卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
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新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
二甲医院评审标准
（一）【C】条款： 1、硬件建设有根据、规范操作； 2、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案、 有职责监管； 3、规范员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职 责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法； 4、质量管理的计划、方案和实施、整改过程； 5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果； 6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、 评价、在培训及效果； 7、保障制度、措施的制定和执行。
七、质量管理（开展工作）的方法
PDCA循环： 设定管理小组、制定工作目标、明确各成员职责； 制定方案、制度、规范、标准、流程； 全员培训（考试考核）-熟悉-掌握； 分步执行-自检自查-分析问题-制定对策（鱼刺图）； 不断整改-完善-提高。 职能科室督导、检查、总结、分析、反馈，有改进措施，取得初 步效果；
九、二甲复审实现目标
医疗质量明显提高，安全有保证，医患关系和谐。 工作效率极大提升，实现工作规范化，机制常态化。 医院运行公开透明，医疗成本降低，两个效益提高。 职工素质明显增强，职业忠诚度高，技术构成更加优 化（技术分级管理、护理能级管理）。 社会评价满意度提高，公信度增强，病人选择性强。 医院品牌优势加强，可持续发展强劲（增量提质）竞 争力增强。
六、工作任务
（一）根据与做法： 医院统一制做、下发。 1、《技术规范》； 2、《诊疗规范》； 3、《操作规程》； 4、《执行流程》； 5、《诊疗指南》； 6、《质量管理方案》； 7、《住院病人配膳指导手册》 8、 医疗技术准入与分级管理； 9、《风险评估》或《效果评估》； 10、《突发性事件应急预案》；
（三）效果 主要表现在【A】条款中（持续改进，效果明显）： 1、科研项目-科研成果； 2、发表论文； 3、各种荣誉、称号； 4、社会评价； 5、工作人员行为规范（覆盖率、知晓率、符合率、评估 率、合格率、执行率、正确率、达标率等≥95%；有 的要求≥100%。 6、医院运行基本指标和住院患者病种监测指标达标。
二甲综合医院评审标准核心条款
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：( 1 )承担县域内居民的常见病、多发病、危（wei）险和部份疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
( 2 )开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012学年版)33核心条款78614
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准评价要点自评结果1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24 小时急诊诊疗服务。
（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队和处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，和三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责和流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
全国2012年二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准2012年
二级综合医院评审标准2012年版为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则277791
1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。
2.定期监控各种消毒用品的有效性。
3.有标本溢洒处理流程。
4.相关人员掌握消毒办法和消毒用品的使用。
5.保留各种消毒记录，记录完整。
6.定期对消毒用品的有效性进行监测。
7.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。
5.科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
4.15.3.2
不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员4.15.2.7
实验室废弃物、废水的处臵符合要求。
1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
2.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
4.废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生和物价行政部门备案情况。
新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
4.有职能部门监管记录。
4.15.2.4有消防安全保障。
1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2.设置专门的储藏室、储藏柜。
3.指定专门人员负责实验室的消防安全。
4.定期检查灭火器的有效期。
5.保持安全通道畅通。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实（★）专人负责。施方案，
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
”，并C【B】符合“编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【B”，并A】符合“定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录ห้องสมุดไป่ตู้设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款
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5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B 】符合“ C ”，并1. 重症医学床位占医院总床位的> 3%。
2.且符合重症评估标准的患者 > 30%3. 医学影像（含 CT 、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A 】符合“ B ”，并1. 重症医学科床位占医院总床位的 > 5%2.且符合重症评估标准的患者 > 40%【C 】1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标 准操作程序。
2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门 的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急 物资、应急通讯工具等。
【B 】符合“ C ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本 岗位相关职责与流程。
【A 】符合“ B ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务 作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 时急危重症诊疗服务。
24小【C 】 1.121 主要承担常见病、多发病、 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵 能力。
部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3. 预防、保健、康复独立设置。
4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学 床位数可占医院总床位的 2%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
（★）政府指令的受援的二级医 院，应将“达标工作”任 务作为院长目标责任制与 医院年度工作计划，有实【C 】1、 受援的二级医院，应将 达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划, 有实施具体的方案。
2、 有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、 相关人员熟悉实施方案的相关内容。
施方案，专人负责。
（★）【B 】符合“ C ”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1） 承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决 影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2） 开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网 络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A 】符合“ B ”，并1. 有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2. 数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大岀血，与其它威胁生命需要紧 急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI ）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效 率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
2.3.4建立急诊住院和手术的绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
2.342落实到位。
（★）【B 】符合“ C ”，并1. 用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2. 有培训与教育，措施落实到位。
3. 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A 】符合“ B ”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
2.6.1.1患者及其近亲属、授权委【C 】告知义务。
（★）【B 】符合“ C ”，并1. 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A 】符合“ B ”，并 持续改进有成效。
对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕产妇等重 点病种的急诊服务流程与 服务时限有明文规定，能【C 】1. 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑 损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文 规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2. 急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科 以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的 救治。
3. 急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
托人对病情、诊断、医疗 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
措施和医疗风险等具有知 情选择的权利。
医院有相 2. 医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风 险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
关制度保证医务人员履行 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、 处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1【B 】符合“ C ”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对 制度，识别“患者身份”。
【A 】符合“ B ”，并1. 各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
贯彻落实《医院投诉管理办 法（试行）》，实行“首诉 负责制"，设立或指定专门 部门统一接受、处理患者和 医务人员投诉，及时处理并 【C 】1. 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2. 设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3. 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考 试，有奖罚措施。
4. 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5. 有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
答复投诉人。
（★）【B 】符合“ C ”，并 1. 实行首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处 置机制。
2. 有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A 】符合“ B ”，并1. 每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
2. 职能部门对提岀持续改进措施有成效评价的记录。
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份, 确保对正确的患者实施正确的操作。
3.121在诊疗活动中，严格执行 “查对制度”，至少同时 使用姓名、年龄两项等项 【C 】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近 亲属、授权委托人陈述患者姓名。
目核对患者身份，确保对 2. 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、岀生年月、年龄、病历号、正确的患者实施正确的操 床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
作。
（★）3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
医护人员在临床诊疗活动 1. 对员工提供手卫生培训。
2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
要求。
（★）3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
【B 】符合“ C ”，并1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2. 洗手正确率> 90%【A 】符合“ B ”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率> 95%3.6.2建立“危急值”评价制度。
3.331 有手术安全核查与手术风 险评估制度与流程。
（★） 【C 】1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2. 实施 三步安全核查”，并正确记录：（1 ）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮 试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2） 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术 方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术 室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3） 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤 完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3. 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4. 手术安全核查项目填写完整。
【B 】符合“ C ”，并1. 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的 操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率 > 95%【A 】符合“ B ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
【C 】3.4.2.1中应严格遵循手卫生相关【c】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危362.1急值”。
严格执行“危急值”报告2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报制度与流程。
（★）告者的信息，按流程复核确认无误后, 及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【B】符合“ C ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发岀危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“ B ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程, 并让医务人员充分知晓。
【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告 > 1件。
3.9.1.1【B】符合“ C ”，并有主动报告医疗安全（不1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
良）事件的制度与工作流2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。