急性胆囊炎的鉴别诊断
【人卫第九版普外科】第四十章 胆道疾病 案例分析-急性胆囊炎
05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史简单明了，即进食油腻后出现上腹部持续绞痛，且既往有发作史。 此时应首先考虑消化系统疾病，如胃溃疡、胃炎及胆囊炎、胰腺炎等。需进行进一步查体及辅 助检查方可明确诊断。 本病例特点为：进食油腻后上腹绞痛 （2）体格检查分析：体格检查方面，病人上腹持续绞痛，且Murphy征（+），故而首先考虑 胆囊方面病变，优先怀疑胆囊结石引发的急性胆囊炎。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是白细胞明显升高，中性粒细胞百分比增高， 故首先考虑急性感染；同时肝功能正常，胆红素轻度增高，初步排除胆道梗阻，考虑急性胆囊 炎。通过B超、CT，进一步证实胆囊结石伴急性胆囊炎。
（3）CT检查 平扫见胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，周围少许渗出，胆囊颈部可见多发结节状高密度影，直径均 小于1cm，胆囊窝内可见液体密度影。
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03 辅助检查
图中箭头位置为胆囊颈部结石
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04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎 （2）诊断依据：①进食油腻后出现持续性上腹绞痛。②体格检查发现Murphy（+）。③实验 室检查：白细胞增高，中性粒细胞百分比升高，结合性胆红素轻度增高。④多普勒超声：胆囊 体积增大，壁厚，内可见强回声团，胆囊窝内积液。⑤CT：胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，胆囊颈 部可见多发结节状高密度影。 （3）鉴别诊断： ①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示声影（-），移动（-）。 ②胆管结石： 病史及辅助检查可鉴别：反复发作性腹痛，常伴有寒颤发热、黄疸等症状。行B型超声可见胆总 管处声影或MRCP检查可见充盈缺损。
急性胆囊炎
急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，该病的确切发病率尚难以统计，约占胆道手术例数的10%左右。
引起急性胆囊炎的原因有：1.胆囊管梗阻 90%由胆囊结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管引起机械性梗阻所致，胆囊内的胆汁浓缩刺激胆囊壁,加上胆囊腔内压力增高，胆囊壁受压而致组织坏死、坏疽甚至穿孔。
2.细菌感染 包括血源性、肝源性感染及上行性感染（主要由蛔虫携带肠内细菌引起，可导致胆道梗阻与胆囊发炎）。
3.胰液返流、胆汁成分改变、胆囊供血不足、创伤、精神因素等 均可影响胆囊的舒缩等生理功能。
病理表现为单纯性、化脓性、坏疽性、气肿性4种类型。
临床表现为右上腹疼痛、压痛、恶心呕吐、发热、寒战，白细胞数增高。
本病属中医胁痛、疸胀、黄疸等病范畴。
】诊断】【诊断一、临床表现1.症状(1)疼痛：为最重要症状。
常突然发作，表现为剧烈疼痛或全腹痛。
开始时疼痛局限于上腹剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加重。
转至右上腹部，呈持续性伴阵发性加剧，如绞痛状，但和绞痛不尽相同，症状从不完全缓解，对解痉剂亦无良好反应。
诱发因素与进食有关，特别是在进高脂餐后。
疼痛有时发生在夜间入睡之后，其原因是仰卧时，结石易滑入胆囊管形成嵌顿。
如结石在嵌顿部松动滑脱，梗阻解除，疼痛可立即减轻或消失。
这是结石梗阻疼痛的特点，疼痛可向右肩部和右肩胛下角等处放射，在较少情况下，亦有向左肩放射者。
如疼痛较剧，呼吸可受限制，变浅变快。
(2)恶心呕吐：为常见症状，见于85%～90%的患者，多因结石或蛔虫阻塞胆囊管或胆总管扩张所致。
恶心呕吐严重者可引起水、电解质紊乱。
(3)畏寒、寒战、发热：常见寒战、发热，其程度与炎症严重程度有关。
轻型病例常有畏寒和低热。
重型病例（急性化脓性坏疽型者）则可有寒战和高热，体温可达39℃ 以上，并可出现谵妄，甚至休克。
(4)黄疸：较少见，一般程度较轻，主要因胆总管结石、炎症、水肿、Oddi氏括约肌痉挛或并发胆管炎、胰腺炎所致。
2.体征(1)压痛、肌卫：右上腹有压痛伴右季肋部叩击痛、局部肌肉强直时，须考虑有胆囊坏死及穿孔的可能。
小儿急性胆囊炎的诊断
小儿急性胆囊炎的诊断
*导读：急性胆囊炎与胆管炎（acutecholecystitisandcholangitis）在小儿比较少见偶有伴发胆石症者（小儿更罕见）。
……
症状
一般根据上腹痛及右上腹压痛的病史及体征，诊断并不困难。
在以中毒性休克情况下来就医的患儿，也要考虑到有本症的可能。
结合症状、体征和病程发展迅速，伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等症状，可以作出诊断。
有腹腔渗液的，可做腹腔穿刺，如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。
发病常较急骤，多于发病后天内就诊。
以腹痛、高热塞战为主要症状，偶有黄疸。
上腹疼呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。
常伴有恶心、呕吐。
高热可引起惊厥，或精神不好、谵妄、昏迷等症状。
黄疸较轻时间短暂。
体格检查呈急性病容，体温可持续在38.5℃以上，最高可
达41℃，右上腹有明显压痛及腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。
个别严重病例以中毒性休克为主要表现经治疗后始出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。
末梢血象白细胞数增高，并可有中性白细胞数增多，核左移及中毒颗粒。
鉴别诊断
胆囊炎应与传染性肝炎相鉴别。
后者肝脏肿大，白细胞数可不增高且有肝功能减退现象。
急性胆囊炎，胆管炎伴发腹膜炎时，应与其它原因所致腹膜为如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(倄搼諡谣銏反輖如伤寒肠穿孔)侊捊讥誘鞔咰亦蘩祹等症相鉴别。
除一般病史、体征及X线检查外，超声波可测知胆囊大小及囊壁是事粗糙增厚，腹穿刺检查也有助于诊断。
急性胆囊炎(教学及宣教)
急性胆囊炎疾病概述急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，80%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。
引起本病的常见原因包括：1.结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。
2.细菌感染，常见的致病菌为大肠桿菌，产气桿菌，绿脓桿菌等，大多从胆道逆行而来。
3.化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。
常发生在创伤，或与胆系无关的一些腹部手术后。
近年来，随着国人的饮食习惯的改变和高龄化，城市人的胆囊结石发病率明显升高，故急性胆囊炎以城市居民为多，成年人发病率高，老年人发病率更高，肥胖女性发病率高，据统计女：男为2：1。
本病急性症状反复发作可转为慢性胆囊炎。
目前本病外科治疗治愈率高。
病情轻的单纯性胆囊炎可选用药物治疗；对于化脓性或坏疽性胆囊炎应及时手术治疗，避免并发症发生。
急性胆囊炎发病机制胆囊系一盲囊，通过弯曲、细长的胆囊管与胆管相通。
本病的主要原因是由于各种因素造成胆囊管梗阻、胆汁滞留和随之而来的细菌感染或化学性胆囊炎。
少数病例未见有明显的胆囊内胆汁滞留现象，细菌感染似为引起急性胆囊炎的惟一原因。
急性胆囊炎临床表现1、突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心，呕吐。
2、发冷，发热，纳差，腹胀。
3、10%病人可有轻度黄疸。
4、过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发，胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。
5、右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征阳性，30%-50%病人可触及肿大胆囊有压痛。
急性胆囊炎辅助检查实验室检查1.白细胞总数及中性粒细胞约80%患者白细胞计数增高，平均在(10～15)×109/L。
其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。
若白细胞总数在20×109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。
2.血清总胆红素临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25%。
单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34μmol/L，若超过85.5μmol/L时应考虑有胆总管结石并存；当合并有急性胰腺炎时，血、尿淀粉酶含量亦增高。
老年急性胆囊炎的诊断与治疗
１ 资 料 与 方 法
达 ７ ％ ） 并存疾病的混淆 ， ０ ， 又常 给本病诊 断带来 困难 。Ｂ型超声 检查可为本病诊断提供可靠依据 ， 其诊 断准确率高达 ９ ％ 。急性 ５
１ １ 一般资料 ．
胆囊 胀大 壁厚 ， 胆囊 内有漂 浮的 本组男性 ２ ， ４例 女性 ３ ６例 ， ：女为 ２ ， 男 ：３ 年 胆囊 炎 Ｂ型超声检查 的特 征是 ：
２ ２例 ， ３ ． ％ ； 心 病 １ 占 ５９ 肺 ６例 ， ２ ． ％ ； 尿病 １ 占 ７１ 糖 ４例 占 ２ ． 对尽快 明确诊 断有极大的帮助 。笔者认 为 ， ３ 急诊手术 必须在充
９ 。 ％
分术前准备下 进行 ． 紧时 间全 面 了解 患者 重要 脏 器的 功能 情 抓
对本病 的诊断及 鉴别 诊断尤 为适 用 。我们体 会 到 ， 上 对 间 ３～ 。本组患者均伴有一种 或一种 以上 内科疾 病 ， 中合并 出结果 ， ６ｄ 其 应 高血压 ２ ４例 ， ４ ． ％ ； 占 ０ ０ 冠心病 ２ ， ３ ．％ ； ０例 占 ２ ３ 慢性支 气管炎 腹部疼痛 疑为急性胆囊炎 的老年 患者 ， 首先作 Ｂ型超 声检查 ，
胆囊切除术 ２ ， ２例 胆囊切 除 、 胆总管切开取石 ， Ｔ管引流 １ ； ３例 ② 回流 ， 胆囊充 血水肿更加严重。④ 大多数 急性胆囊 炎是在慢 性 使
维普资讯
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老 年急 性胆囊炎 的诊 断与治疗
余 建伟 （ 徽省 立 医院干部 外科 安 安徽 合肥 ２００ ） ３０ １
胆囊炎的临床诊断
胆囊炎的临床诊断概述胆囊炎是指胆囊发生炎症的疾病，常见于胆囊结石引起的胆囊炎。
临床诊断胆囊炎需要综合考虑病史、症状、体征以及辅助检查结果。
本文将介绍胆囊炎的临床诊断要点。
病史患者病史对于胆囊炎的诊断非常重要。
询问患者有无胆结石病史、胆囊炎发作史、饮食习惯等信息，有助于确定诊断。
症状1.腹痛：胆囊炎的主要症状之一。
通常表现为右上腹痛，疼痛呈阵发性，可伴有恶心、呕吐。
2.发热：在急性胆囊炎时常伴有发热现象，体温可升高。
3.消化不良：患者可能伴有食欲不振、消化不良等症状。
体征1.腹部压痛：医师在腹部特定位置轻压时患者会感到疼痛，这是胆囊炎的常见体征之一。
2.胆囊区叩击痛：在右下肋下脐中线处叩击时，患者可能会有疼痛反应。
3.Murphys征阳性：医师在右下肋脐中线处按压时，患者呼气时出现剧痛，吸气时呼痛消失。
辅助检查1.血液检查：急性胆囊炎时白细胞计数增高、C-反应蛋白升高。
2.彩超检查：彩色多普勒超声检查是诊断胆囊炎的主要检查方法，可明确胆囊结石、胆囊壁增厚等改变。
3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：对于部分病例可以通过MRCP检查进一步明确诊断。
诊断注意事项1.临床医生应当综合病史、症状、体征和辅助检查结果进行综合分析，确诊胆囊炎。
2.与其他腹部疾病鉴别诊断，如急性胰腺炎、消化性溃疡等。
结语胆囊炎的临床诊断是一项综合性工作，需要医生全面了解患者病情，科学合理地进行病因诊断。
在诊断过程中仔细观察病史、症状、体征，并结合辅助检查结果，以帮助患者尽早明确诊断并给予有效治疗。
急性胆囊炎鉴别诊断
急性胆囊炎首次病程录1.消化性溃疡消化性溃疡可有较剧烈的上腹部疼痛，多有节律性，季节性，与进食有关，制酸剂可缓解，多易并发出血。
该患者有相似症状，可行胃镜检查明确。
2.急性胰腺炎可出现发热、中上腹痛，可向背部呈带状发射，取弯腰抱膝位可减轻，同时有恶心呕吐及腹胀，常有大量饮酒及暴饮暴食的诱因，血尿淀粉酶有显著升高，血糖可升高，上腹CT可有胰腺炎表现。
患者目前病情与之不符，暂不考虑。
急性胆囊炎主治医师查房1.肠梗阻可出现腹痛，反复恶心呕吐，呕吐常为隔夜食物，常有肛门停止排便排气，查体可见肠型，可查CT明确。
该患者症状体征与之不符，CT 未见扩张的肠管及气液平，故不考虑该诊断。
2.消化道肿瘤肿瘤坏死时可有周围炎症反应，出现腹泻，多伴有腹痛，粘液血便，有大便性状、习惯改变史，此外可有乏力纳差、消瘦。
血肿瘤标志物常升高，肠镜+活检多可明确诊断。
该患者为中年男性，腹痛为其主诉，需警惕，进一步查血肿瘤标志物、腹部影像学检查除外，目前依据不足。
急性胆囊炎主任医生查房1.急性胰腺炎可出现发热、中上腹痛，可向背部呈带状发射，取弯腰抱膝位可减轻，同时有恶心呕吐及腹胀，常有大量饮酒及暴饮暴食的诱因，血尿淀粉酶有显著升高，血糖可升高，上腹CT可有胰腺炎表现。
患者目前病情与之不符，暂不考虑。
2.肠梗阻可出现腹痛，反复恶心呕吐，呕吐常为隔夜食物，常有肛门停止排便排气，查体可见肠型，可查CT明确。
该患者症状体征与之不符，CT 未见扩张的肠管及气液平，故不考虑该诊断。
3.消化道肿瘤肿瘤坏死时可有周围炎症反应，出现腹泻，多伴有腹痛，粘液血便，有大便性状、习惯改变史，此外可有乏力纳差、消瘦。
血肿瘤标志物常升高，肠镜+活检多可明确诊断。
该患者为中年男性，腹痛为其主诉，需警惕，进一步查血肿瘤标志物、腹部影像学检查除外，目前依据不足。
急性胆囊炎及其并发症的CT表现
急性胆囊炎及其并发症的CT表现发表时间：2013-02-21T09:24:50.327Z 来源：《医药前沿》2012年第33期供稿作者：胡启鸿[导读] CT诊断急性胆囊炎时应当谨慎，必要时可进一步行腹部超声检查。
CT有相对低的阳性预测值以及相对高的阴性预测值。
胡启鸿 (安徽省马鞍山市人民医院普外三科安徽马鞍山 243000)【摘要】CT诊断急性胆囊炎时应当谨慎，必要时可进一步行腹部超声检查。
CT有相对低的阳性预测值以及相对高的阴性预测值。
急性胆囊炎的典型CT表现包括：胆囊扩大，胆囊壁增厚，粘膜强化增加，胆囊周围脂肪变性，胆结石，和反应性充血导致胆囊窝的肝实质强化增加。
急性胆囊炎并发症的特征性的CT表现，包括：坏疽，穿孔，脓肿形成，腔内出血，以及胆囊壁积气。
【关键词】急性胆囊炎 CT表现综述【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0130-01对于急性右上腹疼痛患者，医生往往要考虑胆囊疾病，近期的一项meta分析结果表明：如果缺少相关影像学检查，临床表现或实验室结果都不足以诊断或排除急性胆囊炎。
因此，有临床表现的患者应当行影像学检查来明确诊断[1]。
腹部超声是评估急性胆囊疾病的首选检查，多项研究表明它对于急性胆囊炎、胆石症诊断具有高度灵敏度和特异性。
早期的一些文章认为超声对急性胆囊炎具有极高的灵敏度和特异性，但以后的文章并不支持。
事实上，在最近的一项回顾性研究中，比较超声与CT诊断急性胆囊炎的价值，认为超声有明显较高的灵敏度（83％比39％）、阳性预测值（75％比50％）、以及阴性预测值（97％比89％），这两种技术的特异性相似（95％比93％）[2]。
尽管这些数据符合我们运用CT的经验，但是还没有大的前瞻性研究去评价CT诊断急性胆囊炎的情况。
由于超声检查敏感、特异、低成本和无电离辐射，所以CT似乎没有理由作为诊断急性胆囊疾病的首选影像技术。
对于一个右上腹疼痛、发热、白细胞升高、Murphy征阳性的患者，超声是首选检查，但是这些典型症状在日常工作中可能并不常见[3]。
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急性胆囊炎的鉴别诊断
*导读：急性胆囊炎的诊断大多都能明确。
但需与以下疾病
进行鉴别：如急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡急性穿孔和右心衰竭等疾病。
……
本病多见于40岁以上的肥胖女性。
根据典型症状、体征、B型
超声波、X线，急性胆囊炎的诊断大多都能明确。
但需与以下疾病进行鉴别：如急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡急性穿孔和右心衰竭等疾病，一般经过有关的辅助检查，结合病史及体格检查，均能作出正确的诊断。
青年女性患者应与Fitz-Hugh-Curtis综合征相鉴别，这是由
于急性输卵管炎所伴发的肝周围炎，可有右上腹部疼痛，易误诊为急性胆囊炎：如妇科检查发现附件有压痛，宫颈涂片可见淋球菌或沙眼包涵体可资鉴别。
如鉴别有困难则可进行腹腔镜检查，本病可见肝包膜表面有特殊的琴弦状粘连带。
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