级医院个核心条款
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三甲医院评审核心条款
三甲医院评审核心条款《三甲医院评审审核心条款》一、引言医院作为社会医疗服务的重要组成部分，承载着卫生健康事业发展的重要使命。
为确保医院能够提供优质、安全、可靠的医疗服务，三甲医院评审审核心条款应运而生。
本文将从医疗质量、服务态度、管理规范等方面，详细阐述三甲医院评审审核心条款。
二、医疗质量1. 医疗质量保障：医院应建立完善的医疗质量管理制度，确保医疗过程中的技术操作、医疗用药等方面符合国家标准。
2. 职业道德：医务人员应具备良好的职业道德，严格遵循医疗伦理规范，做到敬业、守信、保密、责任心强等。
三、服务态度1. 热情礼貌：医院服务人员应秉持热情、礼貌、友好的态度，主动为患者提供周到、细致的服务。
2. 尊重隐私：医务人员应严格保护患者的个人隐私，确保患者信息不被泄露。
3. 及时沟通：医务人员应主动与患者及其家属进行沟通，及时解答疑问，提供适当的医学知识和建议。
四、管理规范1. 信息化建设：医院应积极推进信息化建设，提高工作效率，减少病历等医疗文件的错误。
2. 资源合理配置：医院应根据患者需求合理配置医疗资源，确保医疗服务的公平性和可及性。
3. 风险控制：医院应建立健全的医疗风险管理体系，科学规范的处理医疗事故，及时救治患者和妥善处理医疗纠纷。
五、绩效评估1. 定期评估：医院应定期进行内外部绩效评估，评估结果作为医院改进和提升医疗服务的依据。
2. 目标考核：医院应根据年度工作目标，建立科学有效的考核机制，确保医院各项工作得到全面落实。
六、总结三甲医院评审审核心条款的制定和执行，对于提升医疗服务质量、优化医疗资源配置、提高患者满意度等方面具有重要意义。
医院应本着保证患者的利益和健康安全为出发点，不断完善并严格执行评审审核心条款，确保医院的管理与服务水平不断提升，为社会提供更优质的医疗服务。
以上即为《三甲医院评审审核心条款》的相关内容介绍，希望对您有所帮助。
三级医院创建核心条款
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
【Ｃ】
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
【Ｃ】
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
2．7．1．2
妥善处理医疗纠纷。（★）
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
2．6．1．1
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
三甲医院评审核心条款的检查
人员配置合理
医院应根据各部门职责和 工作量，合理配置工作人 员，确保工作的高效性和 医疗质量。
医院制度建设
STEP 01
制度完备
STEP 02
制度执行力度
医院应建立完善的规章制 度，包括医疗质量管理、 护理管理、药品管理等方 面的制度。
STEP 03
制度更新与完善
医院应不断更新和完善各 项规章制度，以适应医疗 技术的不断发展和患者需 求的变化。
医疗服务质量
诊疗效果评估
对医院的诊疗效果进行评 估，包括治愈率、好转率、 病死率等指标，以衡量医 院医疗服务质量。
医疗质量监测
定期对医院的医疗质量进 行监测，及时发现并改进 医疗服务中的不足和问题。
医疗质量控制
建立完善的医疗质量控制 体系，对医疗服务过程进 行监督和评价，确保医疗 服务质量的持续改进。
Part
04
医院资源利用
医疗设备管理
医疗设备采购
01
确保医院采购的医疗设备符合临床需求，具有先进性、可靠性、
经济性，并经过充分论证和审批。
设备使用与维护
02
建立完善的设备使用和维护制度，确保设备正常运行，提高设
备使用效率，降低故障率。
设备更新与报废
03
根据设备使用寿命、技术更新和维修成本等因素，合理安排设
医院应严格执行各项规章 制度，确保医疗行为有章 可循、有据可查。
医院执行力
01
02
03
执行力强
医院应具有强大的执行力， 确保各项决策和规章制度 得到有效执行。
监督机制完善
医院应建立完善的监督机 制，对医疗行为进行全程 监控，及时发现和纠正问 题。
持续改进意识
医院应具有持续改进的意 识，针对存在的问题和不 足，制定改进措施并落实 到位。
创建三级甲等综合医院评审资料48项核心条款汇总
并
修订总体预案和
编制医院应急预 专项预案，持续完
案手册，方便员工随 善。
时查阅，各部门各级
各类人员知晓本部门
和本岗位相关职
责与流程。
页脚内容- 3 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
编号
评审内容
3．2．1
加强急诊检诊、分诊， 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作， 【Ｂ】符合
（★）
1．有保障患者合法权益的相关制度并 得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权 利，对患者或其近亲属、授权委托人进行
病情、诊断、医疗措施和医疗风险告 知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权 益。
【Ｂ】符合
【Ａ】符合
“Ｃ”，并
能够得到后勤系
统和医学装备部
门的支持。
备注
页脚内容- 2 -
XXXXXX 医院创“三甲”工作奖惩办法
编号 1．4．3．1
1．4．3．2
评审内容
C 项要求
B 项要求
A 项要求
备注
开展灾害脆弱性 分析，明
确医院需要应对 的主要
突发事件及应对 策略。
（★）
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害 加以识别，进行风险评估和分类排
转科有病情交接。 救、急诊与院内
4．建立急危重症患者抢救协作协调机
各相关科室、急
制，保障患者优先收住入院，制定急诊
诊
科与120 急救中心、基层医疗机构急
与卫生行政
诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救
部门的信息对
治疗，保持绿色通道畅通。
接，急诊科能够
在患者送达前获
取急救中心转送
或基
二级甲等综合医院评审核心条款带目录
(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
三级医院评审规范标准核心条款
三级综合医院评审标准实施细则2011 年版）48 项核心条款第一章至第六章评审结果要求第一章至第六章各章节的条款分布第一章坚持医院公益性第一款（P 4-5）第二款（P 7-8）第三款（P8）第四款（P 8）第二章医院服务第六款（P 17-18）第七款（P 20-21）六、患者的合法权益第八款（P 22）第三章患者安全第十款（P 26）第十一款（P 29）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
第十二款（P 31-32）第十三款（P 33）第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款（P 43）第十五款（P 43-44）第十六款（P52）第十七款（P 52）第十八款（P 57）第十九款（P 58）P 61）第二十款（第二十一款（P 61）第二十二款（P 67）第二十三款（P69）九、重症医学科管理与持续改进第二十五款（P 92）第二十六款（P 92）五、药事和药物使用管理与持续改进第二十八款（P 93）第二十九款（P 93）第三十款（P 93-94）第三十一款（P 123）第三十二款（P 123）第三十三款（P123-124 ）第三十四款（P 124-125）第三十五款（P 127-128）第三十六款（P 129）二十、医院感染管理与持续改进第三十七款（P129）第三十八款（P129-130 ）第三十九款（P 161）第四十款（P 161）第五章护理管理与质量持续改进第四十一款（P 169）第四十二款（P 169）第六章医院管理第四十三款（P180）第四十四款（P 181）第四十五款（P 182）第四十六款（P 198-199）第四十七款（P 202）第四十八款（P 207）。
等级医院评审二、三级核心条款对比
4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★重点）三级核心条款二级核心条款【C】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽出中无一例违反相关规定的行为。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★重点）三级核心条款【C】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
第四章医疗质量安全管理与持续改进（核心条款）4．5．7．4【Ｃ】对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★重点）三级核心条款1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2．有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3．应用“临床路径”控制患者平均住院日。
【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。
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级医院个核心条款
Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
二级医院33个核心条款
第一章医院功能服务
一、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）
二、编制各类应急预案。
（★）
三、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
第二章医院服务
四、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）
五、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
六、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）
第三章患者安全
七、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）
八、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
九、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（★）
十、严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
十一、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）
十二、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。
（★）
第四章医疗质量安全管理与持续改进
十三、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
（★）
十四、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
十五、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）
十六、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
（★）
十七、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（★）
十八、、抗菌药物临床应用管理责任制。
（★）
十九、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
（★）
二十、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
（★）
二十一、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
（★）
二十二、对血库领出血液进行检查核对。
（★）
二十三、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）二十四、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（★）
二十五、采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
（★）
第五章护理管理与质量持续改进
二十六、优质护理服务落实到位。
（★）
第六章医院管理
二十七、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
（★）
二十八、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
（★）
二十九、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。
（★）
三十、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（★）
三十一、医疗废物处置和污水处理符合规定。
（★）
三十二、消防安全管理。
（★）
三十三、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。
（★）。