 不良 中等 良好 有 有 潜 在 危 险 无 分数
1 2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。
已发生压疮填写表三。
难免压疮报告：□是 □否 压疮类别：□入院前发生 □院内发生 压疮评估（在部位后用注明压疮的范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期）
评估护士签名： 评估日期： 护士长签名： 日期： 皮肤情况是否告知患者及家属：□是 □否 家属意见：
家属签名： 日期：
1 枕部
2 耳部
3 肩胛部
4 棘突
5 肩峰
6 手肘
7 髂嵴
8 骶尾部 9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾
压疮监控记录表二（压疮高危患者跟踪记录）
科室：床号：住院号：姓名：
压疮预防及治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 E给予减压用具
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 F局部贴保护膜
C定时翻身，转换体位 G加强营养，采取适当的营养支持措施D给予气垫床 H教育告知
＊评分在15~18分每2周全面评估一次；评分在13~14分每1周全面评估一次；评分在10~12分每3天全面评估一次；评分在9分以下每天全面评估一次。
压疮监控记录表三（压疮治疗护理转归记录）
科室：床号：住院号：姓名：
压疮治疗效果评估表（PUSH表）评估总分：
注意：1. 用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。
“长”是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。
2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。
24小时渗出量＜5ml为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。
（一块20×26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。
3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。
压疮预防及治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：
A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 F局部贴透明贴
B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 G局部创面贴压疮贴
C定时翻身 H局部伤口按外科换药处理
D给予气垫床 I 加强营养，采取适当的营养支持措施。